Tratamiento médico del ronquido

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En los pacientes afectados de síndrome de apnea obstructiva durante el sueño, el tratamiento del ronquido forma parte de las medidas terapeúticas que se han de aplicar para tratar el síndrome. Sin embargo, en los sujetos que roncan y no presentan dicho síndrome el tratamiento del ronquido debería ir en relación con su intensidad. Se recomienda iniciar las medidas terapéuticas generales y específicas en los pacientes roncadores cuyo sueño no sea reparador, impida el descanso de la pareja o bien se acompañe de otras enfermedades cardiovasculares. En la presente revisión se hace una relación de las diferentes opciones terapéuticas y del estado actual del conocimiento de cada una de ellas, incidiendo en sus posibles indicaciones y en el control de la eficacia de las mismas.

Ronquido
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Tratamiento del paciente con ronquidos simples

Consideraciones generales

Aunque no existe una definición definitiva del ronquido, en general se acepta que es un ruido respiratorio que se origina durante el sueño nocturno o diurno y que puede ser inspiratorio, espiratorio o ambos. La American Academy of Sleep Medicine (AASM), antes conocida como American Sleep Disorders Association, lo define como un ruido localizado en la vía aérea superior que no se acompaña de apnea o hipoventilación, y que está causado por las vibraciones de los diferentes tejidos que ocupan la faringe. Se puede clasificar en ligero, moderado e intenso sobre la base de factores tales como la frecuencia, la posición corporal y el malestar causado sobre otras personas cercanas. Para la AASM un roncador simple es aquel que no cursa con interrupción del sueño o somnolencia excesiva diurna. Una persona que ronca más del 10–20% del tiempo nocturno estudiado o más de 3–4 noches por semana debería clasificarse como roncador habitual. Lee et al propusieron un límite de1 5 ronquidos/hora medidos mediante métodos acústicos. Fueron Lugaresi et al, en 1975, los primeros en relacionar el ronquido con el síndrome de apnea obstructiva durante el sueño y en establecer un modelo de continuidad en la evolución de la enfermedad. Los estudios epidemiológicos realizados desde 1980 hasta 2007 indican que la prevalencia media del ronquido en la población general se sitúa entorno al 32% en los varones y el 21% en las mujeres. En España, según Zamarrón, la prevalencia de roncadores de edad media es del 49,2% en los varones y del 42% en las mujeres, y en los menores de 45años es del 34,1 y el 27,15%, respectivamente. Para Duran et al, la prevalencia es del 46 y el 25% entre los 30 y 70 años, respectivamente, y Marín et al encuentran cifras del 63,7 y el 36,3%. En los niños la prevalencia de ronquido habitual varía entre un 3 y un 15% de la población. De importancia es su probable relación con la hipertensión arterial. Marín et al encontraron que un 17,7% de los roncadores tienen hipertensión arterial, frente al 14,8% de los no roncadores y al 30% de los pacientes con síndrome de apneas obstructiva durante el sueño. Nieto et al estudiaron una amplia población de adultos y, después de ajustar el efecto del índice de masa corporal (IMC) y las medidas antropométricas de contenido de grasa corporal, encontraron que la odds ratio de presentar hipertensión para los roncadores simples es de 1,11. En el estudio de Duran et al, realizado en 2.266 sujetos, la odds ratio de aquellos con un índice de apneas-hipopneas menor de 5 acontecimientos/h fue de 2,47 después de ajustar por IMC, circunferencia del cuello, consumo de alcohol y tabaquismo. Peppard et al demostraron que los roncadores con un índice de apneas-hipopneas menor de 5 acontecimientos/h tienen una odds ratio de 1,66 de desarrollar hipertensión arterial en 4 años. En cambio, no se ha observado un aumento de la mortalidad cardiovascular asociada con el ronquido después de 10 años de seguimiento. Marín et al tampoco demostraron un incremento del riesgo de muerte cardiovascular en los roncadores con un índice de apneas-hipopneas menor de 5 acontecimientos/h. La ganancia de peso es el factor que más influye en la aparición de ronquidos a lo largo del tiempo, lo que indica que debería controlarse esta variable. En conclusión, el ronquido simple es un trastorno muy prevalente en la población general, se observa tanto en niños como en adultos y puede estar relacionado con otras afecciones tales como el síndrome de apneas obstructiva durante el sueño, la hipertensión, la obesidad y las enfermedades cardiovasculares. Puede incluso producir problemas médico-legales que requieran asesoramiento. Por todo ello, consideramos que su estudio y tratamiento deberían incluirse en los programas asistenciales desarrollados en una consulta especializada médico-quirúrgica. Por lo general, en los sujetos afectados de ronquido simple es el compañero quien se queja, y nuestra primera aproximación al problema ha de enfocarse desde esta referencia. El interrogatorio debe ir dirigido a recabar información acerca de la frecuencia del ronquido (¿cuántas veces ronca por la noche?), sensibilidad a la posición (¿en qué posición ronca más: supino, decúbito lateral o prono?), si se acompaña de episodios de apnea, duración desde la aparición de ronquido (¿cuántos años lleva roncando?) y grado deafectación del sueño (número de noches por semana que duermen separados o que la pareja no puede dormir). El roncador simple, a su vez, se queja sobre todo de que no deja dormir al compañero, de la mala calidad del sueño y de dolor de garganta. La medición objetiva del ronquido se fundamenta en la recogida y análisis de la señal de ronquido mediante sistemas acústicos específicos o de forma indirecta mediante poligrafía convencional o respiratoria. Desafortunadamente este tipo de técnicas no están estandarizadas y, por lo tanto, no están bien definidos los límites de actuación dependientes de los parámetros que aportan dichas técnicas. Por último, habría que estudiar y, dependiendo de la intensidad de los ronquidos, tratara aquellas personas cuyo sueño no sea reparador, que presenten hipertensión y/o enfermedades cardiovasculares y cuyos ronquidos impidan el descanso de la pareja. Hay 3 grandes posibilidades que pueden considerarse:

