Sarcoidosis cardiaca

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La sarcoidosis es una enfermedad rara de origen desconocido, caracterizada por la presencia de granulomas en múltiples órganos y sistemas (pulmones, ganglios linfáticos, piel, ojos, corazón y sistema nervioso).

Sarcoidosis cardiaca
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Resonancia Magnética Cardíaca (RMC) mostrando realce tardío a nivel de miocardio anteroseptal.
CIE-10 D86.85
CIE-9 425.8

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Definición

Los pulmones y los ganglios linfáticos son las estructuras afectadas más constantemente. La sarcoidosis cardiaca puede ser desde un hallazgo casual sin consecuencias hasta una situación causante de muerte súbita. Puede ocurrir antes, después o simultáneamente a la afectación pulmonar o de otros órganos y puede estar confinada al corazón.

La sarcoidosis cardiaca aislada (sin clínica aparente de sarcoidosis extracardiaca) se presenta según un registro internacional en un 57%, aunque en muchos de esos casos, de manera silente había afectación de otros órganos como se pudo comprobar mediante estudio 18 FDG PET y en autopsia. La severidad de la afectación pulmonar no predice la aparición de sarcoidosis cardiaca.

Epidemiología

Ocurre con expresión clínica en el 5% de la sarcoidosis sistémica, si bien estudios con modernas técnicas de imagen y de autopsia muestran afectación cardiaca hasta en el 25% de los casos. Su presencia es muy variable según países, así en USA de 13% a 25% de las muertes por sarcoidosis se atribuyen a afectación cardiaca mientras que en Japón 47% a 85% de las muertes se atribuyen a sarcoidosis cardiaca, sin embargo en Israel solo 2 de 120 muertes se atribuyeron a sarcoidosis cardiaca.

Solo el 40% de los pacientes con sarcoidosis cardiaca en la necropsia presentaban evidencia clínica de afectación miocárdica.

Etiologia y patogenia

No se conoce la etiología. Se han implicado tanto microorganismos (micobacterium tuberculosis, micoplasma,corinebacteria, spiroquetas) como agentes ambientales (aluminio, pólen, arcilla, talco). Esos antígenos inducen una respuesta de células T CD4 que se diferencia a linfocitos T helper tipo 1 e inducen la secreción de inter-leukina-2 e interferón-Ƴ conduciendo a activación de macrófagos , los cuales secretan citokinas del tipo de IL-1, IL-6, y TNF-α aumentando la cascada inflamatoria mediada por LT helper 1. El cambio de inflamación a fibrosis es modulado por CT helper tipo 2, secretando IL-10 y TGF-β.

Anatomía patológica

Cualquier estructura (pericardio, miocardio y endocardio) puede estar afectada pero el miocardio es la que se afecta con mayor fecuencia. Lo característico es la presencia de granulomas no caseosos rodeados por linfocitos y células gigantes de Langerhans que pueden contener cuerpos de Shaumann o cuerpos asteroides.

Habitualmente una banda de fibroblastos, fibras de colágeno y proteoglicanos revisten ese agregado de células inflamatorias. Los granulomas pueden evolucionar a fibrosis con adelgazamiento de las paredes ventriculares. Los lugares afectados en orden de frecuencia son: pared libre de ventrículo izquierdo, base de septo ventricular, pared libre de ventrículo derecho, músculos papilares, y las paredes auriculares.

Dependiendo de la localización y extensión de la inflamación granulomatosa así serán las consecuencias clínicas.

Manifestaciones clínicas

La sarcoidosis cadiaca que se presenta de manera aislada (sin afectación extracardiaca) se presenta predominantemente a mujeres, con mayor frecuencia a disfunción de ventrículo izquierdo y se asocia con menor frecuencia a elevación de marcadores bioquímicos ampliamente utilizados en sarcoidosis (ECA, lisozima sérica y calciuria). Se debe pensar en la posibilidad de sarcoidosis cardiaca en pacientes jóvenes o de mediana edad con síntomas cardiacos o en pacientes con sarcoidosis conocida que presenten:

