Tratamiento quirúrgico del ronquido

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En los pacientes afectados de síndrome de apnea obstructiva durante el sueño, el tratamiento del ronquido forma parte de las medidas terapeúticas que se han de aplicar para tratar el síndrome. Sin embargo, en los sujetos que roncan y no presentan dicho síndrome el tratamiento del ronquido debería ir en relación con su intensidad. Se recomienda iniciar las medidas terapéuticas generales y específicas en los pacientes roncadores cuyo sueño no sea reparador, impida el descanso de la pareja o bien se acompañe de otras enfermedades cardiovasculares. En la presente revisión se hace una relación de las diferentes opciones terapéuticas quirúrgicas y del estado actual del conocimiento de cada una de ellas, incidiendo en sus posibles indicaciones y en el control de la eficacia de las mismas.

Ronquido
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Tratamiento quirúrgico del paciente con ronquidos simples

Los tratamientos quirúrgicos empleados consisten en diferentes intervenciones sobre la nariz, la boca y la mandíbula mediante técnicas que utilizan el bisturi, el láser y las microondas. La recomendación general es no tratar quirúrgicamente a los pacientes con más de 28kg/m2. Los resultados globales de dichos procedimientos indican que a corto plazo el ronquido desaparece en el 75 al 100% de los casos. La cirugía del ronquido se realiza mediante intervenciones nasales y faríngeas.

Cirugía nasal

Los roncadores suelen quejarse de obstrucción nasal. La dificultad para respirar através de la nariz produce un aumento de las presiones negativas intratorácicas y, en consecuencia, un incremento de la turbulencia del flujo de aire através de la vía aérea superior, que producirá las vibraciones en las paredes necesarias para generar el ronquido. En un estudio realizado en la Universidad de Wisconsin con 6.000 pacientes afectados de rinitis crónica, se demostró que aquéllos con síntomas nocturnos de obstrucción nasal tenían mayor probabilidad de roncar. En la actualidad no es posible predecir la respuesta a la cirugía nasal. Ninguna de las técnicas utilizadas, como la radiografía o larinomanometría, son indicadores predictivos seguros. Por ello se reserva la cirugía nasal para los pacientes roncadores que presentan obstrucción nasal anatómica por desviación del tabique, pólipos nasales,etc.

Cirugía faríngea

Es la técnica quirúrgica más utilizada.

