Coccidioidomicosis pulmonar

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Coccidioidomicosis (también conocida como Fiebre del Valle o Fiebre del Valle de San Joaquín) es una enfermedad ocasionada por la inhalación de esporas (artroconidias) de Coccidioides species (Coccidioides immitis o Coccidioides posadasii).

Coccidioidomicosis
Clasificación y recursos externos

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Coccidioidomycosis.jpg
Caverna en LSD
CIE-10 B38.
CIE-9 114
Medline Buscar en Medline (en inglés)
MedlinePlus 001322
MeSH D003047

Sinónimos Fiebre del Valle, Fiebre del Valle de San Joaquín

Contenido

COCCIDIOIDOMICOSIS

HISTORIA

La enfermedad fue descrita por primera vez en 1892 por Alejandro Posadas, un estudiante de medicina argentino. Lo describió en un paciente, que presentaba lesiones cutáneas de manera progresiva en cara, brazos y tórax. Posadas analizó el material de las lesiones y observó organismos semejantes a protozoarios. Posteriormente, se describió, en el Valle de San Joaquín en California, un síndrome que consistía en una enfermedad febril inespecífica (fiebre del valle), poliartritis aguda (reumatismo del desierto) y eritema nodoso. Dixon y Gifford demostraron que la infección primaria con C. immitis era la causa de este síndrome por lo general de curso benigno. El origen micótico de la coccidioidomicosis fue reconocido hasta 1905. Más adelante, durante la segunda guerra mundial, el Valle de San Joaquín fue elegido como área de entrenamiento aéreo; y como ya era conocida como área endémica para Coccidioidomicosis, se llevaron a cabo estudios epidemiológicos que ayudaron para el conocimiento de esta entidad.

EPIDEMIOLOGIA

Es endémica en las zonas semiáridas de América, especialmente en el sur de los Estados Unidos de Norteamérica (sur y centro de California, Arizona, Nuevo México y Texas) y en el norte de México, también se encuentran regiones endémicas bien delimitadas en Centro y Sudamérica. Ocasionalmente se diagnostica fuera de las áreas endémicas. Las regiones endémicas se caracterizan por un clima seco, suelo alcalino, veranos con temperaturas muy altas. En el suelo de estas regiones, Coccidioides especies se encuentra en su fase saprofitia o infectante, compuesta por hifas que contienen estructuras denominadas artroconidios. Las hifas se fragmentan aún con las corrientes de aire más tenues y los artroconidios así liberados son transportados por el viento a grandes distancias. Habitualmente C.immitis se desarrolla a una profundidad entre 5 y 30 centímetros por debajo de la superficie del suelo, especialmente alrededor de los agujeros de madrigueras de roedores o reptiles.


FACTORES DE RIESGO

Existen ciertas ocupaciones y actividades que conllevan exposición a coccidioidomicosis como son la construcción, agricultura y excavaciónes arqueológicas. El riesgo de infección es más bajo durante el inverno y clima húmedo y más alto al final del verano, cuando el clima es más seco. Nuevas infecciones se han observado vinculadas a con actividades de construcción durante los meses secos, cuando se asociaron a una gran cantidad de polvo. Las complicaciones extrapulmonares se estiman en 0.5 % de infecciones de personas de origen caucásico, algunas veces más alta que el personas de origen Africano o Filipinas (posiblemente también personas de origen asiático, hispanos o nativos de norte América), y tan alta de 30 a 50% de infecciones en pacientes inmunocomprometidos, como con SIDA, linfoma, transplantados o con tratamientos de enfermedades reumatológicas, por ejemplo coticosteroides a dosis altas o anti TNF. Infecciones diseminadas también parecen ser más frecuentes en adultos que en niños. Cualquier sitio del organismo puede estar involucrado, pero la diseminación extrapulmonar involucra principalmente al sistema esquelético, piel y meninges.

