PET-TC

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Introducción

La tomografía por emisión de positrones (PET), constituye un tipo de diagnóstico por imágenes de medicina nuclear.

La superposición al mismo tiempo de las imágenes de medicina nuclear con las de la tomografía computada (TC) ¡para producir diversas vistas, una práctica conocida como fusión de imágenes o co-registro, da lugar al PET/TC.

Estas vistas permiten que la información correspondiente a dos exámenes diferentes se correlacione y se interprete en una sola imagen, proporcionando información más precisa y diagnósticos más exactos. Las exploraciones combinadas por PET/TC proporcionan imágenes que señalan la ubicación anatómica de la actividad metabólica anormal dentro del cuerpo.

¿En qué consiste?

El PET es una técnica de imagen que mide la distribución de un radio-trazador in vivo. Este radio-trazador (o radiofármaco) es una molécula unida a un átomo radioactivo que emite positrones.

El radiotrazador es seguro, puesto que la radioactividad es escasa (apenas pico o nanomoles de radioactividad). Esta sustancia es inyectada al paciente se inyecta minutos antes de la realización de la prueba; una vez distribuido en el organismo, el átomo radioactivo del radiotrazador emitiría un postirones, que combinados con electrones viajan a través del tejido donde se depositó. Cada pareja de positrón y electrón se convierten en dos fotones con una energía de 511 keV emitiéndose en posiciones opuestas.

La obtención de una imagen por parte del PET consiste en la detección simultanea de estos fotones en un punto. Un scanner PET consiste en varios detectores de fotones que rodean al paciente, detectándose millones de señales coincidentes durante la realización de cada procedimiento diagnóstico, aportándonos información de la distribución del trazador en los tejidos.

Desde el año 2001 se ha conseguido hibridar la imagen anatómica de la TC y la metabólica de la PET (PET-TC), suponiendo una auténtica revolución dentro del diagnóstico por imagen, especialmente e los pacientes oncológicos.

El radiotrazador más utilizado y de extraordinaria utilidad en neumología es el FDG-6-Fosfato. Este proviene de la unión de un análogo de la glucosa (desoxi-glucosa) con el FLUOR 18, que tiene un semiperiodo 109,8 minutos. La hipoxia que es muy frecuente en los tejidos tumorales estimula el trasporte del FDG a través de la membrana y potenciando la fosforilación, estimulando el metabolismo glicolítico, favoreciendo que la FDG 6 fosfato quede atrapada en las células tumorales

¿Qué es el SUV?

El metabolismo de la F-DG, produce un incremento de la captación de la misma, reflejándose en un incremento de la señal a nivel del PET. Ese incremento de señal o captación no sólo es subjetivo, sino que existe un índice, que expresa la captación de la F-FDG en el tejido o lesión en relación a la dosis inyectada

En un estudio del año 2007 donde se incluyeron a un total de 95 pacientes de manera retrospectiva, se realizó una curva ROC con los diferentes SUV. Estableciendo un SUV de 4,5 se incrementaría la exactitud, pero a expensas de una menor sensibilidad produciéndose un aumento de FN, Mientras que con un SUV de 2.5 se obtendría una mejor curva ROC con un VPN del 95%.

Este es el límite que se suele utilizar en la práctica clínica para hablar de captación patológica.

Indicaciones de la PET-TC en neumología

Estadificación mediastínica y extratorácica del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM):

o Evaluación del tumor: T

o Detección de enfermedad pleural maligna

o Invasión locorregional: N

o Valoración enfermedad metastásica: M

Diversos estudios coinciden en la mayor exactitud de la PET/TC con respecto a la PET y/o TC en la estadificación del CPNM. La técnica combinada mejora la identificación y localización de los focos hipercaptantes, la detección de la infiltración en ganglios linfáticos de tamaño pequeño, la identificación de lesiones con avidez baja por la F.FDG y permite la valoración morfológica de las lesiones. La PET-TC aporta Iinformación adicional en casi la mitad de las exploraciones respecto a la aportada por el TC como localización exacta de adenopatías, infiltración de la pared torácica o del mediastino y localización de metástasis a distancia.