  • 1.Intervenciones que el propio paciente puede aplicar, como la pérdida de peso, cambio de postura durante el sueño, reducción de medicaciones que alteran el sueño dilatadores nasales, lubricantes y disminución de la ingesta de alcohol y tabaco.
  • 2. Intervenciones médicas no quirúrgicas: sistemas que impidan que la lengua se desplace, avance mandibular y presión positiva continua en la vía aérea (CPAP).
  • 3. Intervenciones quirúrgicas: cirugía nasal, cirugía del paladar y cirugía bariátrica.

Medidas generales

Hay una serie de factores generales, tales como el consumo de alcohol, tabaco o fármacos, que pueden predisponer a la aparición de ronquidos. El consumo de alcohol puede generar ronquidos en personas que normalmente no roncan y potencia el ronquido en los roncadores. El alcohol produce hipotonía de la musculatura orofaríngea y aumento de la resistencia de la vía aérea superior, así como empeoramiento en la respuesta a los microdespertares. Un trabajo reciente de Wuet al indica que, a concentraciones del 70%, la inyección de etanol en la mucosa faríngea causa una contracción local del tejido que podría emplearse como tratamiento de afecciones tales como la uvuloptosis o elongación de la úvula y la hipertrofia de la mucosa palatina. No ha podido demostrarse mediante métodos acústicos si el alcohol produce cambios en la intensidad del ronquido. En general el efecto del alcohol se relaciona con la dosis y la susceptibilidad individual, puede hacerse evidente después de la primera ingesta, es más pronunciado en las primeras horas y, dependiendo de la dosis, puede durar varias horas. Se recomienda restringir su consumo apartir de la tarde. El tabaco figura como uno de los factores de riesgo de desarrollar ronquido habitual entre los adultos y esta asociación persiste después de tener en cuenta factores familiares y/o genéticos. Como mecanismos causantes se han propuesto la inflamación, el edema y el incremento de la resistencia de la vía aérea superior. Un estudio reciente de Virkkula et al, realizado en 44 pacientes a quienes se practicó cirugía nasal, indica que los fumadores presentan mayor resistencia nasal y roncan más intensamente que los no fumadores. Baik et al encuentran relación entre la aparición de ronquido y los síntomas de bronquitis crónica en 5.015 varones y mujeres de edad media durante los 4 años que duró el seguimiento. Este estudio confirma los resultados de Bloom et al y Kauffman et al, que en los años ochenta relacionaron el número de cigarrillos con la intensidad de los ronquidos. En conclusión, tanto el alcohol como el tabaco deben evitarse no sólo por su efecto sobre el ronquido, sino, lo que es más importante, por los problemas patológicos graves que producen. En algunos roncadores el empleo de sedantes o relajantes musculares puede agravar el grado de ronquido, por lo que se recomienda como medida general abstenerse de ingerir dichos fármacos. Es un hecho demostrado que los obesos tienen 5 veces más probabilidades de roncar que los no obesos y que la obesidad actúa como factor independiente en la aparición del ronquido. Por otra parte, la pérdida de peso por sí sola disminuye hace que desaparezca el ronquido tanto en los afectados