Ronquido

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El ronquido es un sonido respiratorio que se produce durante el sueño, ya sea nocturno o diurno. El ronquido puede ser inspiratorio, expiratorio, o puede ocupar todo el ciclo respiratorio. Tiene su origen en la vibración de los diferentes tejidos de la vía aérea superior. Se han reportado numerosos métodos para analizarlo, desde el simple interrogatorio, pasando por cuestionarios estándar, hasta llegar a los métodos acústicos más sofisticados, que han sido desarrollados gracias al gran avance de las técnicas biomédicas en los últimos años. El presente trabajo describe el estado del arte actual en los procedimientos de análisis del ronquido.

Ronquido
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Ronquido

INTRODUCCION

El ronquido es un sonido respiratorio que se origina durante el sueño nocturno o diurno pudiendo ser inspiratorio, espiratorio u ocupar todo el ciclo respiratorio. La Asociación Americana de Enfermedades del Sueño (ASDA) lo define como “un ruido localizado en la vía aérea superior que no se acompaña de apnea ni de hipoventilación y que está causado por las vibraciones de los diferentes tejidos de la faringe, pudiendo ser clasificado como ligero, moderado o severo en base a la frecuencia de aparición, posición corporal y grado de perturbación que produce en otras personas”. La prevalencia del ronquido en la población general está alrededor del 32% en los hombres y del 21% en las mujeres. En España se han dado cifras que van del 46 al 63% en los hombres y del 25 al 37% en las mujeres. Son muchos los procedimientos que se han utilizado para recogerlo y analizarlo, desde el simple interrogatorio, pasando por cuestionarios estandarizados hasta métodos acústicos más sofisticados que se han ido desarrollado en los últimos años gracias al avance de las técnicas biomédicas. En el presente trabajo se hace una revisión pormenorizada del estado actual de los diferentes procedimientos empleados para analizar el ronquido.

METODOS

CUESTIONARIOS DE RONQUIDO

Se han introducido una gran variedad de cuestionarios con el objetivo de cuantificar, aunque de forma subjetiva, la severidad del ronquido. Existen varias limitaciones para el uso de los mismos. Así, en una gran proporción de los casos (entre el 28 al 40%) el sujeto no sabe que ronca. Por otra parte, puede suceder que el ronquido sea infravalorado por parte del sujeto, o por el contrario el acompañante evalúe en exceso la importancia del ronquido de su pareja. En 1988 se realizó la primera estandarización de este tipo de cuestionarios por la Scandinavian Society for Sleep Research, y después por la National Institute of Health (NIH), Specialized Centers of Research in Cardiopulmonary Disorders of Sleep (Universidad de Pennsylvania y Wisconsin). En el cuestionario nórdico se incluyen cinco respuestas a la pregunta “¿usted ronca mientras duerme?”. El cuestionario americano además introduce la respuesta “no sabe”. Se han utilizado cuestionarios antes y después de realizar intervenciones quirúrgicas cuestionarios donde se hace hincapié en la percepción por el paciente de la severidad de su ronquido y cuestionarios sobre una escala numérica. Otros formatos expresan el grado de severidad del ronquido percibido por el acompañante o la intensidad del ronquido. El cuestionario de reciente aparición “Snoring Symptoms Inventory” (SSI) incide en las posibles alteraciones producidas por el ronquido mediante dos componentes, las implicaciones socio-laborales y el daño físico.

Figura 1a

NASENDOSCOPIA DURANTE EL SUEÑO INDUCIDO

La nasendoscopia fue introducida por Crof y Pringue en 1991 permitiendo a los cirujanos observar el área responsable de la generación de sonido durante el sueño. La técnica se realiza en una sala de anestesia con el sujeto en posición supina y monitorización de la saturación de O2, frecuencia cardiaca y ECG. Se administra por vía endovenosa la sedación. La endoscopia transnasal permite la visualización del velo faríngeo, orofaringe y hipofaringe cuando las estructuras vibran o tiene lugar el colapso de la vía aérea.

Los hallazgos se clasifican como:

  • ronquido simple palatino,
  • ronquido mixto,
  • ronquido no palatino,
  • obstrucción palatina de un nivel,
  • colapso multisegmentario e intermitente de la orofaringe,
  • colapso multisegmentario sostenido,
  • obstrucción a nivel de la base de la lengua.

