Valor del interferón gama

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El Interferón Gamma Release Assays (IGRAs) es una técnica in vitro que detecta la citoquina de tipo interferón gamma, liberada por los linfocitos T (CD4, CD8 y NK) de sangre periférica, los cuales deben estar previamente sensibilizados para que reaccionen ante la estimulación con antígenos específicos del microorganismo a estudio, principalmente para el diagnóstico de tuberculosis (aunque también se podría emplear para otras infecciones mediadas por el sistema inmunológico como citomegalovirus o leishmaniasis).

Para la detección del Mycobacterium tuberculosis los antígenos principalmente empleados son el early secretory antigen target-6 (ESAT-6) y culture filtrative protein-10 (CFP-10), los cuales son péptidos sintéticos codificados por la región de diferencia 1 (RD1) del genoma de M. Tuberculosis.

Las técnicas tipo IGRAS no reaccionan ante vacunados con BCG ni ante la presencia de la mayoría de micobacterias ambientales (Excepto con M. kansasii, M. marinum, M. Flavescens y M. szulgai).

Valor del interferón gama
Clasificación y recursos externos

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Método de realización del QuantiFERON-TBGOLD InTube.
CIE-10 no aplica
CIE-9 aplica no aplica

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Fisiopatología

En el humano el interferón gamma es liberado por los linfocitos T activando a los macrófagos infectados, que secretarán IL-1 y TNF-α para limitar el crecimiento y la multiplicación de las micobacterias.

Este mecanismo por si solo es insuficiente para desarrollar la enfermedad, aun así los individuos con déficits de receptores o alteraciones genéticas de la síntesis de esta molécula, son más susceptibles de padecer infecciones micobacterianas.

El interferón gamma puede ser detectado in vitro por técnicas de inmunoensayo, como los IGRAs (de forma cualitativa y/o cuantitativa).

Tipos

Hasta ahora han sido aprobados dos tipos de IGRAS, por la Food and Drugs Administration (FDA) y la European Medicines Agency (EMA) para el diagnóstico indirecto de tuberculosis, por lo que en resultados positivos siempre debe realizarse estudio (clínico, radiológico y si lo amerita microbiológico) para descartar la presencia de enfermedad tuberculosa activa (TBC), tratando correctamente la infección tuberculosa latente (ITL) y evitando así la resistencia de fármacos. Los tipos son:


Quantiferón (QTF):

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Desarrollado por laboratorios Cellestis-Limited® (Carnegie, Vitoria, Australia). Primer IGRAs aprobado por la FDA (2001). La primera generación fue el QuantiFERON®-TB, que liberaba interferón ante la estimulación con PPD.

En el 2004 se aprobó la segunda generación, el QuantiFERON®-TB GOLD (QTF-G), este no utiliza PPD como antígeno micobacteriano, sustituyéndolo por ESAT-6 y CFP-10, aumentando así la especificidad (quedando el previo en desuso). En el 2007 la FDA aprueba la 3º generación, el QuantiFERON-TB GOLD in tube® (QTF-GIT) que además de ESAT-6 y CFP-10, incorpora un tercer antígeno, el TB 7.7 (codificado por la región de diferencia RD11/RV2654) y aporta 3 tubos de ensayo para toma de muestra con antígenos precargados.

Realización: El kit contiene 3 tubos a emplear por cada individuo a analizar. Uno de ellos será el tubo problema, que contiene antígenos tuberculosos específicos (ESAT-6, CFP-10 y TB 7.7), otro será el tubo control positivo que contiene fitohemaglutinina (mitógeno) y el tercero es el control negativo (no contiene reactivos). Se usarán 3 ml de sangre (1 ml que se vierte directamente en cada tubo).

Luego se incubarán durante unas 20 horas (+ 2 horas) aproximadamente a 37ºc. Luego se centrifuga y el plasma se empleará para realizar el ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) que medirá la concentración de interferón gamma que producen los linfocitos T que detectará y cuantificará el interferón gamma liberado por los linfocitos del paciente por medio de software específico (siendo posible su análisis de manera diferida por medio de plasma almacenado), los resultados se expresan en unidades de interferón por mililitro (UI/ml).

Interpretación: Será de acuerdo a las diferencias entre las muestras. Observaremos la diferencia que existe entre la muestra “control problema” con el control positivo y con el control negativo.

Resultado positivo: principalmente por infección tuberculosa latente, activa, presencia de otras micobacterias (M. kansasii, M. marinum, M. Flavescens y M. szulgai) o bien falso positivo.

Resultado negativo: podría ser por ausencia de infección tuberculosa, un falso negativo o por encontrarse en período de ventana. Se estima que la conversión sucede entre 6 y 8 semanas, en algunos casos puede requerir algo más de tres meses.

Resultados indeterminados: sucede cuando los resultados no son válidos, por arreactividad en todas las muestras. Esto puede suceder en paciente VIH positivos con CD4 disminuidos. En estos casos se recomienda repetir los IGRAs, para descartar errores del procesamiento, en caso de igual resultado se deberá a anergia, por lo que la decisión clínica no debe estar influenciada por este resultado.

