La embolización de arterias pulmonares

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La embolizacion es una intervención alternativa, mínimamente invasiva, utilizada para ocluir u obstruir uno o más vasos sanguíneos o canales vasculares de malformaciones.

La embolización de arterias pulmonares
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Malformación arteriovenosa en segmento lateral de LM, de 17 x 19 mm, cuyo vaso de aporte procede de la rama arterial del lóbulo medio y drena a vena pulmonar inferior

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Indicaciones

La embolización de arterias pulmonares se utiliza fundamentalmente para el tratamiento de la hemoptisis masiva, mediante embolización de arterias bronquiales, para ocluir o cerrar los vasos sanguíneos que alimentan un tumor, especialmente en situaciones avanzadas de la enfermedad, cuando la extirpación quirúrgica no es posible, para eliminar malformaciones arteriovenosas (MAV) o fístulas arteriovenosas (FAV) y para tratar los aneurismas en la circulación arterial pulmonar.

La hemoptisis masiva, también llamada hemoptisis amenazante es una situación grave y crítica, que requiere un estudio y tratamiento urgentes de los pacientes. Esta entidad sigue constituyendo una situación de alto riesgo a pesar de los avances terapéuticos.

La embolización de las arterias bronquiales, descrita por Remy et al en 1973, se ha convertido en la opción terapeutica más importante en el tratamiento de la hemoptisis masiva y su recurrencia.

Etiopatogenia

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La mayoría de los eventos de hemoptisis tiene su origen en las arterias bronquiales (90%), y sólo un pequeño porcentaje de hemorragias graves (10%) se originan en las arterias sistémicas no bronquiales o en la arteria pulmonar. El sangrado tiende a ser mayor cuando proviene de arterias bronquiales, ya que la irrigación se origina directamente de la aorta.

En las enfermedades pulmonares inflamatorias crónicas, las arteriolas pulmonares hacen vasoconstricción secundaria a la hipoxia, produciéndose una vasculitis y oclusión por trombosis con posterior recanalización de las arterias pulmonares por los vasa vasorum. Se desarrollan zonas de inflamación con tejido de granulación, neovascularización con formación de retículos vasculares y aparición de anastomosis que drenan por el shunt sistémico-pulmonar a la arteria pulmonar o en venas pulmonares por el shunt sistémico-venoso pulmonar.

Como resultado, las arterias bronquiales se hipertrofian y proliferan. Cualquier proceso que provoque una inflamación o un aumento de presión en las malformaciones arterio-venosas puede romper los vasos friables, y por la presión arterial sistémica, provocar un sangrado masivo al árbol bronquial.

Las arterias no bronquiales-sistémicas son causa frecuente de hemoptisis, pueden dar origen a las arterias espinales, siendo un riesgo potencial el daño neurológico secundario a su embolización.

El éxito inmediato del procedimiento, según las revisiones, es del 98%. Sin embargo, el 16% de los pacientes presentan recidiva dentro del primer año.

Los materiales que se han utilizado para la embolización son: cianoacrilato, partículas absorbibles de gelatina, las microesferas de alcohol polivinilo y coils gianturco de acero inoxidable.

Procedimiento

Para la terapia de embolización se requiere la realización de angiografía bronquial, aórtica y del lecho vascular pulmonar, con el fin de determinar el sitio del sangrado o la localización exacta de la malformación arteriovenosa, y realizar con precisión el procedimiento de embolización.

El conocimiento de la anatomía y distribución de las arterias involucradas es necesaria para evitar posibles complicaciones graves.

La fibrobroncoscopia flexible es importante para identificar el área sangrante. Esto evita embolizar áreas no involucradas y acortar el tiempo del procedimiento.

El patrón angiográfico de la hemoptisis, en la mayoría de los casos, es la hipertrofia y la tortuosidad de las arterias bronquiales y no bronquiales sistémicas que alimentan el retículo inflamatorio hiperneovascularizado y drenan por un shunt sistémico-pulmonar hacia la arteria pulmonar, y a veces a la vena pulmonar por un shunt sistémico-venoso pulmonar.

La extravasación del medio de contraste hacia el bronquio es un signo patognomónico angiográfico de sangrado, pero su observación es rara.

En algunos casos no se observan las imágenes hipertróficas de las arterias aferentes, y el shunt sistémico-pulmonar del sector sangrante.

El procedimiento estándar de embolización incluye un acceso por la arteria femoral común.

Una vez alcanzado dicho acceso, se realiza una angiografía selectiva de las arterias bronquiales /o arterias no bronquiales sistémicas. Con ello evaluamos el shunt sistémico-pulmonar y el drenaje por la arteria y/o vena pulmonar. Posteriormente se realiza la embolización de la arteria o arterias culpables.

