Vacuna antituberculosa

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Mycobacterium tuberculosis, descubierto en 1882 por Robert Koch, es uno de los principales agentes infecciosos causantes de enfermedad y muerte en el ser humano; particularmente en países en desarrollo por su estrecha vinculación con la pobreza y el VIH/SIDA.

Es el causante de enfermedad infecciosa más prevalente del mundo en la actualidad y ha acompañado al ser humano desde hace miles de años.

Vacuna antituberculosa
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Mycobacterium tuberculosis
CIE-10 A16.9
CIE-9 011.9

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Introducción

Ningún país está exento de la enfermedad, considerándose endémica en la mayoría de los países pobres del mundo. Se calcula que alrededor de un 33% de la población mundial está infectada por M. tuberculosis; de los que entre un 5 y un 10% desarrollarán enfermedad tuberculosa a lo largo de la vida; permaneciendo de forma latente en el resto. La reactivación de los bacilos latentes se asocia además, con la inmunodeficiencia.

La mayoría de los casos nuevos y fallecimientos se da en países en desarrollo; y frecuentemente en la infancia. Los fallecimientos por tuberculosis durante la infancia se deben habitualmente a las formas meníngea o diseminada de la enfermedad. La coinfección de VIH con M.tuberculosis es una combinación mortal. En algunas zonas endémicas más de 2/3 partes de los enfermos de tuberculosis están infectados por el VIH.

En los países industrializados, la tendencia de disminución de la incidencia de tuberculosis se frenó a finales del siglo XX; comenzando a registrarse un aumento del número anual de casos de tuberculosis.

La lucha contra la tuberculosis se ha basado tradicionalmente en el diagnóstico temprano y tratamiento adecuado de los casos de tuberculosis pulmonar; en el rastreo de los contactos y en la vacunación antituberculosa.

La principal fuente de propagación del bacilo tuberculoso es la forma pulmonar cavernosa de la enfermedad, en forma de liberación con la tos de múltiples gotas, transmitidas por el aire, con bacilos viables; que contagian persona a persona por inhalación. El microorganismo es resistente a la desecación, ácidos, bases fuertes y muchos desinfectantes; por lo que persiste en el medio durante mucho tiempo en forma viable.

Es termolábil y sensible a la luz ultravioleta. Normalmente es preciso un contacto prolongado o repetitivo para que se produzca la infección; las personas muy vulnerables pueden resultar infectadas con una sola exposición breve a un pequeño número de bacilos. Se calcula que cada caso de tuberculosis pulmonar infectará, por término medio, a entre 10 y 15 personas al año.

Vacuna BCG

Única vacuna contra la tuberculosis desarrollada y distribuida ampliamente en la actualidad; siendo además la vacuna más ampliamente distribuida en el mundo, formando parte del programa nacional de inmunización infantil en numerosos países; habitualmente al nacimiento. Consiste en bacilos vivos atenuados de Mycobacterium bovis.

Desarrollada por Albert Calmette y Camille Guérin en el instituto Pasteur de Lille de París. Iniciaron sus estudios en 1906, partiendo de una cepa de bacilo de bovino aislada en la leche de una vaca con mastitis tuberculosa. En 1919, después de 13 años y 230 resiembras consecutivas, obtuvieron una cepa de M. bovis de virulencia atenuada.

Se utilizó por primera vez en 1921 y se introdujo dentro del programa de vacunación internacional de la OMS en 1974; llegando a alcanzar tasas de vacunación en países endémicos superiores al 80%;

La OMS ha conservado desde 1956 muestras liofilizadas de las cepas vacunales para elaboración de nuevos lotes de vacuna. La vacuna contiene bacilos vivos y muertos. La cepa francesa Pasteur 1173 P2 es considerada como la cepa de referencia; junto con la cepa danesa 1331, la cepa Glaxo 1077 y la cepa Tokio 172 constituyen alrededor del 90% de las vacunas BCG en todo el mundo.

Efecto de la vacunación

La vacuna BCG es un inmunógeno altamente complejo que induce una respuesta básicamente de tipo celular.

M. tuberculosis es un patógeno intracelular no toxígeno que estimula respuestas inmunitarias tanto celulares como humorales; pudiendo ser protectoras o patógenas en función de la especificidad y función de los linfocitos T activados.

Su efecto fundamental es la prevención de la meningitis tuberculosa y la forma diseminada de la enfermedad; dos presentaciones con un alto índice de mortalidad, que suelen aparecer tras la primoinfección tuberculosa, fundamentalmente en lactantes y niños. Se trata habitualmente de población menor de 5 años, que prácticamente no contagia la enfermedad, por lo que el efecto de la vacuna a nivel de propagación de la enfermedad es mínimo y discutible.

