Tos persistente

De Pneumowiki - Enciclopedia de Neumología y Neumociencias
Saltar a: navegación, buscar

La tos es un reflejo, provocado en ocasiones de forma voluntaria, cuya principal finalidad es expulsar secreciones u otro material extraño tanto de las vías aéreas respiratorias como de la laringe. Desde un punto de vista clínico, se entiende como tos crónica aquella que persiste más de 3 semanas y no está relacionada con un proceso agudo1, aunque algunos autores ponen el límite en más de ocho semanas.

Tos persistente
Clasificación y recursos externos

Wikipedia NO es un consultorio médico Aviso médico

CIE-10 R05.
CIE-9 786.2
OMIM 608088
Medline Buscar en Medline (en inglés)
MeSH D003371

Sinónimos Tos crónica

TOS PERSISTENTE

Patofisiología

Aunque la tos se encuentra directamente asociada al ruido generado por la expulsión brusca de aire al atravesar el orificio laríngeo, su producción depende de la coordinación adecuada entre los movimientos de apertura y cierre de la glotis y la musculatura respiratoria, tanto en la inspiración como en la espiración. Es un mecanismo de defensa, que en condiciones patológicas indica la presencia de enfermedades importantes. Al igual que otros reflejos, depende para su expresión de la interacción de cinco elementos: receptores sensoriales, nervios o vías aferentes, centro regulador, vías eferentes y músculos efectores (Figura 1).

En principio cada episodio de tos empieza de manera aguda pero es incierto porque en algunos casos se convierte a tos crónica. Una de las posibilidades es que existe un evento inicial (posible infección viral subclínica o algún irritante medioambiental inhalado). Entonces la tos persiste por un factor específico de huésped que puede ser genético, hormonal o consecuencia de enfermedad inflamatoria coexistente (pulmonar o extrapulmonar).

Etiología

En mayoría de los casos la causa de la tos es única (38%-62%), aunque alrededor de 18%-60% pueden presentar dos o más causas. Las causas más frecuentes aparecen en la tabla 1 y las causas menos frecuentes en la tabla 2.


Causas de tos crónica tras excluir el hábito tabáquico
Goteo nasal posterior (8-87%)
Asma (20-33%)
Reflujo gastroesofágico (20-33%)
Bronquitis eosinofílica (13%)
Bronquiectasias (4%)
Carcinoma broncogénico (2%)
Fármacos: IECA y otros
Enfermedades intersticiales difusas pulmonares
Postinfecciosa
Tos psicógena
Tabla 1

Diagnóstico diferencial

Goteo nasal posterior

Es probablemente la causa más frecuente, ya sea sola o asociada a otras, de tos crónica. También conocido como síndrome de descarga, se podría definir como el síndrome por el que diversos procesos inflamatorios del área rinosinusal (rinitis, sinusitis y poliposis) ocasionan tos crónica, básicamente por la irritación de la vía aérea superior producida por el paso de secreciones provenientes del área rinosinusal. El origen de la tos reside posiblemente en la estimulación mecánica de los receptores de la tos en la faringolaringe por secreciones provenientes de las fosas o senos nasales. No obstante, existen otras hipótesis como que la rinosinusitis y el asma formen parte de una misma enfermedad de las vías aéreas. Transporte de mucosidad del nariz y senos hasta faringe es proceso fisiológico presente en todas las individuas. Muchas personas con rinosinusitis o que tenían cirugía de senos tienen mucosidad abundante en faringe. Aunque refieren goteo nasal no tienen tos crónica. Los síntomas habituales del goteo nasal posterior (GNP) son carraspeo, sensación de ocupación o cuerpo extraño en la faringe, necesidad de limpiar-aclarar la laringe, e incluso descarga nasal posterior. Podría cursar incluso de forma silente, sin síntomas.

Asma

La tos es un síntoma frecuente en los pacientes con asma. Algunos estudios prospectivos han observado que entre el 6.5 y el 57% de los pacientes con tos crónica ocasionada por asma, la tos fue el único síntoma de enfermedad asmática. Existe la asociación histórica entre asma y tos como único síntoma de la enfermedad (tos como variante de asma). Diagnóstico se confirma en pacientes con espirometría normal, evidencia de la hiperreactividad bronquial y resolución o mejoría de la tos con broncodilatadores y corticoides. Recomendaciones para tratamiento incluyen agonistas de acción corta, corticoides inhalados y antagonistas de receptor de leukotrienos.