Cuando la embolización por vía de las arterias bronquiales o no bronquiales sistémicas no es posible o está contraindicada, se intenta por vía de la arteria pulmonar, accediendo por via arterial y venosa. El tratamiento a través de la arteria pulmonar es un procedimiento alternativo que incrementa las posibilidades de éxito.

Accediendo por la arteria femoral común, se realiza una angiografía selectiva de las arterias bronquiales y no bronquiales sistémicas, esperando la fase tardía para identificación del shunt sistémico-pumonar. Si accedemos por la vena femoral común, se introduce un catéter con agujero terminal a la rama del segmento pulmonar a embolizar guiado por la angiografía desde las arterias bronquiales o no bronquiales sistémicas, con posterior embolización de la rama pulmonar con el catéter impactado en cuña, realizando un posterior control de la embolización con angiografía desde las arterias bronquiales o no bronquiales sistémicas hasta la desaparición del shunt, que es indicativo del éxito del procedimiento.

Los materiales de contraste y de embolización más utilizados habitualmente son: contraste hiposmolar angiográfico, partículas de esponja de gelatina (spongostan®), espirales de embolización (coils) de medida apropiada, y solución embolizante enbucrilato (Hystoacril®), diluido en medio de contraste oleoso (Lipiodol ®).

Riesgos y complicaciones del procedimiento

Dolor torácico, con una prevalencia de entre el 24 y el 91%. Suele ser transitorio y estar relacionado con un fenómeno isquémico ocasionado por la embolización. Remite de forma espontánea.

Relativas al acceso: hematoma, lesión vascular.

Relativas al procedimiento: embolia distal, nefropatía inducida por contraste, daño vascular, como la disección subintimal de la aorta o de una arteria bronquial, con una prevalencia del 1-6%.

Embolización en territorio no deseado: por reflujo del material embolizante o por involucrar una arteria no responsable, como la arteria espinal o esofágica.

Malformaciones arterio-venosas

En el caso concreto de las fístulas o malformaciones arteriovenosas (Imagen 1), el objetivo es disminuir la sintomatología asociada y prevenir la aparición de complicaciones, dado que las lesiones no tratadas se asocian con un 26% de morbilidad y un 11% de mortalidad.

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La asociación de Rendu Osler Weber y la aparición de complicaciones neurológicas son indicaciones absolutas de tratamiento.

En los pacientes asintomáticos y con fístulas menores de 1 cm se considera relativa esta indicación, y puede plantearse la observación. En los sujetos con fístulas arteriovenosas múltiples y enfermedad de Rendu Osler Weber, el tratamiento de elección es la embolización con balón o con coils, (Imágenes 2 y 3) que constituye la terapia más utilizada en la última década en estos enfermos.

La embolización es menos invasiva que la cirugía y se puede repetir con facilidad si la enfermedad progresa (la recurrencia por recanalización es del 10%). Entre sus complicaciones destaca el infarto pulmonar, las embolias y el neumotórax.



Bibliografía

  • De Gregorio MA, Medrano J., Mainar A, Alfonso ER, Rengel M. Tratamiento endovascular mediante embolización arterial bronquial en la hemoptisis masiva. Seguimiento a corto y largo plazo durante 15 años. Arch Bronconeumol 2006: 42-56 Vol 42 Num. 02.
  • Tamashiro A, Miceli MH, Rando C, Tamashiro GA, Villegas MO, Dini AE, Balestrini AE, Díaz JA. Pulmonary access embolization in patients with masive hemoptysis in whom bronchial and/or nonbronquial systemic artery embolization is contraindicated. Cardiovasc Intervent Radiol May-Jun 2008;31:633-637.
  • Yoon W, Kim JK, Kim YH, et al. Bronchial and Nonbronchial Systemic Artery. Embolization for Life-threatening Hemoptysis: A Comprehensive Review. Radiographics 2002 Nov -Dec;22:1395-409.
  • Díaz R. Zurera L. Canis M. Treviño F, García J, Baños P. Embolización de malformaciones arteriovenosas pulmonares: seguimiento clinicorradiológico a largo plazo. Radiología: Publicación oficial de la Sociedad Española de Radiología Médica, ISSN 0033-8338, ISSN-e 1578-178X, Vol. 51, Nº. 1, 2009, págs. 85-89
  • Espejo JJ, Treviño F, Zurera L, Canis M, Bravo F, Ysamat R.Accidente isquémico transitorio como forma de presentación de fístula arteriovenosa pulmonar Revista de neurología, ISSN 0210-0010, Vol. 40, Nº. 3, 2005, págs. 163-165
  • Swanson KL, Johnson CM, Prakash UBS, McKusick MA, Andrews JC,Stanson AW. Bronchial artery embolization. Chest 2002;12:789-795.
  • Antonelli M, Midulla F, Tancredi G. Bronchial artery embolization for the management of nonmassive hemoptysis in cystic fibrosis. Chest 2002;121:976-801.

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