Inhaladores en la EPOC

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Inhaladores en la EPOC

INHALADORES EN LA EPOC

La administración de fármacos por vía inhalatoria es la base del tratamiento de la gran mayoría de los pacientes con enfermedades respiratorias, y no puede faltar en el arsenal terapéutico de los pacientes con EPOC. El hecho de llegar directamente al órgano diana les aporta grandes ventajas, ya que se gana en rapidez de acción y son necesarias dosis más bajas de medicamento para obtener la respuesta clínica deseada. Además, al precisar de menor dosis pasa menos fármaco al torrente sanguíneo, reduciendo la aparición de efectos secundarios.

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Para que se produzca el efecto terapéutico el fármaco deberá llegar en la cantidad adecuada a la vía aérea inferior, siendo entonces determinantes el dispositivo de administración, las características físicas de mismo y la técnica de inhalación. Lógicamente las propiedades mecánicas de la caja torácica y el grado de afectación de la vía aérea son también muy importantes (teniendo en cuenta que tratamos de enfermos respiratorios, algunos con obstrucción/restricción severa al flujo aéreo). Sin embargo, el principal problema que limita el efecto del fármaco es la técnica de inhalación defectuosa.




FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DEPÓSITO DE AEROSOLES EN LA VÍA AÉREA

De todos ellos los más determinantes son el tamaño de la partícula y el flujo inspiratorio del individuo.

Tabla particulas2.jpg







El tamaño de la partícula

Las partículas grandes impactan en las primeras regiones anatómicas, produciendo más efectos adversos: las mayores de 8 μm se depositan en orofaringe, las de 5 a 8 μm en grades vías aéreas: tráquea y bronquios principales; aquellas que miden entre 1 y 5 μm son las ideales, ya que llegan a la pequeña vía aérea y región alveolar. Existen tres mecanismos que determinan el depósito de cualquier partícula (en este caso del aerosol) en el aparato respiratorio, de ahí que en función del tamaño de las partículas el aerosol se depositará o no en la zona deseada:

1. Impactación o choque: Se produce en las vías aéreas superiores y bronquios principales. Las partículas siguen su trayectoria original pese a que la corriente de aire cambie de dirección. Afecta a partículas de gran tamaño.

2. Sedimentación: Es el resultado de las fuerzas gravitacionales. Las partículas con diámetro entre 5-10 μm se depositan en las vías aéreas centrales y las de 0,5-5 μm en las distales.

3. Difusión: Se produce en la parte de la vía aérea donde el flujo aéreo es prácticamente nulo, es decir en bronquiolos respiratorios y distalmente a ellos. Las partículas se desplazan erráticamente por las vías aéreas (movimiento browniano), colisionando unas con otras. produciéndose en los bronquios más distales y de pequeño diámetro. La misma partícula que ha entrado en la vía respiratoria es expulsada con la espiración.

El flujo inspiratorio

Los flujos altos hacen que predomine el depósito por impactación, aunque consiguen una elevada penetración de partículas. Los flujos bajos favorecen la sedimentación pero pueden reducir la cantidad de fármaco inhalado. El flujo ideal se encuentra entre 30 y 60 L/min

Para facilitar la llegada del fármaco a la parte baja del tracto respiratorio es conveniente la inhalación a flujos bajos (disminuyendo así la probabilidad de depósito por impactación) y hacer una apnea adecuada tras la inspiración (lo que favorecerá el mecanismo de sedimentación).

SISTEMAS DE INHALACIÓN ACTUALES

De acuerdo a sus características se distinguen 4 tipos básicos:

Inhalador de cartucho presurizado (pMDI, pressurized Meter Dose Inhaler) en el que el aerosol se encuentra almacenado en fase líquida o a presión con un gas propelente (hidrofluoroalcano). Existen a su vez dos tipos:

– Inhalador de cartucho presurizado convencional (MDI).

– Cartuchos presurizados con emisión de partículas finas (MDIModulite®)

Inhalador de polvo seco (DPI, Dry Powder Inhaler).. El fármaco está almacenado en un depósito en polvo. Se acciona mediante la inspiración. No contiene propelented y obtienen un buen depósito pulmonar (un 25-35% de la dosis administrada). Estos dispositivos pueden contener una sola dosis o múltiples dosis.

– Unidosis: Aerolizer ®, Breezhaler ®; Handihaler ®.

– Unidosis: Accuhaler®, Easyhaler®; Genuair®, Nexthaler®, Novolizer®;Turbuhaler®, Twisthaler®, Ellipta®, Spiromax®.

Sistema de niebla fina (Respimat®): se produce un vapor de larga duración (1,5 segundos) que facilita la administración, y a baja velocidad, lo que minimiza el depósito orofaríngeo.

Nebulizadores: el medicamento se administra en forma de solución o suspensión. Hay tres tipos:

– Neumáticos de gran volumen.

