Parálisis diafragmática unilateral tras la manipulación quiropráctica cervical.

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La manipulación vertebral es una técnica utilizada por fisioterapeutas, osteópatas y quiroprácticos para tratar el dolor de cuello, espalda y otros trastornos musculo esqueléticos. Requiere de maniobras que aplican presión en la zona y gran velocidad para estirar, mover y manipular la parte superior de la columna. (Figura1, Videos 1 y 2).

Ajuste quiropráctico cervical:https://www.youtube.com/watch?v=besoWMmYhbQ

Masaje cervical: https://www.youtube.com/watch?v=InXOgLspUbs


Parálisis diafragmática unilateral tras la manipulación quiropráctica cervical.
Clasificación y recursos externos

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Parálisis diafragmática izquierda
CIE-10 J98.6
CIE-9 519.4

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Riesgos de los tratamientos con manipulación cervical

Según estudios aleatorios sobre la manipulación de cuello concluyen que "como tratamiento, la manipulación sólo ofrece alivio moderado a corto plazo y es poco probable que ofrezca beneficios a largo plazo para la gente que sufre dolor de cuello", otros ensayos recientes sugieren que la manipulación "no es mejor que otros tratamientos" como el ejercicio. Concluyen que los riesgos de usar la manipulación para el dolor del cuello superan a los beneficios.

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La terapia puede causar complicaciones graves neuro-vasculares. A pesar de que la práctica de manipulación quiropráctica de la columna cervical se considera como libre de riesgo por el público en general, puede asociarse a complicaciones, incluyendo la lesión del nervio frénico con la consecuente parálisis diafragmática. Es una causa infrecuente de parálisis diafragmática uni o bilateral y su incidencia se desconoce. Se descubre en forma incidental en una radiografía de tórax solicitada por otro motivo, por disnea tras la manipulación o en los días subsiguientes a la misma.

Se produce por el estiramiento y/o compresión del nervio frénico por la fuerza de la manipulación. La flexión forzada o rotación del occipucio hacia el hombro, puede provocar un estiramiento por tracción del plexo cervical y lesión del nervio frénico. También puede ocurrir que tras una manipulación desafortunada, los músculos escalenos se contraigan de un modo brusco, quedando contracturados y atrapando el nervio frénico. Ello conduciría a la parálisis del hemidiafragma. Determinar el grado de lesión del nervio frénico resulta de gran importancia, ya que podemos hallarnos ante una denervación irrecuperable o una axonotmesis

Además de la lesión del nervio frénico existen múltiples comunicaciones de complicaciones graves asociadas, especialmente compromiso de tipo neurológico y/o vascular. La isquemia e infarto en el sistema vertebro-basilar son las lesiones más frecuentemente reportadas. También existen se han comunicado hematomas meníngeos, mielopatías, radiculopatías, luxación atlantoaxial, síndrome de cauda equina .

Anatomía

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Localización y recorrido del nervio Frénico

Cada nervio frénico tiene su origen en el cerebro bajan por columna vertebral y a la altura de la tercera, cuarta o quinta vértebra, la abandonan. El izquierdo pasa por debajo de los músculos del cuello y los huesos del hombro hasta el diafragma, dónde entra en contacto con el corazón y con la tráquea. El derecho sigue un camino similar pasando cerca del corazón antes de llegar al diafragma.

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El diafragma

El diafragma es un músculo largo de forma abovedada situado bajo los pulmones separa las cavidades torácica y abdominal. Es el músculo más importante de la respiración .Está compuesto principalmente por miofibras de contracción lenta tipo I, resistentes a la fatiga y de miofibras de contracción rápida tipo IIa. Recibe las señales para su movimiento a través de los nervios frénicos y es el responsable de la respiración.

Fisiología del nervio frénico y del diafragma

Las funciones del nervio frénico

La función principal es la transmisión de órdenes cerebrales al diafragma tanto en el control voluntario como involuntario de la respiración. También recoge información sensorial, entre ellas si el diafragma se está contrayendo adecuadamente, sensación de dolor y sensación térmica del diafragma y otros órganos de la cavidad torácica. Con esta información sensorial el cerebro puede regular la función respiratoria adecuadamente y de forma automática.

