Tratamiento del tromboembolismo pulmonar agudo

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El tromboembolismo pulmonar (TEP) es responsable del 0.4% de los ingresos hospitalarios y están asociados con una mortalidad global por encima del 30%, en pacientes no tratados. La mayoría de las muertes son a consecuencia de embolias de repetición durante las primeras horas del evento inicial. El tratamiento anticoagulante disminuye la mortalidad a un 3-8%, por lo tanto un tratamiento eficaz debe ser instaurado lo más rápido posible.

Tratamiento del tromboembolismo pulmonar agudo
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Defecto de repleción en arteria lobar inferior derecha y en arterias segmentarias subsidiarias de ésta, en relación con TEP.
CIE-10 I26.9
CIE-9 415.1
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Valoración de la gravedad y del riesgo hemorrágico

El objetivo a corto plazo del TEP es evitar las muertes y las recurrencias.

Por ello, es imprescindible una valoración inicial de la gravedad, estimando la estabilidad hemodinámica, así como el riesgo hemorrágico. La hipotensión arterial define el shock y la indicación de un tratamiento trombolítico.

Existe un subgrupo de pacientes con tensión arterial mantenida, pero con disfunción ventricular derecha cuyo tratamiento continúa siendo controvertido y que al menos requieren una vigilancia clínica más estrecha.

El riesgo hemorrágico debe considerarse antes de iniciar el tratamiento anticoagulante.

Se estima que la incidencia de hemorragias graves durante los primeros 3 meses se sitúa entre el 2-3%, aumentando con el tratamiento fibrinolítico. No obstante el tratamiento anticoagulante sólo debe evitarse cuando exista una contraindicación absoluta, ya que la probabilidad por fallecer por un TEP es de 4 a 5 veces mayor que las de morir por una hemorragia relacionada con el tratamiento.

Anticoagulación con heparina

El tratamiento anticoagulante debe ser administrado a todos los pacientes con una probabilidad clínica intermedia o alta de TEP, sin esperar confirmación por pruebas de imagen.

La anticoagulación inicial con dosis terapéuticas correctas influye en la eficacia del tratamiento a corto y a largo plazo. El fármaco de elección es la heparina de bajo peso molecular (HBPM), aunque también son eficaces la heparina no fraccionada (HNF) en infusión continúa, la HNF subcutánea y el fondaparinux.

Las dosis y frecuencias de la HBPM se muestran en la tabla 1.

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Trombólisis

Los agentes trombolíticos, a través de la activación del plasminógeno a plamina, aceleran la lisis del trombo. El tratamiento trombolítico resulta una mejora temprana hemodinámica, pero con un mayor riesgo de sangrado.

Por lo tanto, el TEP debería ser confirmado para poder plantear la trombolisis. La principal indicación de tratamiento trombolítico es la hipotensión persistente debido a TEP agudo. Las contraindicaciones para el tratamiento trombolítico sistémico son la neoplasia intracraneal, ictus hemorrágico, diátesis hemorrágica y trauma o cirugía de la columna.

Los principales agentes trombolíticos utilizados son el activador tisular del plasminógeno recombinante, la estreptoquinasa y la uroquinasa. La administración con mayor evidencia es la infusión continua, aunque está descrito mediante bolos y guiado por catéter arterial pulmonar, con menor probabilidad de sangrado.

Filtro de vena cava inferior

Los filtros de vena cava inferior proporcionan una barrera en la vena cava inferior, permitiendo que la sangre pase a su través mientras que los émbolos de la pelvis o extremidades se bloquean o fragmentan antes de llegar al pulmón.

La colocación de un filtro de vena cava inferior se considera cuando existe una contraindicación para la anticoagulación, ha fallado ésta o se ha desarrollado una complicación debido a la anticoagulación.

Además la implantación de un filtro de vena cava inferior se plantea cuando la hemodinámica o compromiso respiratorio es lo suficientemente grave para que otro tromboembolismo pulmonar pueda ser fatal.

Embolectomía

La embolectomía puede ser desarrollada mediante catéter o cirugía.

Está especialmente indicada en paciente con TEP agudo hemodinámicamente inestable donde los agentes trombolíticos han fallado o están contraindicados.

La embolectomía debe realizarse en centros especializados, siendo la elección de una u otra técnica en función de los recursos existentes y la experiencia de la institución, debido a la falta de evidencia existente.

Conclusión

El TEP agudo sigue siendo una entidad letal cuya identificación y tratamiento precoz se considera fundamental para la disminución de la mortalidad en su fase inicial. Una valoración de la gravedad y del riesgo hemorrágico es de suma importancia para garantizar la máxima calidad de atención a nuestros pacientes. La dicotomía entre paciente estable y no estable, desde el punto de vista hemodinámico, nos ayudará a optimizar el manejo del paciente. Paciente con inestabilidad hemodinámica justifica un tratamiento trombolítico o embolectomía.

La HBPM es el fármaco de elección en pacientes estables. Los resultados alentadores de los ensayos clínicos de los nuevos anticoagulantes orales podrían favorecer la adherencia al tratamiento, ya que no requieren monitorización ni ajustes de dosis.


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