Bloqueos y arritmias

Trastornos de conducción

Bloqueo cardiaco completo es el hallazgo más frecuente en pacientes con sarcoidosis cardiaca sintomática (23-30%)

Bloqueo auriculovenricular de primer grado y bloqueo de rama debido a afectación del septum por granulomas o por daño de la arteria nodal causando isquemia y consiguiente trastorno de la conducción

Taquiarritmias

Las arritmias ventriculares producidas debido a granulomas en el miocardio, en forma de taquicardia ventricular sostenida y no sostenida son la segunda presentación más común de sarcoidosis cardiaca (23%). Las arritmias auriculares ocurren con menos frecuencia (15-17%) y son generalmente el resultado de la dilatación auricular más que debidas a granulomas auriculares: actividad auricular ectópica, taquicardia auricular paroxística, flúter auricular, fibrilación auricular, y paro sinusal. (secundario a la inclusión granulomatosa del nodo sinusal).

2. Muerte súbita secundaria a taquicardia ventricular o bloqueo cardiaco y que explican entre el 25% a 65% de las muertes por sarcoidosis cardiaca. Pueden existir síntomas o alteraciones EKG previos pero también puede ocurrir en ausencia de síntomas o alteraciones EKG previos.

3. Fallo cardiaco tanto por disfunción sistólica como diastólica debido a infiltración granulomatosa extensa del miocardio. El fallo cardiaco puede explicar el 25 a 75% de las muertes. Constituye la segunda causa de muerte después de la muerte súbita.

4. Disfunción valvular. La insuficiencia mitral puede ocurrir debido a disfunción sistólica asociada y dilatación ventricular o a infiltración granulomatosa del músculo papilar. Con mayor rareza se puede presentar regurgitación tricuspidea y aortica.

5. Simulación de Infarto. La infiltración sarcoide de las arterias coronarias causando espasmo coronario o vasculitis puede producir angina, cambios EKG y anomalías ecocardiográficas simulando infarto de miocardio pero con distribución generalmente no coronaria.

6. Enfermedad del pericardio. Pericarditis clínica y taponamiento son raros pero pequeños derrames pericárdicos son más comunes.

7. Cor pulmnale, se puede presentar en casos de sarcoidosis pulmonar fibrótica avanzada

8. Otras: Masa granulomatosa auricular izquierda simulando mixoma y aumento del septo interventricular simulando cardiomiopatía hipertrófica o tumor septal

Métodos diagnósticos y diagnóstico diferencial

¿Cuándo se debe considerar el diagnóstico de sarcoidosis cardiaca y por tanto iniciar su estudio?

• Jóvenes adultos (<55) con bloqueo aurículoventricular de segundo o tercer grado inexplicado.

• Jóvenes adultos (<55) con nuevas anomalías en EKG o síntomas (de arritmia, o descenso de la capacidad de ejercicio) en ausencia de enfermedad coronaria o formas hereditarias de enfermedad cardiovascular.

• Jóvenes adultos (<55) con taquicardia ventricular sostenida y/o miocardiopatía (dilatada, hipertrófica, o arritmogénica venticular derecha)

• Pacientes con diagnóstico histológico (o clínico) de sarcoidosis extracardíaca, con o sin síntomas cardiacos se deben evaluar para detectar afectación cardiaca, tanto subclínica como clínica (arritmias, trastornos de conducción, fallo cardíaco, etc).

La sarcoidosis es extremadamente difícil de diagnosticar clínicamente. No hay consenso sobre el mejor método diagnóstico. No hay un solo test con tal sensibilidad y especifidad que detecte de manera segura sarcoidoisis cardíaca y diferencie sarcoidosis aguda y activa versus sarcoidosis crónica e inactiva. Una aproximación por pasos es frecuentemente utilizada (Tabla 1).

Tabla sar.jpg

Las sociedades americana del tórax y la asociación mundial de sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas (ATS y WASOGD) consideran que la disfunción cardiaca, anomalidades EKG, y defectos en la prueba de Talio-201, con o sin biopsia endomiocardíaca, en pacientes con sarcoidosis es suficiente para el diagnóstico. Uno de los criterios que más se han utilizado para el diagnóstico de sarcoidosis cardiaca son los criterios del Ministerio de Salud de Japón: (Tabla 2), los cuales no incluyen ni PET ni MRI. Sin embargo en la actualidad la combinación de las dos (PET/MRI) representa el mejor método para detectar y monitorizar la sarcoidosis cardíaca.