  • Uvulopalatofaringoplastia sin láser. La técnica inicial fue introducida por Ikematsu, que resecaba de forma parcial la úvula, el paladar blando y la mucosa de los pilares posteriores. Más tarde, en 1981, Fujita et al modificaron el procedimiento como uvulopalatofaringoplastia (UPP), aplicada inicialmente a pacientes afectados de síndrome de apneas obstructivas durante el sueño. Los primeros estudios con esta técnica indicaron que era efectiva en el 75–100% de los pacientes. Según Hoffstein, la UPP fue efectiva en el 84% de 3.730 roncadores entre 1981 y 1999, pero hubo un gran intervalo de variabilidad en los resultados (entre un 18 y un 100%) y sólo un 20% admitió que el ronquido había desaparecido por completo. La mejora subjetiva del ronquido en los 6 meses posteriores a la intervención se sitúa entre el 18 y el 65%, para aumentar a partir de los 6 meses de tratamiento y descender hasta el 50% en períodos más largos. Por lo tanto, no hay garantía de la eficacia de la UPP a largo plazo como tratamiento del ronquido. No existen criterios preoperatorios definitivos para garantizar que la UPP vaya a ser efectiva. Ninguno de los procedimientos utilizados durante la vigilia (cefalometría, medida de grasa por tomografía computarizada, resonancia magnética, maniobra de Müller simulando ronquido) o durante el sueño (nasendoscopia, toma de presiónes en la vía aérea superior, tratamiento de la imagen) se recomienda como estudio preoperatorio sistemático. Mediante el sistema SNAP (Snap Laboratories, Illinois, EE.UU.), que analiza de forma automática el ronquido, Weingarten y Raviv apreciaron en 18 roncadores una disminución de la intensidad media del ronquido, una disminución del porcentaje de ronquido procedente del velo palatino en un 30% y un incremento de la frecuencia media de 90Hz (104,3–198,6Hz). El índice de ronquido o número de ronquidos/hora no varió (292–307 ronquidos/h). También se apreció una mejora subjetiva de los síntomas. Jones et al observaron cambios en la banda de frecuencia entre 0 y 250 Hz, aunque eran de corta duración y en ninguno de los 35 pacientes analizados desapareció el ronquido. De los 2 estudios podemos sacar en conclusión que la UPP disminuye la vibración del paladar blando que produce las frecuencias más bajas, y que las técnicas que implican al paladar blando reducen el contenido de energía en dicha banda de frecuencia. De hecho, el flapping tremor originado en el paladar blando produce ondas periódicas complejas de entre 64 y 135 Hz120. Según el reciente estudio de Brietzke y Mair, los pacientes que tienen un porcentaje de ronquido palatino de más del 68 % son los que muestran mejoras subjetivas con la técnica. Desafortunadamente ésta no reduce el número total de ronquidos, aunque sí su intensidad, al menos en el estudio de Weingarten et al. En un estudio realizado mediante sonometría ambiental, el parámetro que mejor relaciona la intensidad acústica con la mejora de los síntomas tras la UPP fue el L1 (cantidad de sonido queexcede el 1% del total de muestras). En el postoperatorio inmediato son frecuentes efectos secundarios tales como dolor, hipersecreción de moco, irritación dela garganta, regurgitación nasal, voz nasal, hemorragia y disfagia. La mayor parte de estos problemas se resuelven en varias semanas. Las alteraciones a más largo plazo, como la incompetencia velofaríngea y las alteraciones cualitativas de la voz, son menos frecuentes, pero pueden afectar de un 10 a un 57% de los pacientes, y un 24% presenta regurgitación nasal.
  • Cirugía faríngea mediante láser: uvulopalatoplastia asistida con láser. La cirugía mediante láser, introducida en 1990 por Kamami como alternativa a la UPP, consiste en la resección modificada del paladar blando y de la úvula al igual que en la UPP, pero mediante láser. Se practican 2 incisiones verticales en la base del paladar blando acadalado de la úvula y se vaporiza la punta de la úvula. La zona del paladar operada cicatriza, lo que origina que el tejido se contraiga dando una mayor rigidez al paladar para disminuir su capacidad de vibrar. La mejoría subjetiva del ronquido se atribuye al depósito de colágeno tipo I en la cicatriz. El procedimiento se hace mediante anestesia local y en varias visitas con intervalos de 2 a 3 semanas. El paciente determinará si ha sido efectivo. La gran ventaja respecto a la UPP es que no es necesario el ingreso del paciente porque no necesita anestesia general. Como efectos secundarios destaca el dolor, que es intenso pero sólo se manifiesta durante las primeras semanas, y las complicaciones son menos frecuentes que con la UPP. En efecto, hay una reducción de la regurgitación nasal y de la hemorragia postoperatoria, y no se observan efectos sobre el gusto y el olfato. Al igual que ocurre con la UPP, con el tiempo disminuye el éxito del procedimiento, de tal forma que la reducción del ronquido después de la intervención es del 82%, para pasar al 68% a los 6 meses y al 55% al cabo de 18–24 meses. La disminución de la efectividad de la técnica con el paso del tiempo se ha atribuido en parte a la ganancia de peso. El comité de la AASM concluyó en 2000 que el tratamiento con uvulopalatoplastia asistida con láser no presenta resultados convincentes. El comité indicó que hay un exceso de variabilidad entre estudios debido a diferencias en la forma de medir el ronquido, el período de seguimiento y el tamaño muestral, lo que produce una variación excesiva en los resultados (entre el 43 y el 90%). Reda et al han confirmado la escasa correlación entre la disminución de la intensidad del ronquido y la mejora subjetiva, aunque a los 5 años se mantiene una caída de la intensidad del ronquido de 4 dB. Tampoco el estudio de Larrosa et al muestra cambios objetivos tras 3 meses de tratamiento en 25 roncadores simples. Encambio, Namyslowski y Scierski describieron la desaparición o reducción del ronquido, medido mediante el sistema Poly MESAM (Medizine-Technologie, Martinsried, Alemania), en 18 roncadores habituales. Sin embargo, en otro estudio realizado por MacDonald et al, las medidas cefalométricas, la rinomanometría, el análisis acústico del ronquido y el IMC no predijeron el éxito de la intervención mediante técnica con láser. Hay intentos recientes de ver si el ronquido tiene su origen en su mayor parte en la vibración del paladar blando, ya que este tipo de ronquido es el que mejor responde a la cirugía del paladar, sea UPP o láser. AI-JassinyLesser utilizan la roncoplastia para diferenciar el ronquido palatino. De los 60 sujetos que recibieron la inyección, 40 mostraron mejoría tras la roncoplastia. A 11 de ellos se les intervino y todos mejoraron.
  • Cirugía faríngea mediante radiofrecuencia. La radiofrecuencia es una técnica introducida por Powell et al en 1997. Consiste en la liberación de energía térmica por radiofrecuencia sobre las partes blandas de la faringe, adenoides, úvula y base de la lengua. El procedimiento, que fue prometedor en su inicio, disminuye el volumen y aumenta la rigidez de la faringe haciendo que las paredes vibren menos y sean menos colapsables. Los resultados mostraron una reducción subjetiva del ronquido del 30-55% en los 2–3 meses del postoperatorio, pero a los 14 meses seprodujo una recaída del ronquido en el 40–55% de los pacientes y en algunos casos fue necesaria una segunda sesión. Según Mandani, ante un paciente con úvula grande y edematosa e hipertrofia del paladar blando, el mejor tratamiento es el procedimiento con láser. Los pacientes con úvula corta y paladar blando flexible responden mejor a la radiofrecuencia. Es en las mujeres en quienes la radiofrecuencia parece más eficaz, debido probablemente a las diferencias anatómicas entre los sexos.
  • Implantes palatinos. Los implantes palatinos se introdujeron en 2002 como tratamiento del ronquido. El procedimiento estándar (PillarTM, Restore Medical Incorporated, St.Paul, MN, EE.UU.) consiste en 3 implantes palatinos de 18 1,8 mm hechos de tereftalato de polietileno, que se colocan sobre la parte superior del paladar blando bajo anestesia local y en una sola sesión. Se recomienda una distancia de 2 mm entre cada implante. La distancia mínima entre el paladar duro y la base de la úvula debe ser de 25 mm. Los implantes se van colocando en días diferentes y se llega al cuarto o quinto implantes si es necesario. Las medidas subjetivas indican una disminución de la intensidad del ronquido, pero se producen recaídas enel 50% de los casos. En estudios recientes se ha observado la mejoría del ronquido en pacientes roncadores en quienes había fallado el tratamiento con UPP147–149. Nordgard et al y Maureretal, que realizaron estudios de seguimiento de un año en pacientes sometidos a implante, observaron una disminución de la intensidad del ronquido. Algunos de dichos pacientes manifestaron extrusiones parciales del dispositivo. Finalmente, mediante el sistema SNAP,Ho et al observaron a los 3 meses una disminución dela intensidad en decibelios en 3 de los 5 pacientes analizados.
  • Roncoplastia. Consiste en la inyección bajo anestesia local de un agente esclerótico, el tetradecilsulfato de sodio (Soltradecols, Elkins-Sinn, Inc. Cherry Hill, NJ, EE.UU.). La solución se inyecta en medio del paladar blando y se administran además 2 inyecciones laterales a ambos lados de la línea media. A las pocas semanas se desarrolla una cicatriz, con la consiguiente rigidez palatina, lo que disminuirá la vibración del paladar blando. El Sotradecol es unproducto que se administra de forma intravenosa para esclerosar las venas de las piernas. Su uso local puede tener efectos secundarios, tales como necrosis tisular en la zona de la inyección y reacciones alérgicas. Se han comunicado 4 muertes con esta sustancia. Otros productos utilizados con anterioridad son el etanol y la doxiciclina. Los efectos son temporales y se ha utilizado para seleccionar a los pacientes que se beneficiarán de la UPP o de la cirugía con láser. De reciente aparición es la sling roncoplastia, que consiste en suturar 3 porciones del paladar blando en forma triangular, tetragonal o pentagonal. El objetivo es elevar el paladar blando hacia arriba y hacia fuera, y ampliar la cavidad oral y el espacio nasofaríngeo. La sutura incluye la musculatura, lo que aumenta la rigidez dela estructura.