– Neumáticos de pequeño volumen.

– Ultrasónicos.

Cabe comentar en este punto las cámaras de inhalación, que son dispositivos que se acoplan a los MDI, separando la salida del gas propelente del fármaco que contiene el inhalador, permitiendo así producir partículas de menor tamaño y al reducir la velocidad de llegada del aerosol a la boca favorece la evaporación del propelente. Se consigue un menor depósito de medicación en orofaringe y mayor en vía aérea inferior.

Vemos como hay diferentes tipos de inhaladores a nuestra disposición, y todos ellos tienen ventajas e inconvenientes. Lógicamente no existe el inhalador ideal, pero si lo hubiera debería cumplir una serie de características que podemos ver en la siguiente tabla.

Caracteristicas inhalador.jpg

CRITERIOS DE ELECCION DE LOS INHALADORES

Es frecuente que los médicos elijan el dispositivo en función a la edad y la situación clínica del paciente, sin tener en cuenta la preferencia que pudiera tener este.

Sin embargo, los aspectos que se han demostrado como más importantes son la preferencia del paciente y la comprobación por parte del educador, de la adecuada técnica inhalatoria.

En una revisión sistemática se demostró que la eficacia de los diferentes dispositivos es similar cuando se efectúan correctamente todas las maniobras.


A la hora de elegir el mejor dispositivo para un paciente hay que tener en cuenta diferentes variables. Un mismo inhalador puede ser útil para un paciente y no serlo para otro. Nos plantearemos tres cuestiones fundamentales:

1. ¿Puede el paciente inhalar de forma consciente?

2. ¿Es capaz el paciente de coordinar de forma adecuada la inhalación con la activación de dispositivo?

3. ¿Cuál es el nivel de flujo inspiratorio del paciente (flujo <30l/min)?

En base a estas tres cuestiones obtenemos las diferentes combinaciones que nos darán el mejor dispositivo para un paciente en concreto.

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Además de lo expuesto habrá que tener en cuenta otros factores:

• La destreza/habilidad del paciente, y la edad del mismo. Para personas jóvenes, con un nivel cognitivo adecuado y activos, los IPS serán los dispositivos de elección. Aquellas personas con problemas físicos (temblor, artritis, problemas visuales...) los IPS sobre todo los unidosis, no son los ideales. Tampoco se usarían en en niños menores de 5 años, en crisis de broncoespasmo, en pacientes inconscientes o con demencia avanzada.

• Se debe evitar el tener varios dispositivos con diferentes mecanismos de acción en un mismo paciente, así como las pautas complejas o tener muchas dosis diarias. Es preferible la utilización de combinaciones, en lugar de los fármacos por separado. Por ejemplo, la inhalación de los pMDI debe ser lenta y progresiva, y la de los DPI enérgica.

• La adaptación adecuada debe hacerse en sentido dispositivo al paciente, y no al revés. Para ello valoraremos la gravedad de la patología, las comorbilidades y las habilidades del paciente.

• El nivel cultural bajo no es tan determinante si la explicación de la técnica ha sido adecuada a la comprensión del paciente.

• Hay que debatir y aclarar con el paciente sobre las posibles fobias, falsas creencias, prejuicios o temores sobre su enfermedad o los medicamentos que precisa.

• Hay que explicarle al paciente la enfermedad y el tratamiento, el porqué del mismo y el plan a seguir.

EDUCACIÓN EN LA TÉCNICA DE INHALACIÓN

El médico (o educador) debe mostrar al paciente las diferentes opciones terapéuticas, enseñándole el que crea más adecuado, explicándole las ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos y eligiendo de forma conjunta el mejor. A continuación, se le enseña y demuestra al paciente como es la técnica inhalatoria correcta.

Alcanzar este consenso condiciona en muchos casos la mejor adherencia al tratamiento y facilitar el cumplimiento.

En este punto es cuando el paciente repetirá la técnica que se le acaba de mostrar.

Sería recomendable proporcionar instrucciones escritas (folletos informativos) sobre la técnica inhalatoria. En siguientes revisiones tendrá que reevaluarse el manejo del inhalador, ya que lo aprendido tiende a olvidarse pronto. Los controles podrán ser realizados por una enfermedad específicamente adiestrada y no necesariamente por el médico prescriptor.

SITUACIÓN ACTUAL SOBRE EL GRADO DE CONOCIMIENTO DE LA TÉCNICA INHALATORIA

El desconocimiento de la técnica sigue siendo general, no sólo para pacientes sino también para el personal sanitario.

En el trabajo de Plaza y Cols (1998) se observó que sólo el 9% de 746 pacientes que usaban inhalador de cartucho presurizado, el 15% de 466 enfermeras y el 30% de 428 médicos fueron capaces de hacer una inhalación correcta.