Bronquitis eosinofílica

La inflamación eosinofílica de la mucosa bronquial es un hecho característico, aunque no exclusivo, del asma. Este síndrome se caracteriza con un cuadro clínico compatible, ausencia de hiperreactividad bronquial y una cifra de eosinófilos superior al 3% en el esputo. Se presenta con tos crónica y eosinofilia de esputo. La EPOC y el consumo de tabaco, de forma ocasional, pueden cursar también con un aumento de eosinófilos.

Reflujo gastroesofágico

El reflujo gastroesofágico (RGE) consiste en el paso del contenido gástrico al esófago. No obstante, se entiende como enfermedad por RGE la presencia de lesiones en la mucosa esofágica o por la existencia de síntomas inducidos por RGE, suficientemente importantes para alterar la calidad de vida del paciente. Existen numerosos mecanismos que podrían provocar tos persistente en RGE. El primer es aspiración de contenido gástrico a vía aérea (teoría de reflujo). Personas con RGE pueden tener más riesgo de aspiración debido a discapacidad de los reflejos protectores de vías respiratorias superiores. Otra opción es reflejo esófago-traqueobronquial mediado por nervio vago (teoría de reflejo). En sujetos con tos persistente perfusión de acido a esófago distal induce episodios de la tos. Algunas líneas de investigación recientes suportan mecanismo neuro-mediado como relación entre reflujo de acido y tos. El diagnóstico se establece a partir de la anamnesis y la pH-metría esofágica de 24 h. Esta proporciona el mayor rendimiento diagnóstico para detectar si existe RGE anormal. El parámetro de mayor utilidad clínica es la cuantificación del tiempo de exposición al ácido del esófago (pH < 4), que es normal cuando es inferior al 5% de la duración del registro total. Otra opción diagnóstica es la esofagoscopia que puede identificar la esofagitis y sus complicaciones. Finalmente, la prueba terapéutica con un antisecretor potente (inhibidores de la bomba de protones [IBP] a dosis altas) es muy eficaz en el RGE y posee utilidad diagnóstica en pacientes con síntomas típicos y atípicos. En pacientes con tos crónica, la demostración de RGE no asegura su relación causal. Más del 50% de pacientes con tos crónica atribuida al RGE no presentan síntomas esofágicos y la esofagoscopia suele ser normal.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

En la EPOC se produce un proceso inflamatorio crónico que afecta a las vías aéreas y al parénquima pulmonar, el cual, junto con la hipersecreción mucosa y la inhibición de la actividad ciliar producida por el humo del tabaco y por el propio proceso inflamatorio, va a ser el responsable del reflejo de la tos. Sólo un 5% de estos pacientes busca atención médica para su tos, ya que la mayoría asume que se trata de una consecuencia lógica por el consumo de tabaco. En estos casos, la tos crónica con frecuencia es productiva y presenta un predominio matutino. La exploración diagnóstica de elección es la espirometría, si bien ocasionalmente se podría emplear otras exploraciones de la función pulmonar, como la determinación de volúmenes pulmonares y la transferencia de gases.

Bronquiectasias

Las bronquiectasias son dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios, producidas en la mayor parte de los casos por una infección necrosante que afecta a las paredes de la vía aérea. En el 90% de los casos, los pacientes suelen presentar una abundante expectoración, frecuentemente purulenta, con un claro predominio matutino por la retención de secreciones que ocurre durante el período nocturno. El diagnóstico se realiza mediante técnicas de imagen, habitualmente TC de alta resolución.

Postinfecciosa

El término tos postinfecciosa se usa para describir aquellos casos en los que la tos persiste después de una infección del tracto respiratorio. Este tipo de tos, cuya frecuencia oscila entre un 11 y un 25%, puede mantenerse durante meses, cediendo habitualmente de forma espontánea. Los agentes etiológicos más frecuentemente involucrados son los virus (especialmente el virus respiratorio sincitial), Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae y Bordetella pertussis.

Tos asociada a Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

Los inhibidores de la ECA son una clase de medicamentos que se emplean principalmente en el tratamiento de la hipertensión arterial y de la insuficiencia cardíaca crónica y forman parte de la inhibición de una serie de reacciones que regulan la presión sanguínea: el sistema renina angiotensina aldosterona. La inhibición de ECA como consecuencia por otro lado tiene acumulación de las substancias, (p. ej. bradiquinina) normalmente metabolizadas por ECA. Bradiquinina ha demonstrado que puede inducir producción de metabolitos de acido araquidonico y oxido nitrico (NO). Existe evdencia de que estos productos pueden producir tos a través mecanismos proinflamatorios. La tos es de tipo irritativo y se acompaña de sensación de sequedad de garganta, puede empezar al iniciar el tratamiento o hasta 6 meses después. La desaparición de la tos tras la retirada del fármaco es la única forma de asegurar su diagnóstico.

