Trasplante pulmonar

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El trasplante pulmonar (TP) es una opción de tratamiento para aquellos pacientes con enfermedad respiratoria avanzada en los cuales el tratamiento médico se ha optimizado al máximo.

Se estima que al menos un 1% de éstos s pueden beneficiarse de un trasplante. La actividad mundial puede situarse alrededor de 3000 TP por año.

En España, se realizan unos 200 TP anuales. La supervivencia post-trasplante en nuestro país es similar a la descrita en el registro internacional. Una adecuada selección de los candidatos, el momento idóneo del trasplante y el manejo perioperatorio son factores decisivos en la evolución del TP.

Trasplante pulmonar
Clasificación y recursos externos

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TC de un paciente con fibrosis pulmonar previo al trasplante

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Selección de candidatos

El objetivo del TP es mejorar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes con una enfermedad pulmonar crónica avanzada e irreversible. Establecer qué pacientes son candidatos adecuados, cuándo y cómo han de ser remitidos a un centro de TP influye en la evolución posterior.

En principio, son subsidiarios de TP aquellos pacientes con enfermedad pulmonar en estadío avanzado, con evidencia de progresión y una supervivencia estimada de la misma inferior a 2 años una vez optimizado el tratamiento de la misma. Es muy importante que el paciente esté bien informado y en condiciones de hacer el tratamiento, así como de mantenerse en lista de espera.

Las indicaciones de TP más habituales son la fibrosis quística (FQ), fibrosis pulmonar (FP) e hipertensión arterial pulmonar (HAP), así como enfisema y EPOC.

Contraindicaciones absolutas

1. Neoplasia en los 2 años previos, con la excepción del carcinoma basocelular y espinocelular. Se recomienda un período libre de enfermedad entre 3 y 5 años. La neoplasia pulmonar contraindica el TP. No obstante, su indicación en el carcinoma bronquioloalveolar es controvertida y, en todo caso, ha de hacerse de manera individualizada.

2. Disfunción de órganos vitales: deterioro cardiaco, hepático y renal avanzado e irreversible. En estos casos se podría considerar la posibilidad de un trasplante combinado.

3. Cardiopatía isquémica con mala función ventricular. Son permisibles las lesiones coronarias tratables siempre que solucionen el problema, no presenten complicaciones y la función ventricular no esté afectada.

4. Infección extrapulmonar incurable que incluye la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y algunos casos de virus B y virus C de la hepatitis.

5. Deformidades importantes de la caja torácica o enfermedad neuromuscular progresiva.

6. Falta de adherencia al tratamiento.

7. Trastorno psiquiátrico mayor o ausencia de soporte social que haga prever dificultades en el seguimiento y tratamiento.

8. Adicción a tóxicos (alcohol, tabaco u otros). Los pacientes pueden ser aceptados siempre que hayan pasado un período de abstinencia suficiente (al menos 6 meses) .

Contraindicaciones relativas

Estas condiciones pueden suponer un incremento del riesgo para el TP, por lo que cada equipo trasplantador, en función de su experiencia, tomará sus propias decisiones.

1. Edad mayor de 65 años para el trasplante unipulmonar, mayor de 60 años para el bipulmonar y 55 años para el trasplante cardiopulmonar. La edad no es una contraindicación absoluta al TP. Se debe hacer una valoración individualizada.

2. Estado clínico en el momento de su o remisión: inestabilidad hemodinámica, ventilación mecánica invasiva o soporte de oxigenador de membrana, en un paciente que previamente no ha sido evaluado para TP. La contraindicación por ventilación mecánica invasiva en un paciente previamente evaluado será decisión de cada equipo según las características del paciente. La ventilación mecánica no invasiva domiciliaria no se considera contraindicación al TP.

3. Deterioro físico excesivo que impida la realización de rehabilitación ambulatoria o atrofia muscular grave que haga prever el fracaso de la extubación tras el TP.

4. Colonización por bacterias, hongos o micobacterias multirresistentes o panresistentes.

5. Obesidad definida como un índice de masa corporal superior a 30 kg/m2.

6. Otros problemas médicos como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, el ulcus péptico, el reflujo gastroesofágico o la osteoporosis sintomática deben ser adecuadamente tratados antes del TP.

Momento de remisión a centro trasplantador

En general, se debe considerar enviar a un paciente para valorar TP cuando se estime que tiene aproximadamente un 50% de posibilidades de sobrevivir en los próximos 2 años.

Se considera que se ha alcanzado la ventana del TP cuando la expectativa y calidad de vida son suficientemente malas pero la situación física permite realizar el mismo. La decisión de remitir a un centro trasplantador corresponde al médico responsable del paciente. La inclusión en lista de espera va a depender de varios factores: mejoría de la supervivencia, pronóstico de enfermedad de base y tiempo estimado en lista de espera.