de apneas del sueño como en los roncadores simples. Cambios modestos en el peso se asocian a aumentos o disminuciones del índice de alteraciones nocturnas y del índice de ronquido. No puede predecirse cuántos kilos es preciso adelgazar para abolir el ronquido, pero, según el estudio de Braver y Block, una media de 3 kg de peso puede ser suficiente para reducir el número de ronquidos por hora a la mitad. Cuando la pérdida de peso llega a cifras cercanas a los7,5 kg, el ronquido tiende a desaparecer. A pesar de su efectividad, a la mayor parte de los pacientes obesos les resulta difícil seguir una dieta, y se comprueba que sólo la mitad pierde peso. Por ello se aplican otros tratamientos que de forma controlada permiten adelgazar. En un estudio realizado en 123 pacientes, al cabo de un año de la cirugía bariátrica, tras la reducción del IMC de 46 a 35 kg/m2, el porcentaje de roncadores habituales disminuyó de un 82 a un 14%. En otro estudio más reciente de Grunstein et al con 1.728 sujetos, se observó una reducción de la persistencia del ronquido, de la aparición de apneas y de la sensación de somnolencia a los 2 años de la intervención, frente a los no sometidos a intervención. La prevalencia de roncadores tras la intervención cae a cifras comparables a las de la población sin sobrepeso. El tratamiento dietético debe generalizarse, dada las graves consecuencias de la obesidad, que se traducen en un incremento de la mortalidad por causas cardiovasculares. En los adultos los estudios realizados demuestran que los efectos beneficiosos del ejercicio son concomitantes con la pérdida de peso. Sin embargo, el reciente estudio de Davis et al, realizado en 100 niños de 7 a 11años, indica que después de un período de 10 a 15 semanas realizando de 20 a 40 min/día de ejercicio aeróbico, a igualdad de IMC, el ronquido disminuye con los diferentes grados de ejercicio. La aparición del ronquido depende de la posición. La mayoría de acompañantes refieren que la intensidad e incluso el número de ronquidos aumentan con el decúbito supino. De hecho, el cambio de posición desde el decúbito lateral al decúbito supino puede aumentar la intensidad del ronquido del orden de 8 decibelios (dB). El efecto de incremento de intensidad del sonido traqueal con el decúbito supino ya fue demostrado por Paster-kamp et al en los pacientes afectados de síndrome de apneas obstructiva durante el sueño. Se ha evidenciado un cambio en la duración del ronquido en los roncadores con la posición lateral, si bien otros estudios no han evidenciado cambios. Aunque la densidad del ronquido no varíe, el hecho de que disminuya su intensidad con el cambio de postura explica que esta posibilidad sea percibida de forma positiva por el acompañante. Para evitar el paso a supino se han ideado diferentes procedimientos, como las pelotas de pimpón, que consiguen disminuir la intensidad del ronquido. La mayor parte de los sujetos refieren incomodidad con este tipo de aplicación, por lo que recientemente se ha diseñado una chaqueta de lino que en su parte posterior lleva adosada una pieza cilíndrica de espuma. Mediante este sistema el tiempo de ronquido disminuyó alrededor de 60 min de media en 26 roncadores estudiados.