Causas poco comunes de tos crónica
Infección pulmonar oculta
Enfermedades inmunológicas: arteritis de la temporal, síndrome seco
Insuficiencia cardíaca izquierda
Masa o cuerpo extraño inhalado
“Bronquitis” por exposición tóxica laboral
Poliposis nasal. Rinolitos
Otras alteraciones del conducto auditivo externo,

la faringe, la laringe, el diafragma, la pleura, el pericardio, el esófago o el estómago

Neuralgia occipital
Traqueobroncomalacia
Enfermedades mediastínicas: linfoma de Hodgkin
Obstrucción de la vía aérea superior: tumores

traqueales, laríngeos, tiroideos, malformaciones vasculares

Enfermedades del sistema nervioso central
Miopatías
Síndrome de Gilles de la Tourette
Tabla 2

Arteritis de la temporal

Se estima que el 9% de los pacientes con dicha enfermedad tiene síntomas respiratorios y en el 4% constituye la manifestación inicial. 1

Tos psicógena

Causa menos frecuente, que es más frecuente en adolescentes y en la infancia. En ocasiones, se trata más de un carraspeo pertinaz que de una tos propiamente dicha. Dentro de este grupo se puede mencionar síndrome de Gilles de la Tourette. Se trata de un trastorno motor neurológico que cursa con tics motores múltiples y variados, vocalizaciones anómalas, ocasionalmente coprolalia y diversos trastornos de conducta (hiperactividad, actitud obsesiva-compulsiva, conducta autoagresiva). En ocasiones, el tic motor consiste en carraspeo o tos crónica.

Tos crónica en el niño

Además de las causas ya citadas, especialmente la tos asmática debe considerarse otras etiologías como enfermedades congénitas, anormalidades del arco aórtico y arteria pulmonar con compresión de tráquea o bronquio principal, traqueobroncomalacia, secuestro pulmonar, quiste broncogénico y tumores mediastínicos congénitos. Además cuerpos extraños, broncoaspiración, por anomalías de la motilidad esofágica, reflujo gastroesofágico y enfermedades del sistema nervioso central y neuromusculares.

Tratamiento

El tratamiento debe ser dirigido a la causa si la conocemos o sintomático en caso contrario. Tratamiento sintomático elimina el reflejo de la tos, sin eliminar la causa o mecanismo patogénico implicado. Se plantea pocas veces en la tos crónica, dado que la posibilidad de determinar la causa es muy alta y el tratamiento específico es eficaz en el 84-98% de los casos. Los opiáceos (codeína y resto de narcóticos del grupo alcaloide fenatrene) son los antitusígenos más eficaces conocidos, pero existen también otros fármacos no opiáceos de acción antitusígena central (dextrometorfan, cloperastina, glaucina, viminol, seudoefedrina con dexbromfeniramina, difenhidramina y levodopropicina) que han demostrado su eficacia en estudios aleatorizados controlados.

Bibliografía

  • 4. Chronic cough: Common causes and current guidelines L.P.A. McGarvey, L. Polley and J. MacMahon Chron Respir Dis 2007; 4; 215 DOI: 10.1177/1479972307084447

http://crd.sagepub.com/cgi/content/abstract/4/4/215

  • 5. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2004 Aug;4(4):267-70. Cough and angioedema from angiotensin-converting enzyme inhibitors: new insights into mechanisms and management. Dykewicz MS. Division of Allergy and Immunology, Department of Internal Medicine, Saint Louis University School of Medicine, St Louis, Missouri 63104, USA. dykewicz@slu.edu http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15238791

Enlaces externos

Morice AH, McGarvey L. Cardiovascular and Respiratory Studies, Castle Hill Hospital, University of Hull, Cottingham, East Yorkshire, UK. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18825346

  • 4. Chronic cough: future directions in chronic cough: mechanisms and antitussives.

Chung KF. National Heart and Lung Institute, Imperial College London and Royal Brompton Hospital, London, UK. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17711916

Icon url.jpg Articulos Relacionados acerca de Tos persistente

*Articulos en Pubmed
*Articulos en Google Scholar