Tabla 2. Criterios del Ministerio de Salud Japonés para el diagnóstico de sarcoidosis cardiaca

1. Diagnóstico histológico

Biopsia de endomiocardio demostrando granulomas epitelioides no caseificantes.

2. Diagnóstico clínico

En pacientes con sarcoidosis extracardiaca confirmada histológicamente, el diagnóstico de sarcoidosis cardiaca se basa en la presencia de (a) y uno o más de los ítems desde (b) a (e).

a. Bloqueo completo de rama derecha, desviación eje izquierdo, bloqueo auriculovenricular, taquicardia ventricular, extrasístoles ventriculares, o Q anormal o cambios ST-T.

b. Anormal movimiento de pared, adelgazamiento regional de pared, o dilatación de ventrículo.

c. Defecto de perfusión en talo-201 o acumulación anormal mediante Galio-67 o tecnecio-99.

d. Fracción de eyección VI deprimida, bajo gasto cardiaco

e. Biopsia mostrando fibrosis intersticial de grado moderado o infiltración celular


Electrocadiografía

Las alteraciones electrocardiográficas pueden ocurrir entre 20 a 50% de los pacientes con sarcoidosis sistémica.

Con frecuencia se trata de bloqueo auriculoventricular de primer y segundo grado, bloqueo completo y alteraciones inespecíficas de la repolarización. Junto co el EKG, la monitorización mediante Holter proporciona un método simple no invasivo de screening en pacientes con sarcoidosis para afectación cardiaca.

La presencia de frecuentes extrasístoles ventriculares (≥100 /día) o de taquicardia ventricular no sostenida pueden proporcionar evidencia de posible daño miocárdico necesitando otros test de imagen. El análisis de holter puede mostrar una disminución de la variabilidad cardíaca en pacientes con sarcoidosis cardiaca. Es difícil predecir basándose en los cambios EKG que pacientes pueden ser más propensos a presentar arritmias de riesgo vital.

Ecocardiografía

La prevalencia, espectro y significado clínico de los hallazgos no se conoce. Las anomalías vistas en ecografía transtorácica son: función anormal de VI o VD, engrosamiento o adelgazamiento de pared, cardiomiopatía hipertrófica, aneurisma ventricular, derrame pericárdico y disfunción diastólica.

Se detectan solo en un 14% de pacientes con sarcoidosis sistémica y afectación cardiaca. Son hallazgos inespecíficos de baja sensibilidad y especificidad para enfermedad. Su ventaja es la utilidad para seguimiento de la función ventricular.

Medicina nuclear

Talio 201. muestra áreas segmentarias de disminución de captación en el miocardio ventricular. Esos defectos pueden ocurrir con isquemia miocárdica y otras causas de infiltración cardiaca y cardiomiopatía. Para diferenciar de la isquemia miocárdica y así aumentar la especifidad del test, se utiliza el fenómeno de reverse distribution; en pacientes con sospecha de sarcoidosis cardiaca, los defectos detectados en fase de reposo desaparecen o disminuyen de tamaño en fase de estrés o después de dipiridamol, mientras que en caso de enfermedad coronaria los defectos no cambian o aumentan después del ejercicio o infusión de dipiridamol. La explicación más probable de este fenómeno es la presencia de constricción microvascular reversible en las arteriolas coronarias que rodean a los granulomas sarcoideos. El estudio con talio-201 no se debe usar si no hay síntomas cardiacos debido a los resultados inespecíficos que muestra.

•Galio-67. Se acumula solo en áreas de inflamación activa, de manera que el test es positivo si la enfermedad está activa. No añade información diagnóstica al Talio-201 pero predice respuesta a corticosteroides. La ausencia de captación Galio-67 en la región con defecto de Talio-201 puede indicar lesión sin inflamación activa y pobre respuesta a corticosteroides. La utilización combinada de Tecnecio-99 con Galio-67 puede mejorar la resolución espacial de la prueba.

