Pleurodesis con talco

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Definición

La pleurodesis se define como la sínfisis entre la pleura visceral y la parietal con el fin de prevenir la acumulación de aire o líquido en el espacio pleural en las enfermedades pleurales recurrentes (destacando el neumotórax recidivante y el derrame pleural maligno).

Indicaciones Pleurodesis

Derrame pleural maligno: es la indicación más extendida. El principal mecanismo de producción del derrame pleural maligno es el aumento de la permeabilidad vascular, asociado a obstrucción del drenaje linfático a nivel pleural y/o mediastínico. Se debe a la invasión y metástasis de células tumorales en la pleura.

El mesotelioma, el cáncer de pulmón y el cáncer de mama son las principales causas. Otros tumores como los digestivos o los genitourinarios también pueden causar derrame pleural. El crecimiento rápido del derrame pleural causa compresión directa del pulmón y desviación el mediastino al lado contralateral, provocando atelectasia, infecciones pulmonares, disnea y fallo respiratorio.

El derrame pleural maligno supone entre el 15 y el 35% de todos los derrames pleurales. Se desarrolla en aproximadamente el 50% de los pacientes con cáncer metastásico. La mediana de supervivencia suele oscilar entre 4 y 6 meses, estando presente hasta en el 15% de los pacientes que fallecen por neoplasias.

Neumotórax: la toracoscopia con pleurodesis mecánica tiene beneficios sobre la química porque permite la inspección directa y resección de blebs subpleurales. Además, se evita exponer al paciente a los posibles riesgos del talco. No obstante, existe una similar tasa de recurrencias cuando se comparan ambas técnicas.

Derrame pleural no maligno: el tratamiento de elección para el manejo del derrame no maligno es el tratamiento de la causa subyacente. Para casos que no responden se puede optar por pleurodesis química, o bien colocar un catéter tunelizado.

El uso de pleurodesis química se descrito en pacientes con derrame pleural causado por diálisis peritoneal, síndrome de uñas amarillas, quilotórax, pleuritis lúpica y la insuficiencia cardíaca.

Contraindicaciones de la Pleurodesis

Alteraciones no corregibles de la coagulación, la insuficiencia respiratoria grave, la hipercapnia grave, y la existencia de lesiones importantes en el pulmón contralateral.

Mecanismos de la Pleurodesis

La instilación del agente sinfisante en el espacio pleural provoca primero una inflamación aguda que, posteriormente, aboca a la producción de una densa fibrosis. Este proceso esta mediado por una serie de mediadores que propician la llegada a la cavidad pleural primero de neutrófilos (que segregarán citoquinas), y luego de fibroblastos. Estas células forman fuertes puentes de fibrina entre ambas pleuras con el fin de obliterar el espacio pleural, organizándose un tejido conectivo bien vascularizado e inervado. Así pues, la pleurodesis no es únicamente una cicatriz producida como consecuencia del proceso de reparación sino una estructura que establece una continuidad funcional entre ambas hojas pleurales.

Por otra parte, se ha demostrado que en la pleurodesis eficaz se produce un descenso de la actividad fibrinolítica (expresada como los niveles de dímero D), y un aumento de la coagulación.

La intensidad de la respuesta al agente sinfisante está relacionada con la proporción de mesotelio preservado en la pleura tras la invasión por los implantes tumorales en el caso del derrame pleural maligno. Se ha visto que se produce un rápido y marcado ascenso del factor de crecimiento de los fibroblastos en el líquido pleural derivado de las células mesoteliales. Este hecho subraya el papel central de la célula mesotelial en la regulación de todos los procesos que afectan a la cavidad pleural.

Agentes Pleurodésicos

Numerosos irritantes químicos se han utilizado para inducir pleurodesis. Talco, tetraciclina, minociclina, doxiciclina, nitrato de plata, povidona yodada, bleomicina, Corynebacterium parvum con metilprednisolona parenteral, eritromicina, fluorouracilo, interferon beta, sangre autologa, mitomicina C, cisplatino, citarabina, doxorubicina, etopósido y Streptococcus pyogenes A3.