La obstrucción completa de la vía aérea es un fenómeno que no produce ruido aunque si pueden ser recogidos mediante micrófonos pequeños clicks de intento de apertura de la vía aérea durante el tiempo que dura una apnea. La obstrucción en los sujetos con Síndrome de Apnea-Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) puede tener lugar a varios niveles a lo largo de la vía.

Figura 1b

En los estudios realizados mediante nasendoscopia se ha visto que el ronquido se puede generar a todo lo largo de la vía aérea superior en los roncadores simples. En la población analizada, el 70% de los roncadores el ronquido tiene su origen en el paladar blando; la base de la lengua sería el origen en un 10% de los ronquidos; y finalmente un 20% de los mismos proceden de una combinación del paladar blando y otros lugares como la úvula, adenoides y grandes pliegues. Las observaciones realizadas mediante esta técnica coinciden con los resultados que se desprenden de los más recientes modelos matemáticos en que el ronquido es de origen multifocal y que cada localización anatómica vibra a una determinada frecuencia fundamental que está entre 20 y 80 Hz. En consecuencia, podemos decir que el ronquido no procede de un solo origen, y presenta un carácter secuencial que depende de las diferentes frecuencias de activación de cada zona desde la nariz hasta el resto de la estructura orofaríngea. Esto explicaría el hecho de que los componentes frecuenciales del ronquido pueden variar durante la duración del ronquido, en ronquidos sucesivos, y a lo largo de toda la noche. Los estudios realizados mediante la nasendoscopia para predecir la probable eficacia de una interención quirúrgica han demostrado que en los sujetos roncadores simples la técnica no discrimina si la terapia quirúrgica va a ser efectiva o no. Aunque esta técnica pueda ser de interés para la observación de un ronquido palatino, hay que tener en cuenta que la anestesia puede inducir ronquidos en sujetos habitualmente no roncadores. Además en un reciente estudio de Jones et al., en el que se compara el resultado de la nasendoscopia con datos objetivos acústicos, se indica que la nasendoscopia por sí sola no puede ser recomendada para su uso rutinario como predictor quirúrgico en los roncadores simples. Este mismo autor observó a su vez que el ronquido generado durante el sueño natural puede ser acústicamente distinto al inducido mediante anestesia general, algo que también han reportado Hannan y colaboradores. Esto no quiere decir que la técnica no sea adecuada para visualizar el lugar del colapso orofaríngeo en pacientes SAHOS que van a ser sometidos a intervención.

MANIOBRAS DE MÜLLER

La técnica consiste en la visualización de la vía aérea superior mediante un fibroscopio que se pasa a través de la nariz hacia el espacio postnasal. El paciente tiene que realizar esfuerzos inspiratorios con la boca y la nariz cerradas. Se mide el grado de colapso a nivel del esfínter velo-faríngeo avanzando el instrumento hasta el área hipofaríngea, para medir nuevamente el grado de colapso de esta área. La técnica presenta algunos problemas de interpretación como el hecho de que en la vigilia el paciente tiene un tono muscular más alto que durante el sueño. Por otra parte, el esfuerzo inspiratorio varía de un paciente a otro, lo que hace cambiar el grado de colapso generado. Además la variabilidad entre observadores es muy grande. En los pacientes roncadores con SAHOS, la maniobra sirve para determinar el nivel de obstrucción y en consecuencia si el paciente es candidato a intervención quirúrgica (Uvulopalatofaringoplastia, UPPP). Sin embargo, se ha observado que el colapso faríngeo que aparece durante el sueño natural es distinto al colapso generado durante la realización de las maniobras de Müller. En un reciente estudio de Jones et al., realizado en 41 roncadores simples, la maniobra de Müller presentó una baja especificidad y sensibilidad como sistema predictivo del resultado del tratamiento quirúrgico del ronquido. La indicación de procedimiento quirúrgico se estableció mediante la duración del ronquido, intensidad, periodicidad y los componentes de energía según bandas de frecuencia. De lo anteriormente expuesto, se deduce que la maniobra de Müller no es recomendable como procedimiento de “screening” quirúrgico en pacientes afectos de ronquido simple.