•Tomografía de Emisión de Positrones (PET). (Figura 1).
Resonancia Magnética cardiaca1.jpg

En sarcoidosis pulmonar, mediante 18F-fluorodeoxiglucosa se ha observado hipermetabolismo en pulmón y adenopatías hiliares bilaterales en concordancia con la histología de actividad inflamatoria. Tiene mayor sensibilidad, prácticamente del 100%) para la detección de afectación miocárdica en relación al Talio-201 (66,3%) y al Galio-67 (36,3%). Puede detectar estadios tempranos de la enfermedad antes de aparecer disfunción miocárdica avanzada. También es útil para monitorizar respuesta al tratamiento. Un inconveniente, al utilizar FDG es la acumulación en miocardio normal que se produce de manera fisiológica. Para inhibir esta captación fisiológica se han propuesto diversos métodos, como heparina, ayuno prolongado y dieta con restricción de carbohidratos previamente a la realización de la prueba. FLT (3´-doxi-3´-18F-fluorotimidina) tiene menos captación en miocardio normal y puede complementar a FDG (18F-fluorodeoxiglucosa) en la detección y monitorización de la sarcoidosis cardiaca.

Resonancia Magnética Cardiovascular (RMC) (Figura 2)

Resonancia Magnética Cardiovascular 2.jpg

La infiltración sarcoidea se visualiza como áreas de aumento de intensidad de señal en T2, correspondiendo a zonas de adelgazamieno y anomalías de movimiento de la pared. Si las imágenes se obtienen con gadolinium-dietilenetriamina pentaacético el aumento de señal se aprecia mayormente en la porción media del miocardio y epicardio y no en el endocardio (a diferencia del infarto).

Esas áreas disminuyen en tamaño e intensidad después del tratamiento esteroideo. La RMC tiene alta sensibilidad para detectar enfermedad activa en pacientes sintomáticos. Es más sensible que el Talio-201 y la ecocardiografía en pacientes con sarcoidosis sistémca y sin clínica ni alteraciones EKG pero menos que la PET, pero con mayor especificidad que esta. Permite demostrar tanto áreas de inflamación activa como de fibrosis.

Su inconveniente es no poder usarse en portadores de marcapasos y desfibriladores, y el Gadolinium debe ser evitado en pacientes con fallo renal debido al riesgo de fibrosis nefrogénica. La RMC y PET son las dos modalidades de imagen que tienen la mayor sensibilidad y especificidad para detectar sarcoidosis cardiaca. La PET es más sensible, pero la RMC es más específica. La combinación de las dos representa la mejor manera de detectar y monitorizar la sarcoidosiscardiaca.

Biopsia endomiocárdica

Si bien se puede considerar el “gold standard”, su rentabilidad es baja debido a la predilección de afectación de VI y a la distribución heterogénea de la infiltración granulomatosa. En un análisis de 1235 pacientes, solo 7 de 28 pacientes con presumida sarcoidosis tenían resultados positivos en la biopsia. Su ventaja es que permite distinguir la sarcoidosis de la mocarditis de células gigantes, la cual tiene peor pronóstico con una supervivencia libre de trasplante a los 5 años de 21,9%, cuando para la sarcoidosis es de 69,8%.

El diagnóstico diferencial de sacoidosis cardiaca incluye oras causas de bloqueo auiculoventricular tales como enfermedad idiopática de conducción y mocarditis como enfermedad de Lyme y cardiomiopatías y arritmias determinadas genéticamente.

El diagnóstico diferencia también incluye otras causas de taquicardia ventricular monomórfica y/o miocardiopatía (incluyendo miocardiopatía dilatada, miocardiopatía hipertrófica, o miocardiopatía arritmogénca de venrículo derecho). La presencia de granulomas cardiacos en la biopsa conduce a un amplio diagnóstico diferencial incluyendo miocarditis de células gigantes, miocarditis linfocítica, fiebre reumática, enfermedad de Chagas, sífilis, infecciones micóticas, tuberculosis, miocarditis por hipersensibilidad, artritis reumatoide, arteritis de Takayasu, y granulomatosis de Wegener.

