Hemoptisis

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Es la expulsión de sangre por la boca, que se origina en el tracto respiratorio inferior (traquea, bronquios o parénquima pulmonar), en general acompañada de tos. Es uno de los síntomas más alarmantes porque puede indicar una enfermedad subyacente grave. El riesgo inmediato que representa es el compromiso de la vía aérea.

Hemoptisis
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HEMOPTISIS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

A veces es difícil diferenciar con expulsión de sangre por boca proveniente de otro origen:

  • Vías respiratorias superiores: nasofaringe, cavidad oral, orofaringe, laringe.
  • Tracto digestivo: hematemesis

CONCEPTOS

  • HEMOPTISIS LEVE: < 20 ml/24h.
  • HEMOPTISIS MODERADA: 20-100 ml/24h.
  • HEMOPTISIS MASIVA: Volumen de sangrado entre 100 y 600 ml en 24 horas o mayor de 600 ml en 48 horas.

Dependiendo de otras circunstancias el peligro de la hemoptisis puede ser muy alto por lo que se prefiere el término de HEMOPTISIS AMENAZANTE que conlleva que puede poner en peligro la vida del enfermo (menos del 5% de las hemoptisis). Permite definir mejor el riesgo que un determinado volumen de sangre representa para la vida del paciente. La mortalidad en estos casos está generalmente relacionada con el compromiso respiratorio secundario a la inundación del árbol traqueobronquial por la sangre. Este concepto analiza, además del volumen total de sangrado, la velocidad de la hemorragia y la repercusión respiratoria y hemodinámica que tenga en el paciente, con especial atención a su situación funcional cardiorespiratoria previa. Criterios de gravedad

  • Hemorragia pulmonar: origen en la circulación bronquial / sistémica
  • Hemorragia alveolar difusa: origen en la microcirculación pulmonar (arteriolas, capilares y vénulas) y por lo general en numerosas áreas.

ETIOLOGIA

En nuestro medio las causas más frecuentes de hemoptisis amenazante son:

Las arterias bronquiales son el origen del sangrado en más del 90% de los casos de hemoptisis que requieren intervención con embolización arterial o cirugía. El sistema arterial sistémico no bronquial representa una causa importante de hemoptisis recurrente tras la embolización arterial bronquial aparentemente satisfactoria. Las anomalías vasculares tales como las malformaciones arteriovenosas pulmonares y los aneurismas de la arteria bronquial son otras causas de hemoptisis.

En general las etiologías de las hemoptisis son muy numerosas:

Fig. 1 Arteriografía bronquial. Tronco intercostobronquial hipertrofiado con hipervascularización sistémica del lóbulo superior derecho y múltiples fístulas sistémico pulmonares.

ACTITUD ANTE UNA HEMOPTISIS

La hemoptisis amenazante es una emergencia médica que requiere una rápida valoración.

OBJETIVOS:

  • Valoración de la gravedad
  • Localización anatómica del sangrado
  • Aproximación etiológica inicial

ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA

  • Se debe confirmar que la sangre proviene del aparato respiratorio a nivel subglótico.
    • Examen minucioso de la cavidad oral (gingivorragias, etc) y de la orofaringe para asegurarse que la hemorragia no tiene ese origen. En muchas ocasiones será necesario un examen ORL.
    • En ocasiones se requiere lavados por SNG y valoración endoscópica digestiva.

La gravedad y el curso natural de las hemoptisis son difíciles de predecir clínicamente. La evaluación inicial de los pacientes que se presentan con una hemoptisis aguda incluye la estimación del volumen de sangre expectorado, la valoración de la estabilidad cardiorespiratoria, la actividad del sangrado, la posibilidad de sangrado “interno” (intracavitario, intrapleural o intrapericárdico) y el riesgo de sangrado recurrente.

  • Cuantificar la sangre expectorada. Es indispensable por su valor pronóstico, ya que va a condicionar la actitud que vayamos a tomar. Se utilizan envases de 50 ml para que el paciente refiera la cantidad expulsada, aunque en ocasiones valorar el volumen hemático conlleva dificultades.
  • La forma de aparición de la hemoptisis, junto con otros síntomas asociados, nos puede orientar hacia el diagnóstico. La existencia de alteraciones extrapulmonares pueden ser orientativas en las asociadas a vasculitis y enfermedades sistémicas.
  • Patologías previas:
    • EPOC, TBC antigua, infección o contacto con un paciente afectado de TBC, bronquiectasias
    • Enfermedades cardiovasculares, hematológicas, hepatopatía crónica
    • El cuadro clínico de HAD en una parte de los pacientes se presenta con el diagnóstico previo de vasculitis o colagenosis y enfermedad renal asociada, y los hallazgos clásicos de hemoptisis, anemia, imágenes de condensación alveolar bilaterales y aumento de la capacidad de difusión del monóxido de carbono. Si la hemorragia es importante es común que se asocie a insuficiencia respiratoria. También es relativamente frecuente que una HAD con capilaritis necrosante sea la forma de inicio de una enfermedad sistémica, que falten muchos de los signos clásicos o que el síndrome se encuentre limitado a los pulmones.
    • Episodios previos de hemoptisis
    • Tratamientos previos, fármacos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.
  • Exploración física: valoración del compromiso respiratorio y del estado hemodinámico. Areas de consolidación y estertores localizados en un hemitórax, soplo de EM, telangiectasias (síndorme de Rendu-Osler), signos de vasculitis leucocitoclástica cutánea, sinovitis.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

