Servoventilación Adaptativa

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Servoventilación Adaptativa

Introducción y Concepto

La servoventilación adaptativa (SVA) es una forma de ventilación mecánica capaz de modificar la presión administrada para adaptarse a la situación de la vía aérea y las fluctuaciones del patrón ventilatorio que se producen durante la noche.

Para esto dispone de una presión espiratoria (EPAP), que mantiene la permeabilidad de la vía aérea superior, una presión soporte (PS), que compensa las fluctuaciones ventilatorias, y una frecuencia respiratoria de rescate (FR), que salta si se producen apneas centrales. En la figura 1 se recoge de forma gráfica los mecanismos de funcionamiento de la SVA.

Funcionamineto SVA.png


El dispositivo mide de forma continua el pico flujo respiratorio o el volumen minuto en ventanas de tiempo que se van desplazando constantemente y realiza una medición promedio. Según este promedio el equipo proporciona un ajuste dinámico, respiración a respiración, del soporte de presión, con una ventilación de reserva para normalizar el patrón respiratorio en relación con un objetivo predeterminado.

Así, aumentará la ventilación cuando el pico flujo o volumen minuto disminuya por debajo del objetivo y disminuirá o anulará la presión soporte cuando la ventilación sea estable o superior comparada con el objetivo.


Modelos de servoventiladores

A continuación, se incluye una pequeña descripción del funcionamiento de los dispositivos de SVA comercializados en España.

RESMED

Estos equipos miden el flujo inspiratorio de cada respiración y hacen el promedio en ventanas de 3 minutos. Con esto se calcula una ventilación media objetivo del 90-95% de la ventilación media reciente y este objetivo se ajusta durante la noche.

El dispositivo inicia con una EPAP inicial para eliminar los eventos obstructivos y aplica un rango de presión entre esta EPAP (IPAP mínima=EPAP) y la IPAP máxima para conseguir la ventilación objetivo. Cuando la ventilación del paciente sea inferior al objetivo se produce un aumento de la presión soporte (aumentando IPAP) proporcional a la cantidad de ventilación insuficiente detectada y lo contrario ocurre cuando la ventilación esté por encima del objetivo (disminuirá IPAP). La EPAP aplicada varía si se detectan eventos respiratorios obstructivos o ronquido.

Parámetros: • IPAP máxima: 25 cmH20. • Rango de EPAP: 5-15 cmH20.

Philips Respironics

Fija su ventilación objetivo en base a la determinación del pico flujo inspiratorio medio en ventanas de 4 minutos. Por lo tanto, la variación de la presión soporte viene determinada por la diferencia entre el pico flujo observado y el calculado como objetivo. En este caso, la IPAP máxima se incrementa cuando la señal de flujo es inferior al pico flujo objetivo.

Cuando el pico flujo objetivo se alcanza el dispositivo no subministra soporte adicional o una IPAP mínima en caso que esta sea superior a la EPAP. La FR que puede ser automática o ajustada manualmente.

Parámetros: • IPAP máxima: 25 cmH20. • Rango de EPAP: 4-25 cmH20.

Evidencia disponible e indicaciones

1. Respiración periódica de Cheyne-Stokes

Estudios observacionales concluyeron que la SVA reduce los eventos respiratorios, mejora la calidad del sueño e incluso algunos autores encontraron mejorías en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el BNP.

Existen dos ensayos clínicos aleatorizados e internacionales para evaluar el tratamiento con ASV en pacientes con insuficiencia cardiaca: ADVENT (en marcha) y SERVE-HF (finalizado).

El estudio ADVENT incluye pacientes con FEVI disminuida y apnea del sueño obstructiva o central (siendo, por el momento, 2/3 de los reclutados clasificados como obstructivos).

El estudio SERVE-HF incluye pacientes con FEVI disminuida y predominio de apneas centrales. Los resultados de este estudio mostraron que el uso de la SVA se asoció a un aumento de mortalidad cardiovascular, y por lo tanto, contraindican el uso de SVA en pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI disminuida y predominio de apneas centrales. Se muestran en más detalle las características de este estudio en la tabla 1.

Tabla 1. Diseño, objetivos y resultados del estudio SERVE-HF.png


Hay que tener presente que ADVENT y SERVE-HF incluyen pacientes con características distintas y utilizan diferentes dispositivos, por lo que habrá que esperar a los resultados de ADVENT para evaluar la utilidad y beneficios del uso de la SVA en estos pacientes con predominio de eventos obstructivos.

2. Síndrome de apnea compleja

La evidencia disponible es escasa y no concluyente sobre el beneficio de la servoventilación en estos pacientes. Un estudio multicéntrico, aleatorizado y prospectivo mostró superioridad de la SVA respecto la CPAP en estos pacientes. En general, la recomendación para el tratamiento de la síndrome de apnea compleja es mantener CPAP a presión óptima o discretamente inferior en caso de sospecha de sobretitulación. Se recomienda servoventilación si en la revaloración persiste un índice de apneas centrales superior a 15/h.

3. Apnea central idiopática y asociada a altura

Existe muy escasa evidencia al respecto y algunos estudios sugieren que la servoventilación podría ser eficaz en la apnea central idiopática. Se recomienda valoración individualizada de esta terapia en pacientes sintomáticos. No existe evidencia suficiente que demuestre utilidad de SVA en la apnea central asociada a altura.

4. Apnea central asociada a drogas

Existe evidencia que indica que la respuesta al tratamiento con SVA podría ser superior al tratamiento con CPAP y ventilación no invasiva (VNI) en estos pacientes. En cualquier caso, la primera medida en estos pacientes debe ser la retirada/disminución de la dosis de medicación siempre que sea posible.

Bibliografía


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*Articulos en Pubmed
*Articulos en Google Scholar