Traqueotomia

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La traqueotomía es la incisión quirúrgica que se realiza en la tráquea para acceder a ella, bien para obtener cuerpo extraño, tratar lesiones locales...En cambio, decimos que se trata de una traqueostomía cuando se inserta tubo o cánula para facilitar el paso del aire.

Traqueotomía
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Anatomía tráquea

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INTRODUCCIÓN

La tráquea es fácilmente accesible, y la traqueotomía con frecuencia es utilizada en situaciones de emergencia por obstrucción aguda en la vía aérea superior, o cuando el paciente lleva más de 2 semanas con intubación orotraqueal, o bien, también se puede dar lugar en caso de neoplasias laríngeas, pero en este caso, la traqueotomía puede tener características diferentes al haber cambios en la anatomía.

La técnica puede ser realizada quirúrgicamente o percutáneamente, estas a su vez pueden ser realizadas en un quirófano o en una sala de cuidados intensivos.

ANATOMÍA

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El tracto respiratorio inferior comienza por debajo de las cuerdas vocales. Inferior a éstas se encuentra el cartílago cricoides de unos 1,5-2 cm. Ésta zona es conocida como región subglótica, caudalmente se extiende la tráquea, un tubo cilíndrico que se extiende inferiormente y ligeramente posteriormente. La tráquea está formada por 18 – 22 anillos cartilaginosos en su parte anterior y lateralmente, siendo la parte posterior membranosa. La distancia del cricoides a la carina es de aproximadamente 11 cm, siendo más larga en hombres que en mujeres.

La tráquea se encuentra protegida en su parte anterior por numerosos músculos (esternocleidomastoideo…) y huesos (esternón), además de estructuras vasculares (bronquial inferior, innominada, tiroidea inferior...) que son necesarios de conocer íntimamente a la hora de realizar una traqueostomía.

TÉCNICAS PARA REALIZAR TRAQUEOSTOMÍA

La traqueotomía se pude realizar en lugares diferentes:

- Las traqueotomías quirúrgicas, se realizan por regla general entre el 2º-4º anillo traqueal, mediante anestesia general se hiperextiende el cuello y se hace una incisión vertical de 2-3 cm, y se va diseccionando hasta llegar al anillo deseado, se retira el anillo haciendo un estoma y dejando un colgajo, se realizan dos suturas circunferenciales para asegurarla, suele ser estable a los 4-5 días.

- Las traqueotomías percutáneas, entre el 1-2º o el 2º-3º anillo traqueal. Ésta se realiza mediante la técnica de Seldinger, que consiste en ir dilatando progresivamente con tubos cada vez de mayor diámetro el espacio entre dos anillos, hasta conseguir acceso apropiado a la tráquea.

- En situaciones de urgencias, se realiza a través del ligamento cricotiroideo, una membrana que se extiende desde el borde inferior del tiroides al superior del cricoides, no es recomendable mantener este acceso más de 48-72h, ya que las estructuras rígidas que lo delimitan no permiten tamaños de tubo determinados y acodamientos.

Cuando realizar una técnica quirúrgica o percutánea, es discutible, no hay claras reglas que lo orienten. Dependen del profesional entrenado en una u otra, y las características del paciente. Se puede determinar algunas situaciones:

- Problemas venosos por sangrado, coagulopatía, decantarían a realizar la técnica por cirugía, ya que es más fácil controlar sangrado bajo supervisión directa de los vasos.

- Altos requerimientos de oxígeno estarían a favor de realizar la técnica quirúrgica al igual que en los pacientes con lesiones cervicales, mala anatomía de cuello, tumoraciones en dicha zona, obesidad...

- En cambio, en pacientes con cirugía reciente de cuello, es mejor realizarla percutáneamente porque tienen menor riesgo de infección de la herida.

FISIOLOGÍA

La traqueotomía perturba la fisiología normal de la respiración, al evitar el paso del aire por la nariz y vía aérea superior, el aire impacta directamente en la tráquea sin humidificar que puede dar lugar a desecación de la mucosa, metaplasia escamosa, disfunción ciliar, que a su vez provocará aumento de secreciones, tos ineficaz e infecciones respiratorias. Por ello, es conveniente sistemas de humidificación del aire ambiental para evitar ello, en la medida en que se pueda.

Otro aspecto importante a destacar es la reducción de la resistencia al aire. En la respiración por nariz se produce hasta un 80% de la resistencia en la vía aérea superior. Va a depender de forma inversamente proporcional al tamaño de la cánula.

MOMENTO DE REALIZAR TRAQUEOTOMÍA

El momento en el que realizar una traqueotomía debe ser individualizado y va a depender de los deseos del paciente, tiempo de recuperación esperado, riesgo de intubación orotraqueal mantenido y riesgos quirúrgicos de la traqueotomía.