  • Pruebas de laboratorio:
    • Hemograma y pruebas de coagulación. Se deben descartar en primer lugar las causas secundarias a alteraciones graves de la coagulación. Si existe coagulopatía es necesaria su corrección.
    • Opcionales:
      • Gasometría: siempre en hemoptisis masiva y en la sospecha de TEP. Indica si hay insuficiencia respiratoria (repercusión de la hemoptisis).
      • Bioquímica. La creatinina puede elevarse en los síndromes de hemorragia alveolar asociada a glomerulonefritis. Las vasculitis generalmente se asocian a la presencia de ANCA.
      • Análisis de orina y sedimento. Puede alterarse si nefropatía asociada por vasculitis (hematuria).
      • 3 BK de esputo urgentes: Si hay sospecha de TBC. Escasa rentabilidad cuando la muestra es muy hemática.
      • 3 Citologías de esputo. Para el diagnóstico de neoplasias.
  • Radiografía de tórax:
    • Puede ser normal en un 18-40% de los casos.
    • Cualquier alteración radiológica puede ser muy útil para localizar el sangrado aunque se debe intentar diferenciar de los infiltrados alveolares y atelectasias secundarios a acumulación de sangre por efectos de la gravedad (generalmente en segmentos posteriores e inferiores).
    • Si el patrón es bilateral queda la duda de cual es el pulmón que sangra.
  • Electrocardiograma:
    • Datos sobre la presencia de HTP, EM u otras cardiopatías.
  • Fibrobroncoscopia (FBS): Es la prueba más útil para localizar el sangrado (Fig. 2) y el diagnóstico etiológico. Se debe realizar cuando el paciente esté estabilizado hemodinámicamente y desde el punto de vista respiratorio. Indicaciones de FBS:
    • Urgente en hemoptisis amenazante para la localización del sangrado (sobre todo si Rx tórax normal o patológica pero no orientativa) y medidas terapéuticas.
    • En el resto de hemoptisis para el diagnóstico etiológico. De forma precoz para aumentar la sensibilidad en el diagnóstico de localización. Preferiblemente después del TAC torácico para aumentar la rentabilidad diagnóstica de la FBS, excepto si la sospecha etiológica es TBC pulmonar.
  • Angiografía:

TRATAMIENTO

HEMORRAGIA PULMONAR

OBJETIVOS:

  • 1.Evitar la asfixia por obstrucción de las vías aéreas.
  • 2.Detener la hemorragia
  • 3.Tratar la causa primaria

HEMOPTISIS NO AMENAZANTE

  • Antitusígeno: Fosfato de codeína 30 mg vía oral/6-8 horas
  • Corregir las alteraciones de la coagulación, si existe una coagulopatía.
  • Reposo. Si se conoce el origen del sangrado en decúbito lateral de dicho lado (evita la aspiración y favorece la formación de coágulos)
  • Contraindicada la fisioterapia respiratoria
  • Oxigenoterapia con gafas nasales a flujos altos (excepto en EPOC con hipoxemia crónica) si hipoxia.
  • Cuantificar la hemoptisis
  • Vía venosa
  • Si ansiedad y no hay contraindicación: ligera sedación con lorazepam.
  • Tratamiento específico: antibióticos, antituberculosos, corticoides…En las bronquiectasias la hemoptisis generalmente se produce en una agudización. Requiere, además de las medidas habituales, administrar antibiótico intravenoso en agudizaciones graves, infección por microorganismos resistentes a los antibióticos por vía oral o falta de respuesta al antibiótico oral, evitar fármacos inhalados y la fisioterapia, al menos durante las primeras 24-48 h. La elección del antibiótico depende de la presencia o no de una colonización o infección bronquial crónica conocida. Hay que adecuar el antibiótico a los microorganismos previamente aislados; Si no es conocida debe iniciarse un antibiótico empírico teniendo en cuenta el riesgo de colonización por P. aeruginosa (antibioterapia u hospitalización reciente, enfermedad grave, aislamientos previos de Pseudomonas).
  • Observación 6-12 horas en la hemoptisis leve y al menos 24-48 horas en la hemoptisis moderada. Se considerará el ingreso hospitalario en caso de comorbilidad, agudización grave de la enfermedad de base, carencia de apoyo social, falta de mejoría con tratamiento ambulatorio o necesidad de tratamiento intravenoso.

