Test del sudor

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El test del sudor es un procedimiento diagnóstico usado en el estudio de pacientes con sospecha de fibrosis quística (FQ).

La FQ es una enfermedad genética, de herencia autosómica recesiva, causada por mutaciones de un solo gen localizado en el brazo largo del cromosoma 7, que codifica la proteína CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator).

Esta proteína funciona como un canal de cloro y su alteración determina un transporte anormal de iones en las células epiteliales de diferentes órganos y sistemas, fundamentalmente en los pulmones, páncreas, intestino, hígado, glándulas sudoríparas y conductos deferentes en los varones.

Test del sudor
Clasificación y recursos externos

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Cristalización en helechos

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Introducción

La hematopoyesis extramedular consiste en la presencia y crecimiento de tejido hematopoyético fuera de la médula ósea.

Fisiopatológicamente, con el test del sudor se pone de manifiesto la falta de reabsorción del cloro a nivel de las glándulas sudoríparas, lo que da lugar a un aumento de la concentración del mismo, en forma de ion cloruro (Cl-), en el sudor.

El diagnóstico de FQ se establece, por lo general, cuando el paciente reúne una o más características fenotípicas de la enfermedad, y se demuestra un funcionamiento anormal de la proteína CFTR mediante un test del sudor positivo en dos ocasiones.

El test del sudor consta de tres partes: estimulación de la sudoración, recogida del sudor y análisis cualitativo o cuantitativo del mismo.

Estimulación de la sudoración

La iontoforesis con pilocarpina es el único método válido para estimular la sudoración. Se realiza colocando dos electrodos, con un gel o reactivo de pilocarpina, sobre la piel de la superficie flexora del antebrazo del paciente. Previamente, la piel debe ser lavada cuidadosamente con agua destilada y alcohol.

A continuación, se hace pasar una corriente eléctrica durante 5 minutos; durante este tiempo se produce un incremento regular de la corriente hasta alcanzar un máximo 1,5 mA, con un descenso paulatino posterior, con el fin de evitar molestias al paciente. De esta forma, la pilocarpina penetra en la piel y estimula a las glándulas sudoríparas.

El sitio de elección para la estimulación del sudor es el antebrazo, aunque también puede realizarse en el muslo. La estimulación del sudor no debe realizarse en la cabeza ni en el tronco, ni tampoco en áreas de piel inflamada, por ejemplo, por eccema. Los electrodos nunca deben colocarse de manera que la corriente atraviese el tronco, por potencial riesgo cardiaco.

Recogida del sudor

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Puede realizarse siguiendo uno de los dos únicos procedimientos validados: el método clásico descrito por Gibson y Cooke, o el sistema Macroduct® Sweat Collection System. En el primer caso, se coloca sobre la zona cutánea estimulada una pieza de gasa o papel de filtro que no contenga cloro y que se habrá pesado previamente. Dicha pieza se cubrirá con plástico para impedir la evaporación del sudor.

El tiempo para la obtención de una muestra válida no debe de sobrepasar los 30 minutos, pues prolongar este tiempo para aumentar el tamaño de la muestra se asocia al riesgo de falsos negativos, por proceder de glándulas estimuladas subóptimamente.

Tampoco es admisible combinar las muestras procedentes de dos recogidas para aumentar el tamaño. Sí se pueden obtener dos muestras el mismo día, una de cada antebrazo.

Tras completar el periodo de recogida del sudor, se retira la gasa o papel del antebrazo y se pesa nuevamente para conocer el peso del sudor obtenido, y se extrae éste de la gasa o papel sumergiéndolo en un líquido de composición y volumen conocidos, procediéndose a la siguiente fase del test: el análisis del sudor. Se requiere obtener un peso mínimo de sudor de 75 mg (aunque se recomiendan 100 mg).

El método de recogida Macroduct® utiliza un tubo de plástico de pequeño calibre alojado en espiral en un disco ligeramente cóncavo con un orificio en su parte central al que se conecta el tubo de recogida.

Todo el sistema se fija firmemente a la piel, por medio de unas correas, para impedir la evaporación del sudor (con este método existe menos riesgo de evaporación que con el método clásico de Gibson y Cooke). El sudor penetra en el tubo por capilaridad, pudiéndose controlar el volumen de sudor obtenido al ser el tubo transparente y contener una pequeña cantidad de colorante azul soluble en agua. El volumen mínimo de sudor para analizar debe ser de 15 µl. El tiempo de recogida no debe de sobrepasar los 30 minutos por la razón mencionada previamente. Una vez terminada la recogida, se extrae el sudor con ayuda de una jeringa.

Análisis del sudor

El análisis puede ser cualitativo o cuantitativo. Entre los test cualitativos se encuentran la determinación de la conductividad del sudor mediante un analizador de conductividad eléctrica, o la determinación de la osmolalidad por medio de un osmómetro.

Un ejemplo de analizador de conductividad es el Sweat-Chek® (de Welcor®), diseñado para medir la conductividad de las muestras recolectadas con el Macroduct®. Estos métodos cualitativos sólo son aceptables como screening por lo que, en el caso de obtener con ellos resultados positivos o dudosos, es obligada la realización de un análisis cuantitativo del sudor que determine la concentración de cloruro.

La Cystic Fibrosis Foundation recomienda realizar una determinación bioquímica de la concentración de cloro si la conductividad valorada mediante Sweat-Chek® es superior a 50 mmol/l. Por tanto, la única prueba del sudor aceptable para la confirmación del diagnóstico de fibrosis quística es el test cuantitativo con recolección del sudor inducida por iontoforesis con pilocarpina (también conocido como QPIT: quantitative pilocarpine iontophoresis technique).