Se considera actualmente que la vacuna BCG reduce el riesgo de tuberculosis activa en un 50% a nivel global.

En estudios con IGRAs se está observando un papel protector de la vacuna BCG frente a la infección tuberculosa latente. Y al parecer también puede ejercer un efecto protector frente a la reinfección tuberculosa. No parece ejercer un papel protector importante en la reactivación pulmonar de la tuberculosis latente.

Se cree que el efecto protector tiene una duración aproximada de 10-15 años; aunque puede existir una protección parcial posterior hasta 50-60 años tras la vacuna.

Durante el periodo 1935-1975, se realizaron numerosos estudios para evaluar la eficacia de protección contra la tuberculosis pulmonar del BCG, los cuales produjeron resultados contradictorios. Tasas de protección altas (60-80) en América del Norte y norte de Europa; y protección baja o nula en regiones tropicales. Parece que la explicación más plausible se basa en las diferentes exposiciones a micobacterias ambientales de las personas que viven en climas cálidos y las que viven en climas fríos.

La exposición a bacilos ambientales puede inducir una protección contra la tuberculosis comparable a la que confiere el BCG. Otra explicación es que una inmunidad anterior por exposición a micobacterias ambientales afecte a la viabilidad el BCG en el hospedador, reduciendo así la respuesta inmunitaria de la vacuna.

Los recién nacidos; al no haber tenido exposición a micobacterias se benefician más que individuos de mayor edad; especialmente en áreas con tuberculosis endémica o con exposición habitual a micobacterias ambientales.

Se ha comprobado que la eficacia protectora de la vacunación antituberculosa de adolescentes y adultos varía de unas regiones geográficas a otras, posiblemente como consecuencia de diferencias en la exposición anterior a micobacterias ambientales. Es posible que en países con carga de morbilidad baja, también pueda lograrse una protección adecuada contra la tuberculosis primaria mediante la vacunación de los adultos que den negativo en la prueba de tuberculina

Aplicación de la vacuna y reacciones adversas

La OMS recomienda la aplicación intradérmica de la vacuna, preferentemente en el deltoides, con jeringa y aguja. Los neonatos vacunados suelen recibir la mitad de la dosis que se administra a niños de mayor edad.

Las vacunas con gérmenes vivos atenuados tienen la capacidad de disminuir la inmunogenicidad de la vacuna BCG y por ello no se administran conjuntamente. Las vacunas atenuadas o inactivadas pueden ser administradas al mismo tiempo que la BCG, en diferentes puntos de inoculación. En términos generales, la vacuna BCG se considera compatible con el resto de vacunas del calendario vacunal.

La vacuna BCG ocasiona casi siempre reacciones locales menores y formación de una pequeña úlcera en el lugar de inyección; y se considera en general inocua. La presencia de una cicatriz típica se utiliza como indicador de vacunación antituberculosa anterior.

La propagación del BCG con consecuencias mortales ocurre entre 0.19 y 1.56 casos por millón de vacunados; siendo en la práctica totalidad de los casos personas vacunadas por error al padecer inmunodeficiencia celular grave.

La ulceración local extensa con linfadenitis regional en menos de 1 de cada 1000 casos, siendo el 99% en personas con inmunodeficiencia. Mayor riesgo en menores de 30 días, por lo que se les suministra una dosis reducida de la vacuna. Osteítis, osteomielitis en un 0.01 a 30 por millón de vacunados. Algunas fuentes comentan un riesgo de absceso y linfadenitis regional de un 1-2%.

Otro inconveniente asociado a esta vacuna es la positivización de la prueba de tuberculina en un porcentaje variable de la población vacunada; sobre todo por la aparición de efecto booster. Dicha positividad se va perdiendo con el tiempo en la mayoría de los casos, pudiendo dar lugar a falsos positivos en estudios de contacto posteriores. Debido a este hecho, ya que en poblaciones con baja incidencia de tuberculosis la principal estrategia de prevención se basa en la detección temprana de contagios a partir de pacientes con enfermedad, no se recomienda en el momento actual la vacunación sistemática de la población pediátrica en España.

Recomendación internacional de la OMS

Se recomienda la administración de una dosis única de la vacuna BCG a todos los lactantes de países con carga de morbilidad por tuberculosis alta; lo antes posible tras su nacimiento. También, puede ser razonable la vacunación contra la tuberculosis de los niños que no tengan la cicatriz característica y presenten un test de la tuberculina negativo.