Estos factores varían en función de la patología por la que se indica el TP:

1 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: el índice BODE es el más empeado para evaluar el pronóstico.

- derivación: pacientes con BODE superior a 5 - inclusión en lista de espera: BODE entre 7 y 10 y uno de los siguientes criterios: hospitalizaciones frecuentes, hipertensión pulmonar o FEV1 o DLCO menores del 20%.

2 Enfermedad pulmonar intersticial difusa: la fibrosis pulmonar idiopática representa una de las indicaciones más frecuentes de TP. Éstos pacientes deben ser remitidos de forma precoz ya que el tiempo medio de supervivencia desde el diagnóstico es de 3 años.

- derivación: evidencia histológica o radiológica de neumonía intersticial usual (NIU) o histológica de neumonía intersticial no específica (NINE) fibrótica - inclusión en lista: pacientes con NIU y uno de éstos: DLCO menor del 40%, descenso en al menos un 10% en la CVF durante el seguimiento, oximetría menor del 88% durante el test de la marcha o evidencia de panalización en la tomografía de alta resolución (TACAR).

3 Fibrosis quística: es la primera indicación de trasplante bipulmonar. La evolución de éstos pacientes es compleja por lo que resulta difícil establecer un pronóstico.

- derivación: FEV1 menor del 30%, rápido deterioro de la función pulmonar, exacerbación que precisa ingreso en cuidados intensivos, aumento del número y gravedad de exacerbaciones, neumotórax recurrente, hemoptisis graves. - inclusión en lista: insuficiencia respiratoria , hipercapnia o hipertensión pulmonar.

4 Hipertensión arterial pulmonar: los nuevos tratamientos han mejorado la supervivencia de éstos enfermos. El momento del TP no está bien establecido.

- derivación: clase funcional III o IV de la NYHA, deterioro rápido, prostaciclinas parenterales. - inclusión en lista: fracaso terapeútico con prostaciclinas intravenosas, índice cardiaco menor de 2l/mn/m², presión en aurícula derecha mayor de 15 mm Hg.

Exploraciones a realizar en el candidato a TP

1- Valoración inicial:

- análisis completos que incluyan: grupo sanguíneo, hemograma, bioquímica, proeinograma con inmunoglobulinas, estudio de coagulación, hormonas tiroideas y paratiroideas, marcadores tumorales (CEA y PSA)

- serologías de hepatitis, VIH, CMV, sífilis, toxoplasma, EBV, VHS

- aclaramiento de creatinina 24 h, sistemático de orina

- cultivo de esputo

- ECG y ecocardiograma

- Radiografía de tórax y TC

- ecografía abdominal

- pruebas de función respiratoria: espirometría, pletismografía, difusión y gasometría arterial, test de la marcha de 6 minutos

2- Estudios complementarios:

- estudios de imagen: radiografía de columna dorso-lumbar, densitometría, ortopantomografía, TC de senos paranasales- gammagrafía de ventilación-perfusión

- prueba de tuberculina y determinación de IGRAS

- valoración por rehabilitación

- mamografías en mujeres mayores de 45 años

- cateterismo cardiaco izqdo

- otras pruebas según sintomatología: biopsia hepática, precipitinas frente Aspergillus, autoanticuerpos, etc.

Selección de donantes

Existen 3 tipos de donantes pulmonares:

- donantes en muerte cerebral: la gran mayoría de los pulmones par TP proceden de éstos donantes, de causa traumática o secundaria a hemorragia cerebral.

- donantes tras parada cardiaca (asistolia)

- donantes vivos: poco utilizados

En los últimos años, los criterios de selección de donantes se han ampliado, debido en gran parte al aumento de las indicaciones del TP y la escasez de donantes.

Criterios de selección ideales: edad menor de 55 años, radiografía tórax normal, PaO2 mayor de 300 mm Hg con una FiO2 de 1 y una PEEP de 5 cm H2O, tabaquismo menor de 20 paq/año, ABO compatible, ausencia de contusión pulmonar, ausencia de antecedentes tumorales, ausencia de microorganismos.

Donantes subóptimos: edad entre 60 y 65 años, tabaquismo de 20-30 paq/año, ventilación mecánica de más de 72h, PaO2 entre 200 y 300 mm Hg con FiO2 de 1.

Tipo de trasplante

1- Pulmonar unilateral: EPOC, fibrosis pulmonar

2- Pulmonar Bilateral: fibrosis quística, bronquiectasias, hipertensión arterial pulmonar

3- Cardio-pulmonar: hipertensión pulmonar con disfunción cardiaca severa, disfunción ventricular izqda severa, y Sd Eisenmenger con cardiopatía no susceptible de corrección quirúrgica.