La que plantea mayor dificultad de diagnóstico diferencial es la miocarditis de células gigantes, en esta hay necrosis (ausente en la sarcoidosis) y los granulomas son pobremente formados a diferencia de la sarcoidosis en la que son granulomas bien organizados.

Tratamiento

Corticosteroides

A pesar de escasos estudios randomizados se considera que el tratamiento inicial deber realizarse con corticosterides. La dosis inicial es motivo de controversia. Lo más habitual es utilizar altas dosis: 60-80 mg/día. Aumentan la supervivencia a los 5 años (75% s 10%). Históricamente se reservaban para casos de LVEF<50%, bloqueo AV avanzado y taquiarritmias ventriculares, pero hoy no se duda que el tratamiento precoz mejora los resultados. El mayor beneficio ocurre de hecho en pacientes con disfunción menos severa de VI y con signos de inflamación activa evaluada mediante RM o Galio-67. Tras una reevaluación en 2-3 meses, en los respondedores se inicia un descenso gradual durante los 6 meses siguientes hasta 10-15 mg/día y más tarde se retirarán. Si en el intervalo de descenso se produce recurrencia de síntomas y/o signos de sarcoidosis cardiaca se vuelve a la dosis inicial.

Agentes inmunosupresores

Se emplean como ahorradores de esteroides y se han utilizado metotrexate, azatioprina, hidroxiclroquina y ciclofosfamida con variables resultados. Se utilizan también en casos refractarios o en caso de no poder utilizar coticosteroides.

Tratamiento del fallo cardiaco

Es el tratamiento habitual del fallo cardiaco, con algunas precauciones. El empleo de betabloqueantes se ha asociado con precipitación de bloqueo cardiaco. Si no hay historia de alteración en nodo AV se pueden instaurar e ir amentando la dosis lentamente. La indicación para marcapaso es la presencia de bloqueo AV de alto grado.

La efectividad de la ablación es limitada probablemente por la afectación heterogénea y difusa que produce un sustrato para reentrada y por presentar zonas de fibrosis en miocardio no accesibles a la ablación. Para pacientes con fracción de eyección (FEVI) <35% y en caso de FEV1>35% si se presenta taquiarritmia ventricular se implantará cardioversor-desfrilador implantable (CDI.)

Algunas series de casos sugieren la realización de estudio electrofisológico para estratificar el riesgo y predecir el beneficio de implantar CDI y así en un paciente con >35% de FEVI en ausencia de taquicardia ventricular confirmada pero con extensa afectación de miocardio en los estudios de imagen recomiendan implantarlo.

Cirugía y Trasplante cardiaco

La cirugía puede estar indicada en caso de insuficiencia mitral y para resecar aneurismas ventriculares causantes de arritmias ventriculares. El trasplante en caso de indicación no empeora los resultados que son similares o algo mejores a otras patologías con supervivencias del 80% a los 5 años.

Seguimiento

No hay consenso sobre el mejor método de monitorización de tratamiento pero la combinación de RMC y PET es la herramienta más utilizada.

Pronóstico

La mortalidad de la sarcoidosis es de 1 a 5% por año, usualmente por enfermedad pulmonar.

El pronóstico de la sarcoidosis cardiaca no se conoce de manera medianamente precisa, pero pacientes con cardiaca sintomática y sarcoidosis pulmonar coexistente explican el 5% de todos los casos de sarcoidosis y tienen disminuida la supervivencia.

Un 30-50% de los enfermos con sarcoidosis pulmonar tiene daño miocárdico asintomático y esto tiene menos impacto en la supevivencia. El pronóstico relacionado con la sarcoidosis cardiaca es muy variable y puede ir de una mortalidad del 73% al año hasta una supervivencia del 100% en ausencia de disfunción de ventrículo izquierdo. Los predictores independientes de mortalidad son la clase funcional de NYHA, el diámetro telediastólico de VI y la presencia de TV sostenida.

La afectación pulmonar se asocia a mayor supervivencia, probablemente debido a que se asocia a un reconocimiento más temprano de la enfermedad cardiaca

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