Otros procedimientos quirúrgicos

La adenoidectomía se reserva para los casos en que las adenoides producen obstrucción de la vía aérea superior, infección crónica que no responde al tratamiento médico o de drenaje, necesidad de escisión total por práctica diagnóstica, 3 o más infecciones por año y persistencia de mal sabor por adenoiditis crónica que no responde al tratamiento antibiótico. En el caso del ronquido, su ablación no reduce la probabilidad de aparición del mismo, aunque es efectiva en el 100% de los pacientes que presentan obstrucción y la recaída es de un 0%. En resumen, el roncador simple puede ser tratado mediante la aplicación de medidas generales que incluyen el control y la pérdida de peso, la supresión dehábitos tóxicos y de sustancias que afecten al sueño, así como el cambio de posición durante el sueño y la práctica de ejercicio físico. El empleo de dilatadores y lubricantes nasales puede ser eficaz en algunos casos. Los dispositivos orales son efectivos, pero en una gran parte de los casos el usuario abandona el tratamiento al no ser consciente de su efecto. Las técnicas quirúrgicas tienen un efecto positivo a corto plazo, pero en un gran porcentaje pierden su eficacia en los meses posteriores a la intervención. Finalmente, los nuevos procedimientos, tales como los implantes palatinos, la roncoplastia o la aplicación de toxina botulínica, han ofrecido unos primeros resultados esperanzadores, aunque deberá confirmarse su efectividad mediante estudios realizados en muestras de población de mayor tamaño. La disponibilidad de nuevos equipos de detección, análisis y cuantificación del ronquido permitirá en un futuro inmediato una valoración objetiva de la terapia en los pacientes con ronquido simple.

ENLACES

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*Articulos en Pubmed
*Articulos en Google Scholar

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