Figura 2


MANOMETRÍA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

La manometría de la vía aérea superior se ha utilizado para determinar a qué nivel tiene lugar la obstrucción y la generación de ronquido. La técnica consiste en la utilización de un catéter al que se le acoplan varios transductores de presión en diferentes localizaciones (epifaringe, inmediatamente por debajo de la punta de la úvula, en la hipofaringe y en el esófago distal). A su vez se recoge la señal de ronquido mediante un micrófono acoplado a piel. Calculando los gradientes de presión entre transductores se describen cuatro posibles lugares de obstrucción (paladar blando,adenoides y base de la lengua, la laringe y una combinación de varias localizaciones). Según Takahashi et al., el análisis acústico simultáneo permite diferenciar tres tipos de ronquido: el vibratorio originado en el paladar y úvula (frecuencia fundamental fF <150Hz), el estenótico originado en adenoides y base de la lengua (fF: 300-500 Hz) y el laríngeo (fF ~ 300 Hz). Se ha observado que las presiones faríngeas alcanzadas durante el sueño por los pacientes roncadores son más elevadas que las de los sujetos no roncadores.

RINOMANOMETRÍA Y RINOMANOMETRÍA ACÚSTICA

La rinomanometría es una técnica empleada para medir la resistencia nasal. La resistencia nasal anterior se calcula de la medición simultánea del flujo nasal inspiratorio y de la presión nasal. Se mide el flujo de aire a una presión de 150Pa, debido a que a esta presión el flujo de aire tiene carácter laminar durante la inspiración. La técnica permite identificar el ronquido que puede ser debido a la obstrucción nasal. La obstrucción nasal hace que el paciente tienda a respirar con la boca abierta durante el sueño, lo que da lugar a la aparición de ronquido intenso. Mediante esta técnica se ha constatado que la resistencia en la vía aérea es mayor en los roncadores habituales que en los controles. La rinomanometría acústica mide el tamaño de la cavidad nasal mediante el análisis de una onda de pulso que se propaga a lo largo de la vía aérea nasal. Se recoge la reflexión de la onda producida por la nariz mediante un micrófono calculándose el área nasal. Las lecturas se toman de cada fosa nasal. Es una técnica que requiere una mínima colaboración del paciente y es independiente del nivel de flujo nasal. Dos estudios indican que el área transversal de los roncadores habituales es más pequeña que la de los sujetos no roncadores.

TÉCNICAS DE IMAGEN

La cefalometría, somnofluroscopia, el TAC tridimensional, y la MRI son técnicas que se utilizan para evaluar la vía aérea superior, pero que no aportan la información necesaria para decidir sobre una determinada intervención terapéutica. Además exponen a los pacientes a una radiación innecesaria, siendo su uso muy raro en la valoración del ronquido simple.

