TORCH (towards a revolution in COPD health)

De Pneumowiki - Enciclopedia de Neumología y Neumociencias
Saltar a: navegación, buscar

Valorar el efecto de terapia de combinación con salmeterol y fluticasona propionato sobre la mortalidad, las exacerbaciones y hospitalizaciones en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

TORCH (towards a revolution in COPD health)
Clasificación y recursos externos

Wikipedia NO es un consultorio médico Aviso médico


Sinónimos {{{sinónimos}}}


Puntos clave

En el estudio TORCH (Towards a Revolution in COPD Health), uno de los mayores estudios que se han hecho sobre la EPOC, se observó una tendencia hacia una disminución en mortalidad, a pesar de que esta reducción no alcanzó el nivel predeterminado de significación estadística. Sin embargo, el efecto sobre la mortalidad fue probablemente mayor que el reportado, ya que en el análisis por intención de tratar los pacientes más graves en el grupo que recibió placebo pudieron abandonado el estudio para buscar tratamiento activo.

La combinación (SFC) disminuyó las exacerbaciones y mejoró la calidad de vida. SFC mejoró la función pulmonar y modificó la tasa de caída del FEV1.

Durante los 3 años de estudio, terapia de combinación estuvo asociada con un 25% de reducción en las exacerbationes, correspondiendo a un NNT de 4 para impedir un exacerbación en un año, y una reducción del 17% de hospitalizaciones relacionadas con la EPOC, correspondiendo a un NNT de 32 para impedir una hospitalización en 1 año. Por contra, se observó un aumento del 49% en el riesgo de dessarrollar una neumonía asociada al tratamiento con esteroide inhalado, correspondiendo a un NNH de 17. Un punto a destacar fue que todo los tratamientos activos retrasaron la caída de la función pulmonar y la calidad de vida relacionada con la salud comparado con placebo.


Diseño

• Estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos, controlado con placebo.

• N=6,112:

• Salmeterol/fluticasona (n=1.533)

• Salmeterol (n=1.521)

• Fluticasone (n=1.534)

• Placebo (n=1.524)

• Centros: 444 en 42 países

• Seguimiento medio: 3 años

• Análisis:Intención-de-tratar


Población

Criterios de inclusión

• Edad 40-80 años

• Diagnostico de EPOC:

• FEV1 prebroncodilatador <60% del predicho

• Pobre reversibilidad de la obstrucción, definido como <10% aumento en el FEV1 después de que inhalación de 400 g de albuterol <10%

• FEV1/FVC prebroncodilatador ≤0.70.

• Tabaquismo acumulado de al menos 10 años-paquete

Criterios de exclusión

• Asma

• Enfermedad pulmonar no relacionada con la EPOC (p. ej., cáncer de pulmón, sarcoidosis, tuberculosis, fibrosis pulmonar)

• Cirugía de reducción del volumen previa y/o transplante pulmonar

• Uso de oxígeno suplementario ≥12h/día

• Tratamiento >6 semanas con corticoides orales

• Enfermedad grave no controlada (incluyendo patologías psicológicas graves);Tratamiento con cualquier otro fármaco en investigación en últimas 4 semanas Evidencia de abuso de alcohol, fármaco, o el abuso solvente

• Hipersensibilidad a corticosteroides inhalados, broncodilatadores o lactosa • Déficit de α-1 antitripsina


Características basales

• Edad: 65 años.

• Hombres: 76%.

• IMC: 25.4 kg/m².

• Región geográfica: EE.UU. (23%), Asia-Pacifico (12%), Europa Oriental (19%), Europa Occidental (31%).

• Fumadores activos: 43%, 49 años-paquete.

• Tratamiento anterior: >50%.

 o Corticoides inhalados: 20%.
 o LABA: 9%.
 o Corticoides inhalados y LABA : 28%.