Terapia postrasplante

El tratamiento médico del TP tiene como finalidad mantener un equilibrio entre un estado de inmunosupresión que evite el rechazo del injerto y que por otro lado evite la aparición de infecciones, evitando en lo posible los efectos secundarios de los fármacos.

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1- terapia inmunosupresora: se disponen de diferentes fármacos que actúan por diferentes vías que se combinan para mantener una respuesta inmune baja. Los grupos de fármacos son:

- calcineurínicos: ciclosporina y tacrolimus

- antimetabolitos: azatioprina, micofenolato

- antiproliferativos o antagonistas receptor IL-2 o mTOR: sirolimus, everolimus

- anticuerpos antilinfocitarios

- corticoides

- otros fármacos: azitromicina

En la tabla 1 se indica la posología más habitual.

2- Profilaxis de infecciones: la incidencia de infecciones en el TP es muy elevado, por lo que es necesario instaurar tratamiento profiláctico:

- profilaxis precirugía: se inicia pauta antibiótica en función de los gérmenes aislados en el donante y en el receptor.

- profilaxis postrasplante: se mantiene la pauta antibacteriana iniciada previa al trasplante. En cuanto a la profilaxis vírica, se realiza frente al Citomegalovirus (CMV) con vanciclovir durante 3-6 meses. La profilaxis del Pneumocystis jiroveccii se inicia en el postrasplante inmediato de por vida, con cotrimoxazol-trimetroprin.

3- otras terapias: se deben prevenir efectos secundarios de los inmunosupresores tales como reflujo gastroesofágico, osteoporosis y tratar la aparición de hipertensión arterial o diabetes.

Complicaciones del TP

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Complicaciones posquirúrgicas

la disfunción primaria del injerto pulmonar es la principal causa de morbimortalidad en el postoperatorio inmediato. Se trata de un edema pulmonar no cardiogénico secundario al acto quirúrgico (tiempo de isquemia, barotrauma). Las complicaciones de la vía aérea, vasculares y mecánicas también suponen un incremento de la morbilidad.

Complicaciones infecciosas

la neumonía bacteriana es la más frecuente, sobre todo despúes del primer mes post- trasplante. Los gérmenes más frecuentes son Pseudomona aeruginosa y Staphylococcus aureus. La infección por CMV acontece durante el primer año post-TP, pero puede aparecer tiempo después. Las infecciones fúngicas por Aspergillus y Cándida son frecuentes.

Complicaciones no infecciosas del injerto

rechazo celular agudo: alta incidencia en el primer año tras el TP. Los síntomas son inespecíficos, por lo que la espirometría es importante para detectar el deterioro funcional. Histológicamente se caracteriza por un infiltrado perivascular linfocitario, que se cuantifica según su intensidad y la extensión. La biopsia transbronquial permite establecer el diagnóstico. El tratamiento consiste en incrementar la inmunosupresión con corticoides a dosis altas.

Rechazo humoral

se trata de un rechazo mediado por anticuerpos antiHLA que provocan reacciones inflamatorias obliterantes de la vía aérea. La plasmaféresis es eficaz si no hay respuesta a dosis elevadas de corticoides.

disfunción crónica del injerto

la manifestación clínico-patológica del rechazo pulmonar crónico es la bronquiolitis obliterante. Es la principal causa de mortalidad del TP después del primer año. Las lesiones fibróticas de la vía aérea son irreversibles, y condicionan la supervivencia del TP. No existe tratamiento eficaz, y el retrasplante puede estar indicado.


Seguimiento del paciente con TP

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Éstos pacientes deben seguir una monitorización estrecha para prevenir las complicaciones derivadas del procedimiento así como del tratamiento inmunosupresor.

Éste seguimiento debe realizarse inicialmente por el centro trasplantador y posteriormente de forma conjunta con el centro responsable del paciente.

En la Tabla 3 se establecen las pruebas recomendadas en las sucesivas visitas. Durante el primer mes post-TP las revisiones se efectuarán semanalmente, a criterio del equipo en función de la evolución del paciente.

El paciente debe ser informado y educado adecuadamente de los cuidados que precisa tras el TP.

Bibliografía

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  • Rampolla R. Lung Transplantation: An Overview of Candidacy and Outcomes. The Ochsner Journal 2014;14:641–648
  • A consensus document for the selection of lung transplant candidates:2014—An update from the Pulmonary Transplantation Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J HeartLungTransplant2015;34:1–15
  • Trasplante pulmonar. Monografía NEUMOMADRID . Vol XX/2012. Edit Ergon

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*Articulos en Google Scholar