Dilatadores nasales

El aumento de la resistencia nasal al flujo aéreo es un problema frecuente en los pacientes que presentan congestión mucosanasal producida por alteraciones tales como la rinitis alérgica. Se ha observado que la obstrucción nasal se asocia a un incremento del número de ronquidos por noche. Por otra parte, los estudios epidemiológicos realizados en pacientes con rinitis crónica confirman un aumento de la prevalencia del ronquido en estos procesos. El fundamento de la aplicación de los dilatadores nasales es disminuir la resistencia nasal y aumentar el flujo en los individuos en situación de vigilia o de sueño. El área de la fosa nasal es el paso más estrecho através del sistema respiratorio y es responsable de más de la mitad de la resistencia total de la respiración nasal. Al aumentar el área seccional según la ley de Poiseuille sobre flujos laminares se observa que pequeños incrementos del diámetro de la cavidad hacen disminuir el gradiente de presión a igualdad de flujo. Los dilatadores nasales pueden ser internos(Nozovent&) o externos(BreathRight&). El dilatador nasal interno Nozovent, inventado por Petruson, se compone de una tira de silicona que dilata la parte anterior de la nariz. Después de unos 3 meses de uso debe reemplazarse. Los resultados obtenidos con Nozovent son variables. Para Petruson, Nozovent mejora la tolerancia al ronquido por parte del compañero después de una semana de uso.Hoffstein et al no observaron cambios en las características del ronquido en los roncadores sin obstrucción nasal, aunque sí una reducción del ronquido durante el sueño profundo. Metes et al tampoco observó cambios en la intensidad, duración y frecuencia del ronquido en 72 roncadores tratados con Nozovent. Más recientemente se han observado una reducción de la percepción del acompañante en un 50% y una disminución del cansancio matutino y durante el resto del día en un 40% de los roncadores, así como menor sequedad de boca. Löth y Petruson observaron que después de 6 meses de tratamiento los roncadores se quejaban menos de cansancio por las mañanas. El dilatador externo de un solo uso Breath Right, inventado por Bruce Johnson (tiras nasales Breathe Right, CNS, Minneapolis, EE.UU.), está formado por una banda elástica adhesiva que, aplicada a la parte anterior externa de la nariz, dilata los orificios nasales al tirar hacia fuera del ala nasal. Este sistema fue ampliamente utilizado por los deportistas tras los Juegos Olímpicos de Atlanta. Nepomuceno et al, que midieron la resistencia inspiratoria total en 7 sujetos sanos, observaron que al aplicar Breath Right sólo disminuyó en 4 de ellos 70, aunque más recientemente Wongy Johnson han observado, en 47 individuos sanos, una disminución de 0,5 cmH2O/l/s de media tanto en la inspiración como en la espiración. También se ha comprobado mediante rinomanometría acústica que el Breath Right produce un incremento del volumen nasal. Los resultados de los estudios realizados mediante métodos de medición acústica son contradictorios. Liistro et al y Djupesland et al no encontraron cambios en el índice de ronquido ni en laintensidad de éste. Sin embargo, hay estudios que indican que el Breath Right disminuye la intensidad y el número de ronquidos. Los tests subjetivos, como la escala Epworth y la escala Stanford de somnolencia, mejoran después de 2 semanas de tratamiento. Entre los efectos secundarios de los dilatadores destacan la irritación cutánea y la pérdida del dispositivo durante la noche. El Breath Rightes más caro que el Nozovent y es de un solo uso, pero su grado de aceptación es mayor, sobre todo cuando se trata del modelo transparente.

Lubricantes nasales

Los nebulizadores oleosos cuyo efecto es la lubricación y el refuerzo de los tejidos blandos de la orofaringe se han aplicado tanto en animales como en humanos. Hoffsteinetal observaron una disminución del ronquido en roncadores tras la inhalación de fosfocolinamina. Sin embargo, los estudios aleatorizados que se han realizado con lubricantes nasales tipo Good Night o Snoreless no han dado resultados significativos. El primer estudio, realizado en roncadores con técnicas acústicas y cuestionario específico, presentó resultados variables, con una mejora del índice de ronquido de un 30%80; el compañero refirió una mejora en el 37% de los pacientes. En el segundo estudio, con 36 roncadores, sólo 8 notaron una mejora en la puntuación subjetiva del ronquido. Es decir, el uso de lubricantes nasales mejora en algunas parejas la percepción del ronquido. Es posible que haya un efecto de cambio en los componentes de frecuencia del ronquido en los sujetos en que este tratamiento es efectivo. Podemos suponer que, al disminuir la tensión superficial de la mucosa de la vía aérea superior, se facilita la apertura de ésta y, por lo tanto, cambia la distribución en frecuencia del ronquido. Uso combinado de descongestionantes nasales, dilatadores y otros tratamientos Braveretal combinaron la oximetazolina y el tratamiento posicional sin observar cambios en el número de ronquidos cuantificados mediante micrófono subesternal. No obstante, si dicha combinación se asocia a la pérdida de peso, se produce una disminución de la frecuencia del ronquido. Recientemente se ha introducido el tratamiento con toxina botulínica mediante inyección en el elevador del velo palatino (20UdetoxinaA;Dysports). En este estudio, realizado en 8 pacientes, se observó una disminución del índice de ronquido, que pasó de 119,9 a 11,4 ronquidos/h. No hubo variaciones de la intensidad del ronquido. La disminución del índice de ronquido podría deberse al efecto de parálisis unilateral sobre el paladar inyectado, que hace que éste no se mueva en relación con la fuerza del aire generadora de la vibración. A pesar del carácter preliminar de este estudio, su efecto se cree que podría durar entre 3 y 6 meses.

