Fenotipo mixto

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La EPOC es una enfermedad muy heterogénea en la que participan diferentes componentes en mayor o menor medida, lo que hace que su categorización no sea posible utilizando sólo el grado de obstrucción (FEV1). Así, en este escenario, en los últimos años se han postulado la necesidad de conocer e identificar diferentes formas clínicas o fenotipos de la EPOC.

Fenotipo mixto
Clasificación y recursos externos

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Fenotipos clinicos propuestos por guía GesEPOC

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Introducción

Un grupo de expertos internacional ha definido fenotipo de la EPOC como “aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o muerte)”. Por tanto, el fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico y diferentes necesidades de tratamiento con el fin de lograr mejores resultados clínicos.

Objetivos

El objetivo principal de la caracterización del paciente con EPOC es la búsqueda de un tratamiento más individualizado, dirigido por las características propias de cada paciente, para ofrecer un tratamiento personalizado. Una caracterización que en la guía GesEPOC se concreta en identificar 4 fenotipos por su interés pronóstico y, sobretodo terapéutico, ya que determinan un tratamiento diferenciado. El fenotipo mixto EPOC-asma es uno de estos cuatro fenotipos definidos por la guía GesEPOC.

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El fenotipo mixto en la EPOC agruparía a aquellos pacientes que teniendo una EPOC comparten características del asma bronquial.

Así, podríamos definirlo como una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción.

Y es que, dentro del espectro de la obstrucción crónica al flujo aéreo, existirán individuos asmáticos fumadores que desarrollan obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo y, a su vez, fumadores sin antecedentes conocidos de asma cuyo patrón inflamatorio bronquial tiene un predominio de eosinófilos y se manifiesta clínicamente por una reversibilidad al flujo aéreo aumentada.

Este grupo de pacientes son una realidad clínica, aunque existe poca evidencia científica ya que son pacientes que con frecuencia no participaron en los estudios de asma bronquial por su historial de tabaquismo, ni en los estudios de EPOC al excluirse por tener una historia de asma previa.

Hay estudios epidemiológicos de incidencia de EPOC en los que se demuestra que los jóvenes asmáticos que desarrollan EPOC tienen una enfermedad de características diferentes a aquellos EPOC sin antecedentes de asma.

En el primer caso, es más frecuente la rinitis alérgica, la hiperreactividad bronquial inespecífica y la presencia de sibilantes, y son mayores las concentraciones plasmáticas de IgE, lo que indica que se trata de un síndrome mixto entre asma y EPOC. Además, conocemos que en pacientes asmáticos el principal factor de riesgo del desarrollo de una obstrucción al flujo aéreo no completamente reversible es el consumo de tabaco. Por tanto, estas vías patogénicas confluirán al final en un fenotipo de paciente con obstrucción crónica al flujo aéreo y reversibilidad aumentada, que es lo que define al fenotipo mixto.

La prevalencia del fenotipo mixto es desconocida, pero existen diferentes estimaciones de su importancia en el contexto de la EPOC. Según el estudio COPDGene, se estima que un 13% de los pacientes con EPOC comparten un diagnóstico de asma. En otro estudio de Soriano et al se estimó que aproximadamente un 23% de pacientes con EPOC entre 50 y 59 años podían tener un fenotipo mixto, cifra que aumentaba con la edad hasta el 52% de los casos de EPOC entre los 70 y 79 años.

Diagnóstico

El diagnóstico de este fenotipo mixto se fundamenta en la presencia de unos criterios mayores y menores, acordados por consenso de un grupo de expertos. Estos criterios mayores y menores que se recogen en la guía GesEPOC.

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El diagnóstico del fenotipo mixto se fundamentará en la historia clínica por los antecedentes de asma y atopia en la infancia y juventud, la menor intensidad de la exposición al tabaco, la frecuencia de las agudizaciones y los síntomas guía, como los sibilantes. Pero para poder definirlo como mixto será necesario, además, realizar unas pruebas complementarias, como la espirometría, que nos permitirá valorar la magnitud de la reversibilidad en la prueba broncodilatadora, la analítica sanguínea para identificar una concentración elevada de inmunoglobulina E, y/o la presencia o no de eosinofilia periférica o en las secreciones respiratorias.

La justificación clínica del fenotipo mixto radica en su demostrada sensibilidad a la acción antiinflamatoria de los corticoides inhalados. Una mayor respuesta a los corticoides inhalados que se fundamentaría en una mayor inflamación bronquial eosinófila. De hecho, diversos estudios han utilizado la mayor reversibilidad al flujo aéreo, una elevada concentración de eosinófilos en esputo espontáneo o inducido o una mayor concentración de NO exhalado, como marcadores de respuesta a los corticoides inhalados en la EPOC, tanto a nivel de función pulmonar como a nivel de mejoría de síntomas. Así, la presencia de estas características que definen el fenotipo mixto justifican un enfoque personalizado, y la indicación de un tratamiento con corticoides inhalados asociado a broncodilatadores de acción larga desde niveles iniciales de gravedad de la EPOC en el fenotipo mixto.

Es por ello, por lo que los pacientes con fenotipo mixto, identificados por la presencia de alguna de las siguientes características: eosinofilia en el esputo y/o periférica, antecedentes de asma y/o atopia, agudizaciones frecuentes, prueba broncodilatadora muy positiva o sibilancias como signo guía, son susceptibles de presentar una buena respuesta a los corticoides inhalados asociados a un broncodilatador de acción larga.

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*Articulos en Google Scholar