De todos ellos el más usado es, sin duda, el talco estéril libre de asbesto.

Talco

El talco es trisilicato magnésico hidratado. Se emplea desde hace más de 60 años, siendo el agente más utilizado. Se considera como la mejor sustancia debido a su efectividad como esclerosaste, facilidad de uso, disponibilidad, escasos efectos secundarios y bajo coste.

En algunos estudios donde se compara con otros agentes (tetracicilina y bleomicina) se encontró clara superioridad del talco frente a los otros, con una tasa de éxito variable de un 81% a 100% en contraste con 65-76% que alcanza la tetraciclina y derivados, o el 61% de la bleomicina.

Sin embargo, a raíz de algunos trabajos que comunicaban la presentación de complicaciones asociadas al talco, se desarrolló hace algunos años una controversia en relación con su uso para pleurodesis. Estas complicaciones fueron atribuidas a la presencia de impurezas (asbesto y otras) en el tipo de talco usado, pero también se demostró la posibilidad de diseminación sistémica de las partículas tras su instilación pleural. Existe asociación entre los efectos secundarios de la pleurodesis y el talco compuesto por partículas pequeñas.

La composición del talco varía mucho entre los distintos países, e igualmente varía el tamaño del mismo. Las partículas utilizadas en Estados Unidos son más pequeñas que las usadas en Europa. Algunas llegan a tener un diámetro medio que se aproxima mucho al de un hematíe (que pasa con facilidad la barrera pleural). Las partículas de menor tamaño difunden en el parénquima pulmonar en animales de laboratorio, ser absorbidos por los linfáticos, y podrían desencadenar reacciones inflamatorias graves desarrollo de insuficiencia respiratoria.

Elección de Técnica de Talcaje

La pleurodesis con talco puede realizarse mediante toracoscopia (talco pulverizado <poudrage>), o ser aplicado en suspensión (en suero fisiológico) a través de un drenaje torácico (talco <slurry>). A su vez, la toracoscopia puede ser médica (o convencional) o bien quirúrgica (cirugía endoscópica video asistida-VATS). Mientras que la médica se puede realizar (con anestesia local y sedación) en la misma unidad de endoscopia respiratoria en que se practica la fibrobroncoscopia, la quirúrgica requiere varias puertas de entrada, anestesia general y se realiza en el quirófano.

La elección entre una u otra opción generalmente depende más de las circunstancias médicas que de la eficacia relativa de los dos procedimientos. Si no se dispone de un diagnóstico de certeza de la patología pleural, se prefiere la toracoscopia diagnóstica y terapéutica, con aplicación del talco (poudrage) tras evacuar el derrame y toma de biopsia directa. En casos donde ya se tiene un diagnóstico de certeza o la situación clínica del paciente está deteriorada (índice de Karnofsky bajo), se prefiere el talcaje mediante tubo torácico (slurry) al ser menos invasivo.

La eficacia del talco está ampliamente demostrada tanto en su uso en seco como en suspensión; en el primer caso oscila entre el 82 y 100% tras una única instilación, en el segundo entre el 81 y el 89%. Por tanto, parece más eficaz el talco pulverizado en seco, pues es más predecible el reparto correcto del talco en la cavidad pleural.

La pleurodesis quirúrgica se usa generalmente para el tratamiento del neumotórax espontáneo primario. Se realiza una raspadura de la pleura (pleurodesis mecánica o abrasión pleural) generalmente con gasa seca. Se produce una inflamación mecánica estéril que, con la reexpansión del parénquima por el proceso secundario de cicatrización, producirá la pleurodesis.

Algunos autores tras la resección de bullas realizan pleurodesis química.

Aunque está ampliamente extendido el concepto de que al aplicar un agente pleurodésico deben realizarse rotaciones corporales del enfermo para una mejor distribución parece que esta no influye en el poder sinfisante.