Dispositivos orales

Los dispositivos orales se usan desde finales del siglo XIX. Estos sistemas han sufrido un gran desarrollo tecnológico y en la actualidad constituyen uno de los tratamientos de elección de las personas con ronquido simple. Los dispositivos orales se clasifican en 3 grupos:

  • a) elevadores del paladar blando, que no se utilizan actualmente;
  • b) retenedores de la lengua, que sólo se emplean en determinadas aplicaciones dentales,y
  • c) los sistemas que permiten el avance mandibular (método más utilizado). Estos últimos desplazan la mandíbula hacia delante minimizando o previniendo el colapso de la vía aérea superior.

Varios estudios han demostrado que el avance de la mandíbula hacia fuera aumenta la luz de la vía aérea y reduce la colapsabilidad de la faringe. Otros efectos serían: elevación de la base de la lengua, incremento de la tensión del músculo palatogloso, protusión del paladar blando hacia fuera, descompresión del tejido localizado alrededor de la faringe, lo que permite una mayor expansión de ésta, mayor estabilidad de la pared lateral faríngea al aplicar tensión al rafe pterigomandibular que está unido a los constrictores faríngeos y separación de los arcos amigdalares formados por el palatogloso y el palatofaríngeo, que estabilizan aún más la pared lateral faríngea. En la mayor parte de los estudios realizados de forma aleatorizada y con inclusión de tratamiento placebo se ha observado una gran reducción del ronquido, medido por métodos acústicos o escalas subjetivas, disminuyendo la intensidad media hasta un 69%90. Los dispositivos están hechos de diversos materiales, como el acrílico, que cubren la parte superior e inferior de los dientes. Se conectan mediante barras y tornillos o mediante bandas de plástico de varias longitudes. La mayoría permite la apertura de la boca y los movimientos laterales de la mandíbula. Al principio se ajustan a un 75% del máximo grado de protusión, para después aumentar progresivamente el alargamiento en pasos de1mm hasta obtener la resolución de los síntomas. Se han descrito algunos efectos secundarios producidos por estos sistemas, tales como dificultad de masticación, salivación excesiva, sequedad bucal, oclusión, incomodidad en los dientes, lengua y mandíbula, dolor de cabeza y dolor sobre el músculo masetero. Los dispositivos orales deben colocarlos odontólogos expertos. El uso prolongado de estos dispositivos puede producir cambios dentales que son bien tolerados y entre los que destacan el grado de sobreposición vertical y horizontal de los dientes (overjet y overbite, respectivamente) con reducciones de 3,8 a 2,4 mm de sobreposición vertical y de 4,0 a 2,7 mm de sobreposición horizontal. Por otra parte, la aceptación está entre el 30 y el 64%,y el 82% de los acompañantes manifiestan que se benefician del tratamiento. Son la incomodidad y la sensación de ineficacia las 2 razones fundamentales por las que los usuarios dejan el tratamiento. Después de 3años, el 56–68% continúa con el tratamiento. Un reciente estudio aleatorizado ha demostrado que en los roncadores los dispositivos bucales son más efectivos que la CPAP. Los retenedores de la lengua añaden un bulbo de plástico anterior. Para mantener la lengua en una posición de protrusión hacia fuera, se aplica una presión de succión dentro del bulbo, lo que da estabilidad a la mandíbula y al hueso hioides, de tal forma que la lengua no cae hacia atrás. Al disminuir la obstrucción en la orofaringe e hipofaringe disminuye el ronquido.

Tratamiento mediante presión positiva continua en la vía aérea

La aplicación de CPAP conduce a la desaparición del ronquido, tal como observaron BerryyBlock en 5 roncadores simples. Por otra parte, mejora la calidad del sueño al disminuir el número de microdespertares, la fragmentación del sueño y la excesiva somnolencia diurna. Desafortunadamente, a pesar de su efectividad, una gran parte de los pacientes dejan de usarla o la utilizan menos de 3 h por noche, y todos los efectos conseguidos sobre la intensidad media y el número de ronquidos se pierden a los pocos días. La falta de aceptación de la CPAP por parte de los pacientes roncadores se atribuyen o tanto a sus efectos secundarios como a la falta de percepción de beneficio por los propios pacientes. Es quizá en los roncadores que presentan excesiva somnolencia diurna entre quien es su aceptación es mayor. Las presiones para abolir las apneas y los ronquidos son muy parecidas, desapareciendo el ronquido al incrementar la presión 2 cmH2O por encima de la presión para las apneas. Esto explicaría porqué en algunas ocasiones, a pesar de la desaparición de las apneas con la CPAP, el acompañante sigue quejándose de que el ronquido continúa.

ENLACES

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*Articulos en Pubmed
*Articulos en Google Scholar

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