Existen puntos de corte que nos indicarán si el resultado es positivo, negativo o indeterminado. véase tabla 1.

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T-spot-Tb

Desarrollado por Oxford Immutec® (Abingdon, United Kingdom) y aprobado por la FDA en el año 2008. Se emplea la técnica ELIspot, que cuantifica el número de linfocitos T secretores de interferón gamma, en sangre periférica, tras la estimulación con ESAT-6 y CFP-10.

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Realización: Se emplean aprox. 10 ml de sangre heparinizada. Posteriormente se centrifuga y se separa la capa mononuclear, se realizan lavados y recuentos celulares, ajustando el número a una cantidad de 250 mil células/ml, que será el inóculo para interaccionar con los antígenos micobacterianos, en una placa con 4 divisiones, de las cuales 2 contendrán los antígenos ESAT-6 y CFP-10 y los otros 2 serán controles (uno positivo y otro negativo).

La placa se incuba a 37ºc, durante 20h (+2h). Luego se realizará el inmunospot (ELISPOT) que cuantificará el número de células productoras de interferón, según evidencia de manchas “spots” (cada mancha representa a un linfocito T secretor de interferón).

Los resultados se obtienen mediante un algoritmo de interpretación facilitado por el fabricante, realizado de forma automatizada, contabilizando los spots y cuya unidad de medida será llamada células formadoras de spots (sfc).

Interpretación: En la tabla 2 se resume la interpretación de los resultados del T-SPOT. Un resultado positivo indica que existen células reactivas al M. Tuberculosis y uno negativo quiere decir que es probable que no contenga células reactivas frente al bacilo.

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Validez de los IGRAs

Debido a que no existe un Gold estándar para el diagnóstico de infección tuberculosa latente, los estudios de sensibilidad y especificidad para los IGRAs y la tuberculina (TST) se han realizado en base a la detección de enfermedad tuberculosa. Los datos de sensibilidad y especificidad actuales son:

En general la sensibilidad de los IGRAS está disminuida en pacientes VIH, según bajo recuento de CD4, asociando altos índices de resultados indeterminados, sobre todo con el empleo de QFT-GIT. La alta sensibilidad del T-SPOT.TB la hace especialmente útil para evaluar pacientes inmunocomprometidos (infección por VIH, leucemia, linfomas, neoplasia de cabeza y cuello, quimioterapia, trasplante de órgano sólido, tratamiento inmunosupresor e inhibidores de TNF-Alfa).

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Uso:

Su uso va en aumento en países con baja y moderada incidencia. El objetivo principal es el reconocer a los pacientes con una infección tuberculosa latente (ITL), que presenten riesgo de desarrollar la enfermedad (TBC) y que podrían beneficiarse de un tratamiento profiláctico.

Recordando que siempre debe descartarse enfermedad tuberculosa activa. Se estima que un 95% de los IGRAS positivos no desarrollarán la enfermedad (muy similar a la tuberculina), lo que hace necesario identificar biomarcadores que aumenten el valor predictivo positivo, identificando a los individuos con ITL que tengan mayor riesgo de padecer la enfermedad. Como es el caso de cohabitantes y contactos cercanos de enfermos tuberculosos (bacilíferos), individuos como ≥ de 65 años con alto riesgo de reactivación (inmunosupresión, radiografía con signos típicos de tuberculosis “antigua” (tractos cicatrízales típicamente en lóbulos superiores).

Individuos entre 50-65 años en caso de moderado (diabéticos, hemodiálisis, corticoterapia) y alto riesgo de reactivación y en individuos menores de 50 años con riesgo levemente aumentado (fumadores, granulomas en Rx de tórax, bajo peso), de padecer la enfermedad activa.

Los IGRAs no deben usarse para monitorizar la respuesta al tratamiento, ya que los escasos estudios disponibles son contradictorios.

Recomendaciones:

Actualmente más de 25 países disponen de guías para su indicación, algunas sustituyen la tuberculina por los IGRAs, como indica la CDC (Centers for Diseases Control, EEUU), el uso indiferente o en combinación de IGRAs y tuberculina como indica la NICE (The Nacional Institute of Health and Clinical Excellence, UK), la SEPAR (Sociedad Española de Patología Respiratoria), recomienda realizar siempre la prueba de tuberculina (TST) en primer lugar y luego un test IGRAs en 2 casos: 1º Si el TST es negativo en inmunodeprimidos o en niños y 2º si la TST es positiva en pacientes que han recibido BCG (vacuna o instilación).

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Guía de Estados Unidos de Norte América

La guía CDC del 2010 aprueba el uso de QTF-GIT y de T-SPOT.TB. Se indica el uso de IGRAs en lugar de la tuberculina en todas las situaciones para el estudio de infección por Mycobacterium tuberculosis, en especial para quienes han recibido previamente BCG (vacunados o como terapia contra el cáncer), bajas posibilidades de retorno de lecturas de TST. El empleo de rutinario de ambos test (IGRAs y TST) no es recomendable.

