Criobiopsia

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La criobiopsia hace referencia a la obtención de tejido bronquial o pulmonar para su estudio mediante el empleo de una criosonda. Las criosondas se han empleado en Neumología desde la década de los 80 del pasado siglo con una intención terapéutica (crioterapia).

La aplicación de frío en los tejidos lesiona los mismos por la formación de esferas de congelación con su centro en la criosonda o sonda de frío. Para la aplicación del frío se emplea un gas almacenado a gran presión o en estado líquido, que, al pasar a estado gaseoso o ser descomprimido bruscamente, disminuye su temperatura. El agente más común es el N2O, que resulta barato y fácil de conseguir, y que posee una capacidad criogénica rápida y elevada.

Criobiopsia
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Detalle de la criosonda de 1.9 mm. de diámetro.

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Criobiopsia bronquial

La crioterapia se emplea para el tratamiento de lesiones obstructivas endobronquiales, con una finalidad paliativa (neoplasias malignas endobronquiales irresecables o inoperables, recidivas tras tratamientos previos, desobstrucción previa a radioterapia) o curativa (tumores benignos, granulomas, extracción de cuerpos extraños…).

Durante el tratamiento mediante frío de lesiones endobronquiales, se observó que el tejido remitido para diagnóstico mantenía una elevada calidad, y que el tamaño de las muestras era claramente mayor que con las biopsias convencionales. A partir de estas observaciones, varios estudios han demostrado la rentabilidad y seguridad de las biopsias bronquiales obtenidas con criosonda.

El más importante de ellos es un estudio multicéntrico, randomizado, prospectivo y simple ciego, que reclutó a casi 600 pacientes con lesiones endobronquiales, la mayoría de ellos cáncer. Se randomizaron los pacientes para biopsia bronquial con pinza o criobiopsia, llegándose al diagnóstico en el 85.1% de los casos mediante pinza y en el 95% mediante criosonda, sin diferencias entre el porcentaje de hemorragia severa entre los dos grupos, si bien en el grupo en el que se usaron fórceps de biopsia hubo en conjunto menos hemorragias.

Para realizar la criobiopsia bronquial, la criosonda se coloca sobre el tejido y se inicia el ciclo de congelación, que se mantiene unos 3 segundos, retirando después la criosonda junto con el broncoscopio flexible. La superioridad de la criobiopsia endobronquial probablemente se debe al mayor tamaño de las muestras y al menor artefacto producido por la técnica, como han demostrado varios trabajos. Otra ventaja de la biopsia bronquial con criosonda es que se puede utilizar tangencial al tejido, hecho mucho más difícil con la pinza convencional. Además, el endoscopista puede influir en el tamaño de la muestra incrementando el tiempo de congelación.

No obstante, una desventaja significativa es que debido al tamaño de las muestras, es preciso retirar el broncoscopio junto con la criosonda tras obtener la biopsia. Esto implica que, o bien se debe realizar con un tubo orotraqueal, como hacen algunos grupos, lo cual añade tiempo e incomodidad a la técnica, o bien hay que entrar y salir varias veces por vía nasal u oral, lo cual conlleva también una incomodidad añadida, además de perder el control sobre la vía aérea y sobre la posible hemorragia que pudiera producirse.

Criobiopsia pulmonar

De mayor interés en los últimos años que la criobiopsia endobronquial, es el empleo del frío para obtener tejido pulmonar (criobiopsia pulmonar). La técnica tradicional para obtener tejido pulmonar mediante la broncoscopia es la llamada biopsia transbronquial (BTB), que se realiza con una pinza de biopsia común.

El rendimiento de la biopsia transbronquial es más elevado en patologías con distribución perilinfática y centrolobulillar, o en aquellas con unos rasgos diagnósticos histopatológicos característicos, como son la linfangitis carcinomatosa, las infecciones y la sarcoidosis. Sin embargo, su papel es mucho más limitado en las neumopatías intersticiales idiopáticas o asociadas a enfermedades sistémicas. Esto se debe principalmente al pequeño tamaño de las muestras obtenidas y a los artefactos provocados en la muestra por el propio procedimiento. Así, para el diagnóstico de las neumopatías intersticiales se considera a la biopsia quirúrgica como el procedimiento de elección.

Una vez conocida la eficacia de la criosonda para obtener biopsias bronquiales, y sus ventajas sobre la pinza habitual, algunos grupos comenzaron a utilizarla para realizar biopsias pulmonares broncoscópicas (criobiopsia pulmonar), siendo pionero el grupo de Stuttgart y la Universidad de Tübingen (Alemania), y en nuestro país el grupo de la Unidad de Broncología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, en Barcelona.