La colocación de un tubo torácico puede ser doloroso. A este respecto se debate sobre el calibre del tubo torácico que se debe emplear para llevar a cabo una pleurodesis. Los tubos pequeños requieren de incisiones más pequeñas y dañan menos tejido, y lógicamente provocan menos dolor tanto al colocarlos como en el tiempo que permanecen puestos. Por otro lado, podrían ser menos seguros y tener más complicaciones. Sin embargo, en un reciente metaanálisis de 2017 se concluye que tanto los tubos de calibre fino como los gruesos presentan similares proporciones de éxito y de complicaciones en la técnica de pleurodesis.

Aspectos Técnicos Generales de la Pleurodesis

Para conseguir una buena sínfisis pleural, y evitar complicaciones, es necesario tener en cuenta algunos aspectos específicos.

Antes de aplicar el talco es necesario evacuar todo el líquido pleural. De otro modo, el líquido que se extraiga a través del drenaje arrastrará parte del talco instilado, con la consiguiente pérdida de eficacia. Aunque no se ha determinado aún cuál sería la dosis óptima de talco, se recomiendan alrededor de 4-5 g (lo que equivale a 6-8 cc de talco seco) para derrames malignos, y 2 g o menos para el tratamiento del neumotórax. Se debe colocar siempre un tubo de drenaje para realizar pleurodesis, con objeto de reexpandir el pulmón adecuadamente.

Tras la aplicación del agente sinfisante, y, para prevenir la producción de edema de reexpansión, se debe aplicar una aspiración muy suave inicialmente y aumentarla de modo gradual hasta alcanzar aproximadamente –20 cm H2O en 24 h. Hay quienes defienden que es mejor dejar el drenaje sin aspiración las primeras horas. En este periodo inicial puede aparecer fuga aérea, que probablemente se relaciona con la rotura de nódulos neoplásicos necróticos en la superficie del pulmón.

Este riesgo es particularmente alto en pacientes que han sido sometidos previamente a quimioterapia. Si ocurre, se suprime la aspiración y se deja el drenaje en sistema subacuático hasta que cese la fuga aérea.

Técnica de Talcaje a través de Tubo Torácico

Se prepara una suspensión de 4 g de talco en 50 cc de suero y se carga en una jeringa de 50 cc de forma estéril. Se debe clampar el tubo de drenaje pleural y, a continuación, se conecta la jeringa. Antes de administrar el talco se puede pasar un suero endovenoso con un opioide como fentanilo (así se describe en el Manual de procedimientos en patología pleural de la SEPAR). También se puede optar por instilar anestésico local a través del drenaje (lidocaína al 1% diluidas en 50 ml de suero fisiológico), manteniendo el drenaje pinzado durante 30 minutos.

A continuación, se comienza a inyectar el talco a través del tubo pleural lentamente, en bolos de 10 cc, y haciendo pausas para remover el contenido de la jeringa y preguntar al paciente acerca de posibles molestias. Se debe detener el procedimiento ante dolor importante, dificultad respiratoria o tos irritativa. Una vez administrados los 40 o 50 cc de suspensión de talco se vuelve a clampar el tubo. Tras 2-3 h se desclampa y se vuelve a conectar el tubo al sistema de drenaje pleural y a aspiración. En los días sucesivos se retirará el drenaje cuando el débito sea inferior a 50-100 cc/día, con control clínico y radiológico favorable.

Técnica del Talco Aerosolizado Mediante Toracoscopia

La técnica de aerosolización del talco puede emplear dispositivos muy variados, e incluso existen aerosoles presurizados para realizarla. Hay que tener cuidado, pues a veces la descompresión súbita de los gases propelentes del aerosol, o bien si la punta del catéter llega a tocar la superficie pleural se produce una disminución importante de la temperatura en la cavidad pleural, produciendo dolor u otros efectos adversos.