En otro trabajo de Plaza y Cols sobre 1515 médicos se analizaron aspectos prácticos relacionados con conocimiento de la terapia inhalada. Se observó que sólo en 14,2% de los mismos tenían un conocimiento adecuado de la misma. Se pusieron de manifiesto dos deficiencias importantes relativas a la educación en el uso de inhaladores: sólo el 12,3% de los médicos eligieron como características más relevantes a tener en cuenta al prescribir un dispositivo “las preferencias del paciente” y sólo el 27,7% siempre verificaban la destreza del paciente con el dispositivo.

Una revisión sistemática de la literatura indica que el uso incorrecto de los inhaladores alcanza al 52% de los pacientes (variable, entre el 24% y el 73%, según los estudios) (Wright J, 2001). El pMDI se usa peor que el DPI. Por lo menos el 25% de los enfermos no han recibido instrucciones sobre su uso. También ocurre con cierta frecuencia que algunos profesionales sanitarios creen que la terapia inhalada es muy simple y que por tanto no precisan de una instrucción expresa. Así dejan al propio paciente el hacer de forma correcta la inhalación, recurriendo éste en ocasiones al prospecto del fabricante como único método de aprendizaje.

Este hecho provoca que los pacientes no sean adecuadamente adiestrados y que efectúen mala técnica.

El inadecuado uso de los dispositivos y la técnica inhalatoria defectuosa puede traer como consecuencia que el paciente no se adhiera al tratamiento. En un subanálisis del estudio TORCH, la escasa adherencia la terapia inhalada en los pacientes con EPOC tratados con broncodilatadores, se asoció de forma significativa con un aumento de las hospitalizaciones y disminución de la supervivencia (Vestbo J, 2009).

En un trabajo reciente (Sanchis J, Chest 2016) en el que se revisan los errores de la maniobra de inhalación se observó que al menos uno de cada 3 pacientes comete errores críticos en uno o más pasos de la maniobra.

INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

En las enfermedades crónicas, el grado de adhesión al tratamiento fluctúa entre el 70 y el 90% en los ensayos clínicos y entre el 10 y el 40% en la práctica clínica real.

Este hecho evidencia el escaso cumplimiento terapéutico, lo que (Izquierdo, International J of CODP 2016), conlleva aumento de morbimortalidad y consumo de recursos sanitarios, La adherencia a la medicación se evalúa mediante la anamnesis al paciente, lo cual infra estima la no-adherencia.

Existen cuestionarios para evaluar este hecho, sin bien no están adecuadamente validados o no son específicos para los sistemas inhalatorios como ocurre con el test de Morisky-Green, uno de los más empleados.

Se describen 3 tipos de incumplimiento:

Errático: el paciente sabe cómo tomar el tratamiento, pero no lo hace porque se olvida.

Inconsciente: el paciente cree estar haciendo bien el tratamiento, pero sin embargo no lo hace porque no ha entendido bien las instrucciones de manejo.

Intencionado: es el más frecuente, y sin duda, el más difícil de detectar e intentar corregir. El paciente deja de tomar la medicación por decisión propia, ya sea porque no lo ve necesario, carece de eficacia o es peligroso.

BIBLIOGRAFÍA

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-Viejo Casas A, Bonnardeaux Chadburn C, Ginel Mendoza L, Quintano Jiménez JA. Actualización de la terapia inhalada en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Semergen 2016; 42 (7): e101-e107.

-Inhalar. Actualidad en terapia inhalada. Neumologia y Salud. 2016 vol 1; no 1.

-De Avilas Cabezón GR, Gonzálvez Rey J, Balaguer Balaguer EM. Las 4 reglas de la terapia inhalada. 1a Ed. 2015; 1-87.

-Plaza V, Sanchis J. Medical personnel and patient skill in the use of metered dose inhalers: a multicentric study. CESEA Group. Respiration 1998; 65: 195-198.

- Plaza V, Sanchis J, Roura P, Molina J, Calle M, Quirce S, et al. Physicians knowledge of inhaler devices and inahaltion techniques remains por in Spain. J Aerosol Med pulm Drug Deliv 2012; 25: 16-22.

- Wright J. The ability of individual patients to use the different inhaler devices: a systematic review. En: Brocklebank D et al. Comparison of effectiveness of inhaler devides in asthma and chronic airways disease: a systematic review of the literature. Health Techol Assess 2001; 5 (26): 85-98.

- Vestbo J, Anderson JA, Calverley PM, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, et al. Adherence to inhaled therapy, mortality and hospital admission in COPD. Thorax 2009; 64:939-943.

- Sanchis J, Gich I, Pedersen S. Systematic review of errors in inhaler use. Has patient technique improved over time? Chest 2016; 150 (2): 394-406.

- Izquierdo JL, Paredero JM, Piedra R. Relevance of dosage in adherence to treatment with long-acting anticholinergics in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis; 2016; 11: 289-93.


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Artículos en PubMed

Artículos en Google Scholar