Algunas excepciones, en las que expresa su utilidad según la guía son:

1) Cuando el test inicial es negativo: Menores de 5 años de edad expuestos a contactos TBC e inmunocomprometidos, debido al altísimo riesgo de desarrollar la enfermedad.

2) Cuando el test inicial es positivo:

TST positivo: para ayudar a la adherencia del tratamiento. Por ejemplo en casos de sanitarios que han recibido BCG, que han creído que el test ha sido positivo por la vacunación.

IGRA o TST positivo: en pacientes con bajo riesgo de desarrollar la enfermedad, se realizará un segundo test diferente al inicial, si es negativo se asumirá que el primero ha sido un falso positivo.

Repetir un test (sea IGRAs o TST) se justificaría en caso de que el primero sea dudoso o negativo, exista alta sospecha y riesgo de desarrollar TBC, aun así los resultados negativos en estos casos deben valorarse individualmente, ya que no se podría excluir que sean falsos negativos en especial niños menores de 5 años y VIH con bajo recuento de CD4.

Guía Europea (ECDC)

La guía para IGRAs de la ECDC, publicada en marzo del 2011, da como recomendaciones principales lo siguiente:

• La enfermedad tuberculosa activa no se descarta ni se confirma con los test tipo IGRAs.

• Para el diagnóstico de ITL, los IGRAs se usarán para su confirmación según grupo de riesgo (inmunodepresión, edad, estudio de contactos, exposición) para un tratamiento preventivo.

• En países con alta incidencia de TBC, no hay evidencia añadida de los IGRAs sobre la TST. Por lo que se recomienda tratar los focos de tuberculosis pulmonar activa. En países de baja incidencia se recomienda el uso del algoritmo de los 2 pasos, primero la TST y si es positivo confirmarlo con IGRAs.

• En inmunocomprometidos se necesita maximizar la sensibilidad por lo que se recomienda el uso simultáneo de ambas pruebas (TST e IGRAs), aunque los resultados negativos no descartarían TBC o ITL.

Recomendaciones en los niños:

La Red Book American Academy of Pediatrics recomienda:

• Para niños inmunocompetentes ≥ 5 años, los IGRAs deben usarse en lugar de TST para confirmar los casos de ITL y TBC. Existen datos insuficientes para su uso en menores de 5 años e inmunocomprometidos.

• Los niños con IGRAs positivos deberán considerarse infectados con M. tuberculosis complex (se realizará estudio para descartar TBC). Aunque un resultado negativo no lo descarta del todo.

• Los casos con IGRAs indeterminados no influyen en la decisión clínica.

CASOS ESPECIALES:

Se recomienda repetir el test (TST o IGRAs, según la CDC) anualmente en los siguientes grupos de alto riesgo (inmunocomprometidos, presos, hacinados, usuarios activos de drogas, individuos con exposición reciente conocida).

Aquellos con historia de ITL con tratamiento profiláctico completado y sospecha de nueva reinfección deberán ser seguidos según la clínica, radiografía y microbiología, ya que no existen métodos validados para valorar este grupo de pacientes.

Pacientes VIH:

Las guías de uso de IGRAs en estos pacientes varían, por ejemplo:

1) Uso simultaneo de IGRAs y TST (Portugal, Slovakia, Corea del Sur, Holanda, Croacia y Reino Unido), tras un TST negativo (Canada, España, Italia y Arabia Saudita).

2) En caso de que el primer test sea negativo, independientemente de cual se emplee (EEUU) y como uso inicial (Francia, Suiza y Bulgaria).

3) La OMS recomienda que todo paciente VIH que haya estado expuesto a pacientes bacilíferos (TBC) deberán ser tratados profilácticamente, independientemente de los resultados (IGRAs y/o TST).

Ante un resultado positivo siempre se debe descartar TBC mediante clínica, radiografía de tórax, baciloscopias, cultivos de esputo y otros test moleculares como por ejemplo Xpert.MTB/RIF.assay® que identifica el Mycobacterium tuberculosis y la resistencia a la rifampicina (recomendado por la organización mundial de la salud OMS, como test inicial en pacientes VIH con sospecha de TBC).

Trabajadores sanitarios:

El uso de los IGRAs en estas situaciones aún no ha dado resultados concluyentes, aun así la CDC lo recomienda. La ECDC la recomienda en sanitarios tras una TST positiva en los que han recibido BCG.

Tabla 4 comparación de las características más destacadas de las pruebas actuales para la detección de infección tuberculosa.

TABLA 4.jpg

Existe evidencia del valor útil que tienen los IGRAs, para el diagnóstico de infección tuberculosa. Comparándola con la intervención clásica presenta una mayor sensibilidad y especificidad, siendo los más beneficiados aquellos con antecedentes de haber recibido BCG y los inmunocomprometidos. Debido a su alto coste y corta experiencia en su uso, la OMS recomienda no sustituir la prueba de la tuberculina como test inicial, aunque algunas sociedades destacadas a nivel mundial difieren de esta recomendación.

Bibliografía

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