No debe vacunarse a los lactantes y niños con infección sintomática por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ni a aquellos que sufran inmunodeficiencia por otras causas. En lactantes expuestos a un enfermo de tuberculosis pulmonar, la vacunación antituberculosa debe retrasarse hasta haberse completado un tratamiento profiláctico con isoniazida durante seis meses. En mujeres embarazadas se acostumbra a diferir la vacuna tras el parto.

Sólo debe administrarse la vacuna BCG a lactantes positivos al VIH si son asintomáticos y viven en zonas con endemicidad alta de tuberculosis. Es conveniente realizar un seguimiento a largo plazo de estos niños tras su vacunación. No debe administrarse la vacuna BCG a los lactantes positivos al VIH asintomáticos que viven en zonas con carga de morbilidad baja. Siempre deben tenerse muy en cuenta las indicaciones relativas a la vacunación de grupos con riesgo alto de contraer el VIH. No se conoce la eficacia de la vacunación con el BCG en lactantes infectados por el VIH.

Los países con carga de morbilidad por tuberculosis baja pueden decidir limitar la vacunación a neonatos y lactantes de grupos de alto riesgo reconocidos. O a niños de mayor edad con prueba cutánea negativa, pertenecientes a estos grupos; fundamentalmente menores de 5 años. En algunas poblaciones con carga de morbilidad baja, la vacunación BCG ha sido sustituida por una mayor intensidad de detección de casos y por tratamientos tempranos supervisados.

Puede considerarse la administración en adultos que hayan dado negativo a la prueba de la tuberculina y que mantengan un contacto inevitable y estrecho con personas contagiadas por M. tuberculosis multirresistente. O la vacunación de trabajadores sanitarios procedentes de países con baja endemia de tuberculosis, que asistan pacientes en países con alta endemia.

No se ha comprobado que la administración de múltiples dosis de la vacuna BCG presente ventajas, ni la administración de vacuna BCG en personas ya infectadas.

Es beneficioso un programa de vacunación universal con BCG en aquellos países con prevalencias superiores a 30 personas bacilíferas por 100,000 habitantes. Para una prevalencia inferior a 15 personas bacilíferas por 100,000 habitantes el riesgo de vacunación puede superar a los beneficios.

Desafíos actuales. Vacunas en desarrollo

Se encuentran en desarrollo numerosas vacunas experimentales para una posible administración sistemática en los próximos años. Encontrar una vacuna eficaz, inocua y a precio asequible se considera una prioridad mundial actual.

Actualmente, las líneas de investigación que más apoyo reciben son las vacunas BCG modificadas por recombinación genética, las cepas atenuadas de M. tuberculosis, las vacunas de subunidades y las vacunas de ADN. Los objetivos principales son la prevención de la infección de personas no expuestas previamente, la prevención de la reactivación de la infección latente y la prevención de recaídas.

El hecho de que el BCG no reduzca la incidencia de la enfermedad de forma significativa, la creciente pandemia de VIH/SIDA y la aparición de variantes multirresistentes de M. tuberculosis amenazan con desbordar las estrategias actuales de lucha contra la tuberculosis en muchas zonas endémicas.

No obstante, hasta que se disponga de una vacuna mejorada, la lucha contra la propagación de la tuberculosis deberá basarse en el uso óptimo de los instrumentos disponibles actualmente: diagnóstico temprano, tratamiento adecuado con observación directa, tratamiento preventivo adecuado y medidas de salud pública y de control de la infección, con mejora de las condiciones socio-económicas.

Cada vez resulta más evidente que la dificultad para controlar la tuberculosis es una consecuencia directa de las grandes desigualdades, entre países y en cada país, en la distribución de la riqueza y en la atención de salud. El control de la tuberculosis es, en último término, una cuestión de justicia y de derechos humanos.

Bibliografía

  • Caminero Luna J. Guía de la Tuberculosis para Médicos Especialistas. La Tuberculosis para Médicos Especialistas. Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER), 2003.
  • González-Martín J et al. Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28(5):297.e1-297.e20.
  • Grupo de trabajo de la Guía Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/26.
  • Grupo de trabajo del área TIR de SEPAR. Normativa sobre la prevención de la tuberculosis. Recomendaciones SEPAR. Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol 2002;38(9):441-51.
  • Organización Mundial de la Salud. La vacuna antituberculosa. Consenso OMS. The Weekly Epidemiological Record (WER) 2004.
  • Von Reyn CF, Sexton DJ, Baron EL. BCG Vaccination. UpToDate 2012.

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*Articulos en Pubmed
*Articulos en Google Scholar