Figura 3a

MONITORES-ANALIZADORES DE RONQUIDO

Varios monitores-analizadores de ronquido han aparecido en el mercado a lo largo de los últimos 20 años, pero la mayoría han sido ideados como detectores de SAHOS más que como verdaderos analizadores de ronquido. Los monitores de tipo 2 registran al menos siete canales, incluyendo EEG, EOG, EMG submentoneo, ECG o HR, flujo de aire, esfuerzo respiratorio y SaO2. Los de tipo 3 registran al menos cuatro canales, incluyendo ventilación o flujo de aire, ECG o HR y SaO2. Y los de tipo 4 utilizan al menos un canal respiratorio, habitualmente saturación de oxígeno o flujo de aire. El Snoresat96 (Saga Tech; Calgary AB. Canada) no es un analizador de ronquido en sí: recoge la saturación de O2 y el sonido traqueal mediante un micrófono piezoeléctrico colocado en hueco supraesternal. El sistema detecta el ronquido y a continuación mide la caída de la saturación de O2, 5s antes y 15s después del ronquido. La finalidad del mismo es contabilizar el número de acontecimientos nocturnos, presentando una buena correlación con los acontecimientos detectados por la polisomnografía. El sistema Mesam IV fabricado en Alemania (Madaus Medizin Electronik, Germany. Nivel 4) recoge la SaO2, frecuencia cardíaca, ronquido y posición. Calcula la potencia del espectro entre 100-800 Hz. Si excede en este rango por encima del 50% del total se identifica el acontecimiento como ronquido, siendo intenso cuando el volumen excede un umbral determinado. Además identifica acontecimientos del sueño partiendo de los espacios entre ronquido o silencios entre 10 y 120 segundos, aunque su especificidad en este caso es baja99. Una versión posterior al MESAM es el Polimesam (Nivel 3). El sistema incorpora la medida de flujo nasal además de los canales del MESAM IV. El sistema SNAP es un analizador en frecuencia del ronquido. Recoge la señal de un micrófono electret acoplado a una cánula oronasal. El sistema aplica una FFT y detecta los ronquidos, apneas e hipoapneas así como la intensidad del ronquido. Un dato que ofrece el analizador es el porcentaje de ronquidos de baja frecuencia (por debajo de 180 Hz de frecuencia fundamental) que procederían de la vibración del velo palatino susceptible de corrección quirúrgica. Además describe hasta cinco patrones de ronquido dependiendo de la morfología del espectro. Los analizadores no comercializados recogen la señal de ronquido de diferentes localizaciones, desde la colocación sobre bandas torácicas, la aplicación de un micrófono sobre un estetoscopio Littman colocado en zona para-traqueal, la recogida del sonido desde la cabecera de la cama109, la suspensión del micrófono por encima de la cabecera de la cama -éste último utilizado como detector de acontecimientos nocturnos- o el micrófono colocado sobre la zona frontal o periorbicular. Duckitt y colaboradores112 proponen el uso de Modelos Ocultos de Markov (HMM) para la identificación de ronquidos en registros de audio realizados mediante un micrófono ambiente. Su método proporciona medidas básicas del ronquido, como la intensidad acústica, o la frecuencia de aparición de los episodios, aunque no se establec ninguna relación entre las características del ronquido y patologías respiratorias como el SAHOS. Otros autores aplican medidas utilizadas en el tratamiento de voz –como la energía de la señal, la Codificación Lineal Predictiva (LPC) o el análisis de los cruces por cero– para clasificar los eventos acústicos entre ronquido, respiración y silencio. Recientemente Fiz et al. han propuesto un método de análisis y monitorización continua del ronquido durante el sueño en sujetos con y sin SAHOS. El sonido respiratorio se registra durante la noche mediante un prototipo de un solo canal (Snoryzer Uno, Sibel S.A., Barcelona, Spain) que utiliza un micrófono unidireccional tipo electret colocado sobre la traquea al nivel del cartílago cricoide. Ello reduce enormemente la captación de ruido ambiente en la sala de registro. Posteriormente se aplica un detector y analizador de ronquidos desarrollado y validado por el grupo (DLL Snore Analyzer v.5.5). El detector identifica los episodios de ronquido y las marcas de inicio y final de los eventos. De este modo es posible analizar automáticamente cada uno de los episodios de ronquido producidos durante la noche. Este sistema mostró que la intensidad acústica y diversos parámetros frecuenciales del ronquido son significativamente diferentes entre roncadores simples y con SAHOS, y permiten clasificar a los sujetos de acuerdo con su IAH. De este modo, el sistema permite realizar un screening de SAHOS a partir del análisis automático del ronquido. Y también facilita un seguimiento objetivo de los sujetos roncadores sin SAHOS antes y después de la aplicación de medidas terapéuticas o quirúrgicas.

OTROS METODOS PARA ANALIZAR EL RONQUIDO

El análisis de las oscilaciones que produce el ronquido sobre el flujo de aire recogido en nariz o en boca ha sido objeto de análisis. El ronquido generado en el paladar blando produce oscilaciones de baja frecuencia (entre 40-90Hz) sobre la señal del flujo de aire a través de la nariz y alrededor de 30 Hz a través de la boca. Dichas oscilaciones proceden del paladar blando, pared faríngea, epiglotis y lengua. Por otra parte, el ronquido se ve precedido sistemáticamente por la limitación al flujo de aire. Estos hallazgos han sido aplicados en la detección del ronquido por los sistemas automatizados nCPAP.

CONCLUSIONES

De lo arriba expuesto, podemos concluir que el ronquido puede ser analizado por métodos cualitativos, sistemas visuales y métodos analizadores de sonido que fundamentalmente recogen la intensidad, densidad, variabilidad y las frecuencias predominantes. Los métodos acústicos son los que más se acercan a la realidad física del ronquido. Pero desafortunadamente, existe una gran escasez de monitoresanalizadores de ronquido, ya que los monitores existentes en su mayoría han sido diseñados para detectar acontecimientos nocturnos tipo apnea-hipopnea y realizar un primer screening de identificación de los pacientes afectos de SAHOS. Todo ello nos hace pensar que existe una verdadera necesidad de disponer de una metodología refrendada por diferentes laboratorios, útil para cuantificar y analizar el ronquido. Creemos que el desarrollo tecnológico alcanzado ya permite recoger y analizar el ronquido de forma automatizada, sencilla y segura eliminando otras fuentes de ruido que podrían contaminar la señal original. Este avance hara que dicho procedimiento se convierta en un método de screening para la valoración de su severidad así como del control de la efectividad de la terapia aplicada.

ENLACES

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