Las funciones del Diafragma

Al inhalar el diafragma se contrae para darle más espacio a los pulmones para que se llenen de aire, el contenido abdominal se desplaza caudalmente, aumentando la presión abdominal en la zona de aposición mientras que la caja torácica inferior se expande. Al exhalar, el diafragma se relaja y empuja a los pulmones hacia arriba, ayudando a expulsar el aire. La contracción/relajación del diafragma también ejerce presión sobre la cavidad abdominal ayudando a realizar otras funciones corporales, como orinar o vomitar. Es uno de los pocos músculos del cuerpo que pueden funcionar tanto de forma voluntaria como involuntaria. De forma involuntaria, el cerebro envía órdenes automáticamente al diafragma a una frecuencia determinada para que se contraiga y relaje sin que persona ejerza control alguno. Pero el cerebro, de forma voluntaria por parte de la persona, puede anular o modificar estas órdenes automáticas permitiendo a la persona dejar de respirar si lo necesita por cualquier motivo. Pero el control voluntario tiene un límite ya que la acumulación creciente de dióxido de carbono en sangre estimula el centro de la respiración en el cerebro que enviará señales cada vez más intensas al diafragma hasta sobrepasar las señales voluntarias a través de los nervios frénicos.

Etiología

La parálisis frénica unilateral es una entidad infradiagnosticada, ya que la repercusión que tiene sobre la vida del paciente es escasa y la moderada afectación funcional se justifica por otros procesos como EPOC, obesidad o incluso la edad del paciente. Apenas se les da importancia y puede producir en algunos pacientes una limitación funcional más o menos importante y alterando su calidad de vida.

La incidencia clínicamente significativa de disfunción diafragmática es difícil de estimar, dadas sus múltiples causas, las que pueden clasificarse por el nivel de la alteración, en una secuencia rostro-caudal. Aproximadamente en una tercera parte de los pacientes con parálisis frénica, la lesión es secundaria a compresión del nervio frénico por una tumoración intratorácica. Otras causas descritas incluyen trauma durante el parto, traumatismos en el cuello, tórax o abdomen, incluyendo también los accidentes quirúrgicos, la manipulación cervical, mielopatías, miopatías o polineuropatías no infecciosas, procesos inflamatorios adyacentes al nervio frénico (neumonía, pleuresía), aneurismas de la aorta, bocio intratorácico, trauma quirúrgico (incluyendo lesión por frío durante la cardioplejía con soluciones heladas), herpes zoster cervical, viriasis, cateterización de la subclavia, la esclerosis múltiple, el hipotiroidismo y espondilosis cervical.

En más de la mitad de los casos no es posible identificar la causa de la parálisis diafragmática. Las formas idiopáticas son excepcionales, existiendo muy pocos casos descritos en la bibliografía

Síntomas

En general, la disnea es el principal síntoma que puede alertar de daño en el nervio frénico si no se encuentra otra explicación posible. Al existir un par de estos nervios, se puede continuar respirando si se ha dañado sólo uno, pero con dificultad. La mayor parte de los pacientes con parálisis diafragmática unilateral se encuentran asintomáticos en reposo, pero refieren disnea de esfuerzo. Si el paciente presenta de antemano una neumopatía de fondo, puede existir disnea aun en reposo. En ocasiones sufren disnea en decúbito supino menos intensa que en los pacientes con parálisis diafragmática bilateral.

Las comorbilidades como la obesidad, la debilidad de otros grupos musculares o las enfermedades cardíacas o pulmonares subyacentes (por ej., la enfermedad pulmonar obstructiva crónica) pueden empeorar la disnea, sobre todo en posición supina. Si los pacientes no tienen síntomas, la parálisis diafragmática unilateral puede ser descubierta accidentalmente en una radiografía, donde se observa un hemidiafragma elevado.

En algunos de estos casos la disfunción diafragmática mejora e incluso desaparece con el tratamiento del proceso causal, aunque lo más habitual, teniendo en cuenta las posibles etiologías, es que evolucionen de forma crónica.