• Función pulmonar:

 o FEV1 prebroncodilatador: 1.12 L

 
 o FEV1 postbroncodilatador: 1.22 L
 o FEV1: 44% predicho
 o Reversibilidad: 3.7% FEV1
      
 o FEV1/FVC prebroncodilatador: 48.7%

• Puntuación total en SGRQ: 49.5


Intervenciones

o 2 semanas en periodo de interrupción de broncodilatadores

o Periodo de aleatorización de 156-semanas (3 años). Aleatorización de pacientes elegibles, con estratificación según procedencia y tabaquismo, a uno de los siguientes grupos:

      o	Combinación salmeterol 50µg/fluticasona 500µg 

      o	Salmeterol 50 µg
      o	Fluticasona 500 µg

      o	Placebo 

o Visitas médicas cada 12-semanas (0, 12, 24, 36, 48, 60, 72, 84, 96, 108, 120, 132, 144, y 156 semanas)

o Los inhaladores se recogieron cada 12 semanas, y se registró el número de las dosis que quedaban en cada inhalador

o Espirometría postbroncodilatador y estado de salud evaluados cada 24 semanas

o Seguimiento de 2 semanas


Resultados

Resultados primarios

Las ecuaciones de predicción para los diferentes parámetros espirométricos basados en el sexo, edad, talla y peso de individuos sanos, construidas a partir de estudios epidemiológicos, proporcionan los valores de referencia o valores teóricos respecto a los que se tienen que expresar en porcentaje los valores medidos u observados. De modo convencional se consideran “normales” para los parámetros de FVC y FEV1 los valores del 80% de sus teóricos, mientras que el límite inferior para el FEF25-75% se establece en el 60%, y el de la relación FEV1/ FVC es el 70%, en sujetos de menores de 65 años y tallas no extremas.



Mortalidad relacionada con la EPOC a los tres años:

Combinación vs. placebo: 4.7% vs. 6.0% (HR 0.78, 95% CI 0.57-1.06, P=0.011)

Combinación vs. salmeterol: 4.7% vs. 6.1% (HR 0.77, 95% CI 0.56-1.04, P=0.09)

Combinación vs. fluticasona: 4.7% vs. 6.9% (HR 0.67, 95% CI 0.50-0.90, P=0.008)

Salmeterol vs. placebo: 6.1% vs. 6.0% (HR 1.01, 95% CI 0.76-1.35, P=0.93)

Fluticasone vs. placebo: 6.9% vs. 6.0% (HR 1.16, 95% CI 0.88-1.53, P=0.30)

Resultados secundarios

Tasa anual de exacerbaciones moderadas-graves:

Combinación vs. placebo: 0.85 vs. 1.13 (RR 0.75, 95% CI 0.69-0.81, P<0.001)

Combinación vs. salmeterol: 0.85 vs. 0.97 (RR 0.88, 95% CI 0.81-0.95, P=0.002)

Combinación vs. fluticasona: 0.85 vs. 0.93 (RR 0.91, 95% CI 0.84-0.99, P=0.02)

Salmeterol vs. placebo: 0.87 vs. 1.13 (RR 0.85, 95% CI 0.78-0.93, P<0.001)

Sluticasona vs. placebo: 0.93 vs. 1.13 (RR 0.82, 95% CI 0.76-0.89, P<0.001)


Tasa anual de exacerbaciones moderadas (aquellas que requirieron corticoides sistémicos)

Combinación vs. placebo: 0.46 vs. 0.80 (RR 0.57, 95% CI 0.51-0.64, P<0.001)

Combinación vs. salmeterol: 0.46 vs. 0.64 (RR 0.71, 95% CI 0.63-0.79, P<0.001)

Combinación vs. fluticasona: 0.46 vs. 0.52 (RR 0.87, 95% CI 0.78-0.98, P=0.02)

Salmeterol vs. placebo: 0.64 vs. 0.80 (RR 0.80, 95% CI 0.72-0.90, P<0.001)

Fluticasona vs. placebo: 0.52 vs. 0.80 (RR 0.65, 95% CI 0.58-0.73, P<0.001)

Tasa anual de exacerbaciones graves (aquellas que requirieron hospitalización)

Combinación vs. placebo: 0.16 vs. 0.19 (RR 0.83, 95% CI 0.71-0.98, P=0.03)