Indicaciones de ingreso:

  • Persistencia de la hemoptisis
  • TBC bacilífera con imposibilidad de aislamiento en su domicilio
  • Sospecha de TBC, sin disponer de BK
  • Cuadro clínico que precise ingreso por el mismo (TEP, neumonía…)

HEMOPTISIS AMENAZANTE Supone una situación clínica grave que requiere la adopción de medidas diagnósticas y terapéuticas urgentes y simultáneas para lograr el cese del sangrado y evitar la recidiva de la hemoptisis. Los pacientes con hemoptisis amenazante se deben ingresar en un centro hospitalario dotado de los siguientes servicios: Cuidados intensivos, neumología, angioradiología y cirugía torácica. Se debe valorar ya en un primer momento la necesidad de ingreso en una unidad de cuidados respiratorios intermedios (UCRI) o UCI. Los enfermos que tengan indicación de seguimiento continuo y que no requieran intubación inmediata pueden ser tratados en una UCRI. Además, técnicas como la fibrobroncoscopia podrán realizarse con mayor seguridad en una UCRI o UCI.

MEDIDAS GENERALES

  • Control y monitorización de constantes (FR, TA, FC y diuresis). Sat O2 por pulsioximetría y/o GAB.
  • Vía venosa adecuada para la reposición rápida de la volemia.
  • Medidas posturales. Decúbito lateral del lado sangrante. Si no se ha identificado la lesión sangrante: posición de Trendelemburg (enfermo en decúbito con la cabeza más baja que el tronco y hacia abajo). El paciente NO debe permanecer sentado porque se facilita la aspiración y dificulta el drenaje.
  • Oxigenoterapia con gafas nasales a flujos altos (excepto en EPOC con hipoxemia crónica)
  • Si la aspiración es masiva con insuficiencia respiratoria grave debe procederse a intubación traqueal (tubo núm. 8) o preferiblemente intubación selectiva del bronquio principal contralateral al lado de la hemorragia con examen broncoscópico simultáneo y ventilación unilateral del pulmón sano. También se podría colocar un tubo endotraqueal de doble luz o un tubo con catéter balón.
  • Cuantificar el volumen de hemoptisis y el ritmo de pérdida de sangre.
  • Dieta absoluta
  • Antitusígeno: Codeína 30 mg vía oral/6 horas si no hay contraindicación
  • Corregir las alteraciones de la coagulación, si existe una coagulopatía.
  • Reserva de sangre y transfusión en función del hematocrito, aunque no suele ser necesaria salvo en casos extremos.
  • Tratamiento específico: antibióticos, antituberculosos, corticoides…

TRATAMIENTO ENDOBRONQUIAL La FBS además de poder eatablecer un diagnóstico permite aplicar técnicas para el control de la hemorragia:

  • Irrigación con suero salino frio (2ºC) y adrenalina diluida con SF
  • Enclavamiento con el broncoscopio y aspiración continua
  • Aislamiento del bronquio mediante catéter con balón de Fogarty durante 24-48 horas
  • Instilación tópica de coagulantes
  • Electrocauterización / Argón plasma / Fotocoagulación con láser si lesión endobronquial visible

ARTERIOGRAFIA BRONQUIAL CON EMBOLIZACION La embolización de las arterias bronquiales patológicas de la zona de la hemorragia es el tratamiento de elección. Peores resultados en neoplasias pulmonares y micetomas.

TRATAMIENTO QUIRURGICO La cirugía urgente sólo está indicada cuando hay riesgo vital y el origen de la hemorragia está bien localizado, sin que pueda controlarse la hemoptisis con las medidas anteriores y sin contraindicaciones para la cirugía. En bronquiectasias localizadas está indicada con indicación paliativa en casos de hemoptisis grave con embolización inefectiva, o de zonas abscesificadas no curables con tratamiento antibiótico.

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

En la HAD los glucocorticoides, a dosis de 1 mg/Kg por día o pulsos de 1 g/día durante 3-5 días, son el tratamiento de elección en la mayoría de los casos. La plasmaféresis está indicada si no se obtiene respuesta y se sospecha vasculitis con ANCA positivos o S. de Goodpasture.

Enlaces

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*Articulos en Pubmed
*Articulos en Google Scholar

Referencias

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