Está Indicada cuando hay obstrucción de vías respiratorias superiores, necesidad de ventilación mecánica prolongada (hay que plantearlo a los 7-10 días, ya que el daño del tubo en laringe y cuerdas vocales es recuperable en estos días), protección de las vías respiratorias para evitar aspiraciones, necesidad de acceso a las vías respiratorias para la eliminación de la secreción o no tolerancia de sistemas de ventilación no invasivo de forma continua.

La traqueotomía también permite el manejo de pacientes con necesidad de ventilación fuera de las unidades de cuidados intensivos.

NEUMONÍA Y VM

Otra ventaja de la traqueostomía con respecto a la intubación orotraqueal es prevención de neumonía asociada a ventilación. Ya que la etiología de ésta suele ser la aspiración de secreciones orales en la laringe y luego pasar a vías aéreas inferiores.

Puesto que la competencia glótica es mantenida por traqueotomía, traqueotomía temprana, puede prevenir o disminuir la incidencia de neumonía asociada a ventilador.

TIPOS DE CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA

Hay gran variedad de estilos de cánulas dependiendo del material y tamaño del fabricante. Hay que tener en cuenta varias características a la hora de elegir una cánula.

1. Material: metal (plata o acero inoxidable) utilizados principalmente en pacientes con laringectomías sin necesidad de ventilación, o de plástico (policloruro de vinilo o silicona) con características variables y utilizadas en pacientes con necesidad de ventilación.

2. Diámetro: se representa con el número de la cánula y suele coincidir aunque depende la casa comercial con el diámetro interno de la cánula.

3. Longitud: Aunque suele ser estándar y se basa en el diámetro, hay variedades con rama proximal más larga (utilizado en paciente con sobrepeso e importante tejido celular subcutáneo) y/o rama distal extra-larga, utilizado principalmente en paciente con traqueomalacia.

4. Anguladas o curvadas. En la separación de la rama proximal y distal.

5. Con camisa interna: En caso de secreciones, para retirar rápidamente en caso de obstrucción de moco.

6. Balón: En caso de ventilación mecánica por traqueostomía, es preciso en la mayoría de las ocasiones que la cánula presente balón para hincharlo cuando se ventile y evitar fugas, no es recomendable inflarlo más de 25 cmH2O para evitar la aparición de fístulas.

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7. Fenestra: En el caso de ventilación a tiempo parcial y cuando las características del paciente lo permite, elegir una cánula con fenestra permitirá la fonación del paciente y mejorará la mecánica respiratoria.

8. Con aspiración subglótica: en el caso de deglución ineficaz, para evitar aspiraciones.

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9. Válvula para fonación: Disponen de un sistema para pacientes ventilados a tiempo completo o casi completo, que permite la fonación sin necesidad de desinflar el balón, permitiendo dirigir el aire a las cuerdas vocales en la fonación, y no así en la inspiración.

10. Hemicánula o anillo traqueal: Consiste un pequeño tubo que comunica la tráquea con la parte anterior del cuello, queda anclada a la piel, se puede utilizar en pacientes con importante secreciones y que son difíciles de eliminar por vía aérea superior, pero frecuentemente son usados tras decanulación, para asegurar la vía aérea tras retirada de la cánula en caso de fracaso.

11. Cánula de Montgomery: Consiste en un tubo en T, que asegura la vía aérea y mantiene un tubo en la tráquea, utilizadas principalmente en traqueomalacias que comprometen la ventilación.

COMPLICACIONES TARDÍAS DE TRAQUEOSTOMIA

Hay que tener en cuenta los riesgos y beneficios a la hora de decidir realizar una traqueotomía, ya que la técnica no está exenta de complicaciones. No está claro si es más segura la técnica quirúrgica o percutánea, va a depender de la experiencia que lo realice y las características del paciente.

Riesgos agudos de traqueotomía incluyen sangrado, neumotórax, infección, pérdida de las vías respiratorias (decanulación accidental), obstrucción de cánula, daños a las estructuras adyacentes y el fracaso de la técnica elegida.

TRAQUEOSTOMÍA Y DESTETE DE VM

En ocasiones, la traqueostomía facilita el destete de ventilación mecánica, ya que en algunos pacientes que no progresaban en la extubación, se consigue destetar tras la traqueostomía, esto puede ser debido a la menor resistencia a la respiración, menos espacio muerto, mejor acceso a las secreción, mejora la comodidad del paciente, posibilidad de fonación o necesidad de menos sedación. Sin embargo, no hay estudios concluyentes.

Se decide retirar traqueostomía cuando no precisa ventilación de forma intensiva, se consigue adaptar a ventilación no invasiva cuando ésta no es continua, no tiene problemas anatómicos que lo contraindiquen, dificultad para el manejo de secreciones o problemas de deglución no tratados.


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