Los síntomas asociados a parálisis bilateral se presentan inmediatamente después de la lesión y se considera una urgencia médica, mientras que los síntomas asociados a parálisis unilateral pueden aparecer desde unos cuantos días hasta años después de la lesión.

Pueden tener disnea en reposo, en decúbito supino, con el esfuerzo, con actividades que requieren la flexión del tronco o cuando se sumergen en el agua por encima de su cintura. A veces necesitan utilizar un sillón reclinable para dormir.

Tienen mayor riesgo de fragmentación del sueño e hipoventilación durante el sueño, y tener hipersomnia, fatiga, depresión, dolores de cabeza matutinos y despertares nocturnos frecuentes. Otras complicaciones son las atelectasias subsegmentarias y las infecciones del tracto respiratorio inferior cursando con taquipnea y tiraje intercostal durante la respiración tranquila.

Diagnóstico y exploraciones complementarias

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El diagnóstico puede ser hecho en la mayoría de los casos por la historia y la exploración clínica. El antecedente de cirugía torácica, manipulación de la columna cervical, lesión en el cuello, enfermedad neuromuscular lentamente progresiva o dolor agudo en el hombro o el cuello debe motivar la búsqueda de parálisis diafragmática unilateral o bilateral.

El uso de los músculos accesorios puede ser reconocido mediante la palpación del cuello, donde el examinador puede sentir la contracción de los músculos esternocleidomastoideo durante los esfuerzos inspiratorios.

La disminución de la excursión diafragmática puede ser detectada mediante la percusión de la parrilla costal inferior al final de la espiración y al final de la inspiración. El signo físico más característico de la disfunción diafragmática es la paradoja abdominal, que es el movimiento paradójico del abdomen hacia adentro, cuando la caja torácica se expande durante la inspiración. Rara vez ocurre en la parálisis diafragmática unilateral

Movimiento paradójico del diafragma https://www.youtube.com/watch?v=mJ_FYwUqzsM

Es el resultado del patrón de uso compensatorio de los músculos inspiratorios accesorios de la caja torácica y el cuello. Cuando se contraen y la presión pleural disminuye, el diafragma debilitado o flácido se mueve en dirección al cráneo mientras que la pared abdominal se mueve hacia adentro. Se ve más fácilmente posición supina. Se observa cuando la presión transdiafragmática máxima es <30 cm de agua.

La radiografía del tórax y/o TAC torácico muestran elevación del hemidifragma afectado, reducción del volumen pulmonar ipsilateral y atelectasias subsegmentarias basales.

La radioscopia se utilizada para evaluar la función diafragmática, demuestra claramente la parálisis diafragmática y la presencia de movimientos paradójicos de ambos diafragma. (Video 4 https://www.youtube.com/watch?v=Y6oyRkNAJ1A).

Una prueba orientadora es el “sniff test" o prueba del olfateo” consiste en evaluar el movimiento del diafragma durante un esfuerzo inspiratorio corto y rápido a través de las ventanas de la nariz. En las personas sin trastornos se observará que el diafragma desciende. En la parálisis diafragmática unilateral se produce un movimiento paradójico (en dirección cefálica) del hemidiafragma paralítico.

La ecografía del diafragma en la zona de aposición con la caja torácica es una técnica no invasiva que se puede utilizar para medir los cambios en el espesor del diafragma durante la inspiración. El engrosamiento del diafragma refleja su acortamiento mientras que la falta de engrosamiento con la inspiración es diagnóstico de parálisis diafragmática. Debido a que la ecografía puede distinguir un diafragma funcionante de uno no funcionante, se puede utilizar para diagnosticar tanto las parálisis diafragmáticas unilaterales como las bilaterales, y para monitorear la recuperación de la parálisis del diafragma

La electromiografía del diafragma puede ser realizada durante la respiración tranquila o durante la estimulación del nervio frénico. Puede ser útil para distinguir entre las causas neuropáticas y miopáticas conocidas de la disfunción diafragmática.