Caracterización nódulo pulmonar solitario

En varios estudios publicados se ha objetivado que la PET/TC presenta mayor exactitud diagnóstica que la TC y el PET, con una sensibilidad similar a ambos y un aumento de especificidad y por ente del valor predictivo positivo. Combinado con técnicas invasivas se aumenta la rentabilidad diagnóstica.

Esto quiere decir que la PET-TC nos ayudaría para caracterizar los nódulos pulmonares y discriminar los nódulos benignos de los negativos (un nódulo mayor de un centímetro que no presenta captación patológica sería altamente sugestivo de benignidad).

En los estudios realizados, y en lo referente al SUV, el SUV medio de aquellas lesiones que fueron positivas en el PET y confirmadas posteriormente citológicamente fue de 3.8 respecto a aquellas que fueron benignas, que fue de 1.2. Interobservador siendo moderada para el TC, excelente para el PET y buena para el PET/TC.

En lo que respecta a la caracterización de los nódulos solitarios, el PET/TC aporta mejor especificidad tanto que el CT como el PET de manera independiente y mayor exactitud que el TC sólo para su caracterización.

Seguimiento y reestadificación

Los pacientes que han recibido un tratamiento quimioterápico o radioterápico, suelen presentar alteraciones morfológicas en el parénquima pulmonar secundarios a los mismos. La PET/TC aumenta claramente la sensibilidad para el diagnóstico aunque presenta menor sensibilidad por el aumento de falsos positivos debidos a la inflamación del post-tratamiento.

A pesar de esto último, está muy extendido su uso para obtener una correlación anatómico funcional del cáncer de pulmón. Al mostrar captación, nos permite discriminar mejor el mediastino al igual que se realizaba con la estadificación inicial.

Planificación de tratamiento de radioterapia

Por la relación entre lesiones anatómicas y funcionales, gracias a la PET-TC se consigue reducir la superficie de radiación en torno al 25%, aumentando la concordancia inter-observador sobre cuál va a ser la superficie a radiar respecto a otras técnicas de imagen (TC). De esta forma se permite disminuir los efectos adversos de la radioterapia.

Limitaciones: falsos positivos y negativos

Falsos positivos:

Los leucocitos y los macrófagos activados metabolizan glucosa como fuente de energía para la quimiotaxis y fagocitosis, y son los responsables de las captaciones observadas en diferentes procesos infecciosos e inflamatorios. Entre los falsos positivos se encuentran neumonías, abscesos pulmonares, tuberculosis e infecciones fúngicas.

Algunas neumonías con necrosis, cavitación o morfología de pseudomasas y los abscesos pulmonares pueden ser en ocasiones indistinguibles de tumores necrosantes. Hay que tener especialmente atención con aquellos procesos inflamatorios y cicatriciales.

Falsos negativos:

1) Limitaciones técnicas PET/TC

o Resolución espacial limitada PET: especialmente en lesiones 6-10 mm SUV falsamente bajo. No detecta infiltración si focos <5 mm

o Actividadfondo de órgano: sobre todo existe una gran limitación en órganos con gran actividad y avidez por la glucosa como en el sistema nervioso central.

o Movimientos del paciente entre adquisición PET y TAC: existen zonas con gran limitación por dicho motivo como son las bases pulmonares y la cúpula subdiafragmática

2) Características histológicas neoplasia

o Lesiones con amplias zonas necróticas: especialmente en aquellas que presenta un fino ribete de tejido tumoral viable

o Tumores histologías diferenciadas, hipocelulares: como lo son el carcinoma broquioloalveolar mucinoso/no mucinoso; el adenocarcinoma con componente broncoalveolar; el carcinoma mucoepidermoide y el tumor carcinoide.

Bibliografía

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*Articulos en Pubmed
*Articulos en Google Scholar