Reacciones Adversas

Los más frecuentemente reflejados en la literatura son fiebre que no suele superar los 38º (se relaciona con la liberación de mediadores de la inflamación) y el dolor local, siendo generalmente de fácil control. Una complicación importante es la producción de un síndrome de distrés respiratorio del adulto con insuficiencia respiratoria grave, e incluso fallecimiento de algunos pacientes. Se ha relacionado con dosis elevadas de talco, y con el tamaño de las partículas (se produciría una distribución sistémica del talco). Su frecuencia es baja 1-5%.

Otra complicación puede ser el empiema, que parece más relacionado con el tiempo de portar tubo de drenaje que del talco en sí. El talco produce una sínfisis pleural, pero no se han descrito fibrosis pleurales que puedan comprometer la capacidad respiratoria del paciente.

Resultados de la Pleurodesis

El tipo de tumor juega un papel relevante en la respuesta a la pleurodesis. Los derrames pleurales malignos por mesotelioma y cáncer de pulmón son particularmente propensos a inducir fallo en la pleurodesis, mientras que los resultados son mejores en pacientes con cáncer de mama o de ovario o en los linfomas. Una posible explicación podría ser que el pulmón atrapado es relativamente común en el mesotelioma y en los tumores metastásicos pulmonares como resultado de la destrucción de la pleura visceral (mesotelioma) o la obstrucción bronquial (cáncer de pulmón).

Algunos parámetros se han relacionado con la disminución de la eficacia de la pleurodesis, como el descenso del pH (7,20 como propone Panadero et al), o una elastancia pleural superior a 19 cmH2O tras evacuar 500 ml de líquido pleural (indicador de pulmón atrapado).

Sobre el manejo del derrame pleural maligno, el consenso de la American Thoracic Society publicado en 2000 propuso diferentes definiciones:

Éxito completo de la pleurodesis: alivio a largo plazo de los síntomas provocados por el DP, sin reaparición del mismo hasta el fallecimiento del paciente.

Éxito parcial: disminución de la disnea, con reacumulación sólo parcial del derrame pleural (<50% del derrame inicial detectado en la radiografía de tórax), sin necesidad de futuras toracocentesis terapéuticas durante el resto de la vida del enfermo.

Pleurodesis fallida: Falta de éxito con la mima definición previa.

Uno de los mayores inconvenientes de la pleurodesis es que precisa de 5 a 7 días de hospitalización. Un procedimiento rápido de pleurodesis, usando la combinación de toracoscopia guiada con talcaje, junto con la colocación de un catéter tunelizado en el mismo procedimiento conlleva ventajas. Con este método se disminuye la estancia hospitalaria y la duración del catéter tunelizado, mejorando la disnea y la calidad de vida en el paciente con derrame pleural maligno. Se obtienen resultados satisfactorios en un 92% de los pacientes.

Alternativas a la Pleurodesis

Si fracasa un primer intento de pleurodesis se pueden plantear opciones:

Repetir la pleurodesis: un segundo intento suele fracasar también cuando hemos usado talco pulverizado. Si se había usado otro agente o se había aplicado talco en suspensión a través de drenaje, se recomienda talco mediante toracoscopia (“poudrage”).

Colocación de catéter pleural de larga duración. En casos de “pulmón atrapado” o si la expectativa de vida es inferior a tres meses. Estos sistemas de drenaje conectados a catéteres tunelizados tienen buena tolerancia, y desarrollan pleurodesis espontanea en un 40% de los pacientes.

Toracocentesis repetidas: En pacientes con muy mal estado general, no candidatos a pleurodesis o a colocación de catéter tunelizado, Hay que tener en cuenta la depleción de proteínas que provocan, lo que puede agravar el estado hipoproteico que estos pacientes a de por sí suelen presentar.

A modo de resumen podemos ver en la figura 1 un algoritmo de manejo del derrame pleural maligno, basado en el sugerido por la British Thoracic Society.

Algoritmo de manejo del derrame pleural maligno.png

Bibliografía

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*Articulos en Pubmed
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