Combinación vs. salmeterol: 0.16 vs. 0.16 (RR 1.02, 95% CI 0.87-1.20, P=0.79)

Combinación vs. fluticasona: 0.16 vs. 0.17 (RR 0.95, 95% CI 0.82-1.12, P=0.56)

Salmeterol vs. placebo: 0.16 vs. 0.19 (RR 0.82, 95% CI 0.69-0.96, P=0.02)

Fluticasona vs. placebo: 0.17 vs. 0.19 (RR 0.88, 95% CI 0.74-1.03, P=0.10)



Estado de salud, definido como la media de cambio en la puntuación de SGRQ a los tres años (Figura 3):

Combinación vs. placebo: -3.0 vs. +0.2 (-3.1, 95% CI -4.1 a -2.1, P<0.001)

Combinación vs. salmeterol: -3.0 vs. -0.8 (-2.2, 95% CI -3.1 a -1.2, P<0.001)

Combinación vs. fluticasona: -3.0 vs. -1.8 (-1.2, 95% CI -2.1 a -0.2, P=0.02)

Salmeterol vs. placebo: -0.8 vs. +0.2 (-1.0, 95% CI -2.0 a 0, P=0.06)

Fluticasona vs. placebo: -1.8 vs. +0.2 (-2.0, 95% CI -2.9 a -1.0, P<0.001)

Re4.jpg

Cambio medio ajustado en FEV1 a los 3 años (mL) (Figura 4)

Combinación vs. placebo: +29 vs. -62 (0.092, 95% CI 75-108, P<0.001)

Combinación vs. salmeterol: +29 vs. -21 (0.050, 95% CI 34-67, P<0.001)

Combinación vs. fluticasona: +29 vs. -15 (0.044, 95% CI 28-61, P<0.001)

Salmeterol vs. placebo: -21 vs. -62 (0.042, 95% CI 25-58, P<0.001)

Fluticasona vs. placebo: -15 vs. -62 (0.047, 95% CI 31-64, P<0.001)

Incidencia acumulada de interrupción del tratamiento

Combinación vs. placebo: 33.7% vs. 43.5% (HR 0.69, 95% CI 0.62-0.78, P<0.001)

Combinación vs. salmeterol: 33.7% vs. 36.4% (HR 0.89, 95% CI 0.79-0.999, P<0.05)

Combinación vs. fluticasona: 33.7% vs. 38.1% (HR 0.86, 95% CI 0.76-0.96, P=0.010)

Salmeterol vs. placebo: 38.1% vs. 43.5% (HR 0.78, 95% CI 0.70-0.86, P<0.001)

Fluticasona vs. placebo: 38.1% vs. 43.5% (HR 0.81, 95% CI 0.72-0.90, P<0.001)

Análisis de subgrupos

No se objetivó interacción entre el tratamiento y la edad, el sexo, país, baseline FEV1 grado de EPOC según GOLD, IMC, o tabaquismo.

Acontecimientos adversos

• Cualquiera: 90%

• Grave: 42%

• El más frecuente durante tratamiento: exacerbación de EPOC.

• Combinación

• Neumonías:

     o	Combinación vs. placebo: 19.6% vs. 12.3% (P<0.001 )
     o	Fluticasona vs. placebo: 18.3% vs. 12.3% (P<0.001)

• No se observaron diferencias significativas en cuanto a la probabilidad de fracturas, densidad mineral del hueso o en el aparición de cataratas.


FINANCIACIÓN

Patrocinado por GlaxoSmithKline.


Bibliografía

  • 1 Vestbo J, TORCH Study Group. The TORCH (TOwards a Revolution in COPD Health) survival study protocol. Eur Respir J 2004; 24:206–10).
  • 2 Sin DD, Anthonisen NR, Soriano JB, Agusti AG. Mortality in COPD: role of comorbidities. Eur Respir J 2006; accepted.
  • 3 Calverley PM, et al. "Salmeterol and Fluticasone Propionate and Survival in Chronic Obstructive Pulmonary Disease". The New England Journal of Medicine. 2007. 356(8):775-789.
  • Valoración en WikijournalClub