Las pruebas de función pulmonar, especialmente la capacidad vital medida en posición vertical y supina, están fácilmente disponibles, no son invasivas, y pueden confirmar o descartar el diagnóstico de disfunción diafragmática. En la parálisis diafragmática unilateral, la capacidad pulmonar total puede estar ligeramente restringida (70-79% del valor esperado). Cuando la disminución de la capacidad vital en posición supina es leve o nula, es improbable la presencia de una debilidad diafragmática clínicamente significativa. La capacidad funcional residual y el volumen residual suelen ser normales en los pacientes con parálisis diafragmática unilateral.

Dos medidas adicionales de la fuerza del diafragma son la presión inspiratoria estática máxima y la presión inspiratoria nasal (olfateo). Estas mediciones tampoco son invasivas pero sí dependen del esfuerzo y son más variables que las mediciones del volumen pulmonar. Estas dos presiones están ligeramente reducidas en los pacientes con parálisis diafragmática unilateral, a aproximadamente el 60% del valor esperado, y se reducen notablemente a menos del 30% del valor previsto, en aquellos con parálisis diafragmática bilateral.

Las reducciones concomitantes de la presión inspiratoria estática máxima y la presión espiratoria máxima sugieren que la causa de la disfunción diafragmática es un proceso generalizado que compromete a ambos tipos de músculos, inspiratorios y espiratorios (por ej., en la distrofia muscular). Sin embargo, una reducción leve de la presión espiratoria máxima (70-80% del valor teórico) puede simplemente reflejar más la longitud y tensión subóptimas de los músculos espiratorios en una capacidad pulmonar total restringida que un proceso miopático generalizado.

Los trastornos respiratorios del sueño son comunes entre los pacientes con disfunción diafragmática, ya que la supresión de la actividad de los músculos inspiratorios accesorios durante la fase del sueño con movimientos oculares rápidos conduce a la hipoventilación. En los pacientes con debilidad diafragmática grave o parálisis diafragmática unilateral, los trastornos respiratorios durante el sueño se desarrollan independientemente del índice de masa corporal, el sexo y la edad. En los pacientes con parálisis diafragmática unilateral, los trastornos respiratorios del sueño se presentan principalmente en las personas con debilidad clínicamente significativa (Pdi twitch unilateral <5 cm de agua).

En casos en que el diagnóstico sea dudoso puede recurrirse a métodos más complejos, como:

.-El test de conducción del nervio frénico o electromiografía que puede revelar un patrón miopático o neuropático dependiendo de la etiología, pero se considera que su utilidad en caso de parálisis unilateral es limitada. .-La estimulación magnética unilateral del nervio frénico. .-Las medidas de la presión transdiafragmática(Pdi). Requiere la colocación transnasal de un catéter con balón en el tercio inferior del esófago y el estómago. La Pdi se calcula como la diferencia entre las presiones gástrica y esofágica.

Puede medirse durante la respiración corriente, la maniobra de olfateo máxima (sniff Pdi), el esfuerzo inspiratorio máximo contra la glotis cerrada (Pdi max) o la estimulación eléctrica o magnética transcutánea del nervio frénico (twitch Pdi: Pdi durante la contracción).

Una sniff Pdi o una Pdi max. >80 cm de agua en los hombres y >70 cm de agua en las mujeres descarta la debilidad diafragmática clínicamente significativa. Una twicht Pdi por estimulación del nervio frénico unilateral >10 cm de agua, o >20 cm de agua con la estimulación bilateral también descarta la debilidad clínicamente significativa. La twicht PDI es un instrumento útil para evaluar la función diafragmática en los casos en los que existe una incapacidad para realizar las maniobras necesarias para las otras pruebas de Pdi, o si es necesario evaluación cada hemidiafragma por separado. Aunque la medición de la Pdi es generalmente considerada el estándar para establecer el diagnóstico de parálisis diafragmática bilateral, la prueba es invasiva e incómoda.

Tratamiento

La mayor parte de los problemas que afectan a los nervios frénicos pueden resolverse por sí solos con el tiempo debido a que se pueden regenerar ellos mismos y establecer nuevas conexiones.

.-El marcapaso frénico: Es un dispositivo que produce descargas eléctricas regulares para que se contraiga el diafragma. No está indicado en los pacientes con parálisis unilateral asintomáticos.

.-La estimulación frénica la activación del diafragma no proporciona un soporte ventilatorio completo y sostenido. Los métodos nuevos que utilizan el mapeo laparoscópico de los puntos motores y la estimulación neuromuscular del diafragma han mostrado resultados prometedores.