La determinación de Cl- se puede llevar a cabo en el laboratorio, por titulación química (método de Schales y Schales), o por medio de un clorurómetro para micromuestras mediante coulombimetría (titulación del cloruro de plata que se forma ante la exposición de un electrodo de plata a una solución que contiene cloro, lo que una diferencia de potencial). Si es posible, se recomienda determinar también la concentración de sodio (Na+) en sudor mediante un fotómetro de llama. El Na+ también está elevado en la FQ, de forma que en estos pacientes las concentraciones de ambos iones deberían estar proporcionalmente elevadas, con una diferencia no mayor a 15 mmol/l, siendo la concentración de Cl- ligeramente superior a la de Na+ (a diferencia de la población normal, en la que la concentración de Na+ es levemente superior a la de Cl-).

También se debe citar la prueba de desecación o cristalización del sudor, método que puede servir de ayuda en el diagnóstico de FQ, en aquellos casos en los que la determinación de electrólitos en sudor da valores dudosos (Cl- entre 50 y 60 mEq/l), y existe sospecha clínica de FQ. Este método se basa en las formas de desecación del sudor en enfermos con FQ, que adopta formas en figuras de «helecho» o «dendritas» muy características, en contraposición con las formas «cuboides» típicas de las personas no FQ. Este es un método complementario a la determinación de electrólitos en el sudor, muy sencillo y económico de realizar en unidades de FQ con pocos medios, pero nunca debe utilizarse como método diagnóstico único.

Interpretación de los resultados del test de sudor

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En los lactantes menores de tres meses, se considera positivo un resultado mayor o igual a 40 mEq/L.

Por otro lado, en el recién nacido sano, los valores de electrólitos en sudor pueden estar transitoriamente elevados. Transcurridas 48 horas desde el nacimiento, hay un rápido descenso, por lo que un valor elevado a partir de ese momento puede ser usado para confirmar el diagnóstico de FQ, siempre que se obtenga la cantidad de sudor requerida (lo cual puede ser difícil durante las primeras 2 o 3 semanas de vida, especialmente en recién nacidos pretérmino).

Idealmente, el estudio se llevará a cabo pasado este tiempo, estando el paciente estable clínicamente, bien hidratado, sin signos de enfermedad aguda y sin recibir tratamiento con mineralcorticoides.

De 1 a 2% de los pacientes con FQ pueden tener concentraciones de cloro en sudor repetidamente dudosas o normales. Se ha observado una alta prevalencia de tales determinaciones en pacientes con FQ portadores de la mutación 3849 + 10 kb C > T.

En casos dudosos, algunos autores defienden la utilidad del cociente Cl-/Na+, afirmando que una relación mayor de 1 es propia de pacientes con FQ (la mayoría de los pacientes con FQ, y sólo excepcionalmente los controles sanos, tienen cocientes superiores a 1). De esta forma, un cociente Cl-/Na+ mayor de 1 apoya el diagnóstico de FQ.

Las concentraciones de cloro en el sudor en la población no FQ aumentan ligeramente con la edad. No obstante, el límite de 60 mEq/L sigue siendo adecuado en adultos, aunque aproximadamente un 4% de la población no FQ pueden tener cifras de cloro en sudor superiores a 60 mEq/L.

Concentraciones de Cl o de Na+ superiores a 160 mEq/L no son posibles fisiológicamente, por lo que expresan un error y el test deberá repetirse.

Falsos negativos y falsos positivos en el test del sudor

La gran mayoría de las causas de falsos negativos y positivos en el test del sudor son metodológicas: contaminación de la muestra por materiales que contienen sales, limpieza y secado inadecuados de la piel antes de la recogida del sudor, evaporación del sudor durante el proceso, errores en los cálculos o en el peso de la muestra cuando se utiliza el método de Gibson y Cooke, etc.

Pero además, hay una serie de procesos que producen elevación, persistente o transitoria, de electrólitos en sudor y que se recogen en la tabla 2.

TABLA 2:

- Psedohipoaldosteronismo*

- Insuficiencia suprarrenal no tratada*

- Hipotiroidismo no tratado*

- Hipoparatiroidismo familiar*

- Enfermedad celiaca*

- Síndrome de Klinefelter

- Mucopolisacaridosis tipo I

- Diabetes insípida nefrogénica*

- Glucogenosis tipo I

- Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

- Fucosidosis

- Colestasis familiar (Enfermedad de Byler)

- Síndrome de Mauriac

- Malnutrición proteico-calórica*

- Síndrome nefrótico*

- Infusión de Prostaglandina E1 a largo plazo

- Hipogammaglobulinemia

- Displasia ectodérmica

- Dermatitis atópica*

- Disautonomía familiar

- Anorexia nerviosa*

  • El test del sudor se normaliza con la resolución de la patología de base

Por lo general no suele haber dificultades en cuanto al diagnóstico diferencial de los mismos con la FQ. El edema puede ser también la causa de resultados falsamente negativos.

También pueden producirse errores en la interpretación del test, como lo sería el establecer el diagnóstico de FQ sobre la base de un solo test positivo, o el no proceder a su repetición ante un resultado dudoso o en el caso de pacientes con alta sospecha clínica de FQ y un primer test negativo.

Bibliografía

  • Farrell PM, Rosenstein BJ, White TB, Accurso FJ, Castellani C, Cutting GR, et al. Guidelines for Diagnosis of Cystic Fibrosis in Newborns through Older Adults: Cystic Fibrosis Foundation Consensus Report. J Pediatr. 2008;153:S4-S14
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