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El procedimiento se suele llevar a cabo en un quirófano, aunque también se puede realizar en una sala de broncoscopias. Es precisa la sedación profunda o anestesia general, que lógicamente lleva a cabo un anestesiólogo. Habitualmente el procedimiento lo llevan a cabo 2 endoscopistas. El paciente es intubado y se introduce el broncoscopio flexible (BF) a través del tubo orotraqueal. La criosonda se introduce a través del canal de trabajo del BF. Existen 2 criosondas flexibles, de 2.4 y 1.9 mm. de diámetro; si utilizamos la primera será preciso un BF terapéutico de 2.8 mm. de canal de trabajo, mientras que con la de 1.9 mm. se puede usar un BF convencional con canal de 2.2 mm.

La criosonda se dirige hacia la zona a muestrear, más comúnmente en un lóbulo inferior, bajo control fluoroscópico. Se lleva hasta la periferia del pulmón y una vez allí se retira aproximadamente 1 cm. Entonces se aplica la congelación durante 4 segundos, se para la congelación y se retira en bloque el BF con la criosonda y el tejido adherido a la misma. Este se libera al descongelarse la criosonda y se introduce en un bote con formalaldehido. Se toman habitualmente entre 3 y 4 biopsias.

Hay que tener en cuenta que al retirar el BF, durante el tiempo que éste está fuera del paciente no podemos controlar la aparición de hemorragia, una de las posibles complicaciones del procedimiento. Para dicho control existen dos opciones. Una es trabajar con un catéter con balón de oclusión, que se introduce por el tubo orotraqueal o por fuera del mismo, y cuyo extremo distal se deja situado en el segmento donde se van a tomar las muestras. En el momento de retirar el BF con la criosonda y la biopsia, se infla el balón para controlar una eventual hemorragia. La otra opción es introducir un segundo BF en cuanto se saca el primero con la muestra.

En las series publicadas, el diámetro de las muestras pulmonares obtenidas por criobiopsia es claramente mayor que las obtenidas con pinza convencional (media de 4-6 mm. vs 1.8 mm.), así como el área de las mismas (media 14-15 mm2 vs 3-5 mm2).

Lógicamente, esto conlleva que el número de alveolos por muestra sea también claramente mayor (de media 68 vs 22). Hasta la fecha existen escasos datos sobre la rentabilidad de la muestra, si bien los resultados son muy prometedores. Probablemente el estudio más completo en este sentido es el realizado por el grupo del Hospital Sant Pau i Santa Creu sobre la rentabilidad diagnóstica de la criobiopsia en el diagnóstico de las enfermedades intersticiales difusas (EID).

En este ensayo, 77 pacientes con EID susceptibles de biopsia transbronquial fueron aleatorizados para ser biopsiados con pinza o con criosonda. En el grupo sometido a criobiopsia se obtuvo un mayor porcentaje de diagnósticos histopatológicos concretos que en el de biopsia transbronquial convencional (74.4% vs 34.1%). El porcentaje de diagnósticos finales, después de su discusión en comité multidisciplinar, también fue mayor en el grupo sometido a criobiopsia (51.4% vs 29.1%).

De manera también destacada, en el grupo de biopsia convencional un 24.3% de las muestras no tenían un tamaño adecuado para el análisis histológico (> 1 mm.), hecho que no ocurrió en ninguna de las muestras obtenidas mediante criosonda. En este estudio, la tasa de hemorragias de la criobiopsia pulmonar fue similar a la de la biopsia convencional, salvo un mayor número de hemorragias grado 2 (que requerían medidas endoscópicas para su control como instilar suero frío o maniobra de Zavala) en el grupo sometido a criobiopsia, pero sin que la diferencia alcanzara significación estadística. Tampoco hubo diferencias en la tasa de neumotórax (2 en el grupo de biopsia convencional y 3 en el de criobiopsia).

Precisamente la seguridad de la técnica es otra de sus ventajas. En la mayoría de series publicadas no existe una mayor incidencia de hemorragia o de neumotórax que con la biopsia transbronquial clásica, y evidentemente en este aspecto supera a la biopsia quirúrgica, con mayor morbimortalidad.

Hasta la fecha, sin embargo, faltan estudios que comparen la rentabilidad de la criobiopsia con la biopsia quirúrgica, considerada el “gold estándar” para el diagnóstico de las enfermedades intersticiales difusas.

Se trata en cualquier caso de una técnica muy prometedora, con una rentabilidad diagnóstica que se perfila ya como claramente mayor a la biopsia transbronquial convencional, y con mayor seguridad que la biopsia quirúrgica, siendo además más accesible para el neumólogo, que es el especialista que ha de diagnosticar, tratar y seguir a estos pacientes.

Bibliografía

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