.-La plicatura quirúrgica del diafragma: Es un procedimiento quirúrgico en el que el hemidiafragma flácido se tensa haciendo el sobrecosido del tendón central membranoso y los componentes musculares del diafragma para dejarlo en una posición más baja con el objetivo de dejar más espacio a los pulmones para que se expandan. Plicatura quirúrgica del diafragma: https://www.youtube.com/watch?v=o2p1OU845G4

Impide el movimiento paradójico del diafragma en dirección cefálica durante la inspiración. Puede ser útil para los pacientes con parálisis diafragmática unilateral que tienen disnea intensa, tos o dolor de pecho, o que son dependientes de la ventilación mecánica.

Puede dar lugar a aumentos de hasta el 20% de la capacidad vital forzada, el volumen espiratorio forzado en 1 segundo y la capacidad pulmonar total, junto con la mejoría de la disnea. En general, antes de indicar la plicatura se recomienda hacer un período de observación prolongado ya que la función del nervio frénico puede mejorar con el tiempo.

.-La ventilación no invasiva (Bi-PAP) nocturna o continua está indicada ante la presencia de disnea progresiva, ortopnea e hipercapnia diurna, cuando la disfunción diafragmática persiste o progresa. Las indicaciones para iniciar la ventilación no invasiva nocturna en los pacientes sintomáticos son una presión parcial de dióxido de carbono arterial ≥45 mm Hg durante el día, una saturación de oxígeno ≤88% durante 5 minutos consecutivos a la noche, la presencia de una presión estática inspiratoria máxima <60 cm de agua o una capacidad vital forzada <50% del valor esperado.

.-El tratamiento fisioterápico se enfoca en dos direcciones distintas:

a- El tratamiento de los escalenos, con el que se busca la relajación de los músculos escalenos mediante terapia manual, que incluye masajes y estiramientos, realizados al paciente durante un período de tiempo de dos semanas y con una duración de 15 minutos en cada sesión.

b- La reinervación del nervio frénico con la electroestimulación de la región cervical mediante corrientes diadinámicas o de Bernard: el electrodo negativo situado entre la vértebras C3, C4 y C5 derechas y el positivo en la región supraclavicular, también derecha, durante un tiempo de 10 minutos en cada sesión. Y con una corriente de media frecuencia, concretamente, la corriente de Kotz o estimulación rusa, con una variación de la onda cuadrangular que presentará un cierto pico triangular o exponencial. El electrodo negativo se coloca en la región de los escalenos por encima de la clavícula derecha y el positivo en la zona intercostal, entre la séptima y octava costilla, con un tiempo de duración de 20 minutos por sesión. La intensidad de la corriente aplicada oscila entre los 20 y 25 mlA. Se proporciona al paciente un pulsióximetro para que sea él mismo quien aplique la corriente al tiempo que efectúa una inspiración diafragmática. Utilizaremos electroestimulación bajo radioscopia simultánea con el fin de observar el movimiento del diafragma.

Pronóstico

El pronóstico de los pacientes con parálisis unilateral suele ser excelente, a menos que presenten una neumopatía subyacente significativa; suelen desarrollarse mecanismos compensatorios, y en algunos casos puede haber incluso recuperación espontánea, especialmente en aquéllos clasificados como idiopáticos.

Para que los pacientes se recuperen es necesaria la regeneración del nervio frénico, que puede tardar hasta 3 años.

Es probable que el mayor uso de la ecografía conduzca a una pronta identificación de los pacientes con disfunción diafragmática.

Las innovaciones en la ventilación no invasiva darán lugar a un soporte ventilatorio más fisiológico y confortable.

Los avances en la estimulación diafragmática pueden ofrecer más esperanza de un tratamiento eficaz.

Bibliografía

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  • Tratamiento fisioterápico de una parálisis diafragmática unilateral. Análisis de un caso clínico. Fecha:11 Jul 2008 Autor:J.L.Lodeiro Rodríguez. Servicio de Rehabilitación del Hospital Comarcal de Monforte de Lemos. Lugo.

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