Radiografía de tórax con caverna en LSD por Coccidiodes immitis

MANIFESTACIONES CLINICAS

La puerta de entrada es el pulmón, excepto en raras circunstancias de inoculación de coccidioidomicosis. El periodo de incubación es de 1 a 4 semanas. Aproximadamente el 60% de los individuos con infección primaria se mantienen totalmente asintomáticos y pueden ser detectados solamente por la conversión de la prueba cutánea. En el 40% restante, el espectro de la enfermedad va desde una leve enfermedad respiratoria semejante al resfrido hasta una forma severa, como una neumonía grave que pone en peligro la vida. Los síntomas y su severidad son variables. Entre síntomas más comunes se encuentran tos, fiebre, y dolor torácico pleurítico. La tos comunmente es no productiva, o con una cantidad muy pequeña de esputo mucopurulento. Cefaleas inespecífcas, se presentan durante la aguda de la enfermedad. Cefaleas severas deben ser tomadas en cuenta, ya que la afección a menínges se puede presentar en la etapa temprana de la enfermedad. Las lesiones cutaneas son nódulos, gomas, abscesos fríos, fístulas que aparecen cerca de cadenas ganglionares (cuello, ingles) por lo general y en regiones de huesos pequeños. Los abscesos son no dolorosos con tendencia a drenar exudado seropurulento que contiene la forma parasitaria del hongo (esférula). Este proceso puede provocar cicatrización retractil y deformante. A nivel oseo puede provocar lesiones líticas por lo que debe diferenciarse de osteomielitis y micetoma. El eritema nodoso y el eritema multiforme son manifestaciones cuténeas de la infección primaria. Acompañados de fiebre y artralgias, estas lesiones son parte del primer complejo sindromático reconocido entre residentes del valle de San Joaquín del centro sur de California y denominado “Fiebre del Valle”. Adenopatía hiliar tambien puede presentarse en ausencia de enfermedad parenquimatosa. El complejo primario usualmente cede rápidamente. Pero una pequeña fracción de pacientes, las anormalidades parenquimatosas, hiliares o ambas pueden persistir. Los infiltrados en parches pueden evolucionar a lesiones esféricas en forma de moneda. Estas tienen un centro semisolido que contiene al microorganismo. Estas lesiones pueden calcificar raramente y semejar lesiones neoplásicas malignas. A menos que se cuente con radiografías previas para evaluar la evolución de los nodulos, se requiere su excisión o biopsia para excluir malignidad. La necrosis del centro de la lesión pulmonar puede producir cavitación. La eliminación del material necrótico puede ocurrir dentro de los primeras 2 semanas, pero más comúnmente ocurre uno a varios meses después de la infección. En 75% de los pacientes, el inicio de la cavitación se acompaña de hemoptisis leve, la cual puede alarmar al paciente, pero es autolimitada. La mayoría de las cavidades son de paredes delgadas y miden menos de 4 cm de diametro. Una vez formadas pueden permanecer estables por años, sin embargo, el 50% de las cavidades se cierran en 2 años, sin tratamiento antifúngico. Aunque la historia natural de las cavidades es usualmente benigna, pueden presentarse algunas complicaciones. Las cavidades pueden infectarse con organismos piogenos, o pueden ser colonizados por Aspergillus especies, con formación de fungus ball. Ocasionalmente, C. immitis puede crecer en fase micelar en las cavidades, produciendo un fungus ball por coccidiodes. Hemoptisis como una complicación tardía es poco común pero puede poner en peligro la vida, en contraste con el sangrado mínimo que es visto en las formas cavitadas. Otra de las complicaciones que puede presentarse es la ruptura de la cavidad con desarrollo de pioneumotórax. Esto puede presentarse en pacientes sin síntomas previos. El paciente con neumotórax solicita atención médica por dolor torácico y disnea. Las cavidades grandes subpleurales son las que pueden sufrir ruptura y deben de ser evaluadas de manera cercana. Se debe de considerarse la resección si continuan creciendo de manera progresiva. En pocas ocasiones, coccidioidomicosis pulmonar primaria no se autolimita y progresa dentro del parénquima pulmonar. Los sintomas que se presentan son fiebre, tos y pérdida de peso. La radiografía de tórax muestra progresión de infiltrados e involucro de ganglios linfáticos. Esta forma de coccidioidomicosis es la más peligrosa. La mayoría de los pacientes que presentan enfermedad pulmonar progresiva, son inmunodeprimidos o pertenecientes a un grupo de alto riesgo de diseminación. Ocasionalmente, la coccidioidomicosis pulmonar se presenta como una enfermedad crónica, lentamente progresiva e intermitente, además de fiebre, tos de bajo grado, tos y perdida de peso. La radiografía muestra infiltrado fibrocavitario apical con perdida de volumen progresiva, características indistinguibles de la reinfección por tuberculosis o histoplasmosis crónica cavitaria. Esta presentación es más común en pacientes de edad avanzada con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la enfermedad progresa lentamente. La infección pulmonar primaria usualmente se resuelve completamente o se estabiliza. Sin embargo, en algunos individuos el hongo se disemina a en el cuerpo, resultando en infección sistémica conocida como coccidioidomicosis diseminada. Pacientes que reciben tratameinto con glucocorticoides, citotóxicos o inmunomoduladores para enfermedades malignas o no malignas se encuentran con mayor riesgo de desarrollan la forma diseminada. Un alto riesgo de diseminación son los pacientes postransplantados renales y de otros organos y especialmente pacientes con SIDA. El sexo masculino es también un factor de riesgo, así como la diabetes mellitus. La osteomielitis puede ser la única manifestación de evidencia de infección extrapulmonar o formar parte de la forma diseminada. Los cuerpos vertebrales son el sitio más involcrado, seguido de la tibiam cráneo y metatarso y metacarpianos, aunque cualquier hueso puede estar involcrado. La afección de la columna vertebral es parecida al Mal de Pott. El involucro articular puede ser por extensión directa del tejido óseo adyacente afectado o por vía hematógena. Las rodillas y los tobillos son las articulaciones más afectadas. El diagnóstico en la enfermedad articular aislada es dificil, ya que el organismo se observa raramente en el líquido sinovial. La biopsia sinovial usualmente muestra granulomas y esférulas. El sistema genitourinario no es un sitio común de diseminación. Pero se ha reconocido la afección en el riñón, prostata, epidídimo, testículo, trompas de falopio y utero, por lo general pasando desapercibido por la enfermedad diseminada en otro sitio. Meningitis es la complicación más temida de la forma diseminada. Se presenta hasta en un tercio y la mitad de los pacientes con enfermedad diseminada tienen meningitsis, frecuentemente como el único sitio de diseminación extrapulmonar. Los infiltrados pulmonares macronodulares difusos se presentan en menos del 1% de pacuentes sin SIDA con coccidioidomicosis diseminada, pero se presenta por arriba del 50% en pacientes con SIDA avanzado. La meningitis se presenta en más del 25% de los pacientes.

CT de tórax con caverna en LSD por Coccidiodes immitis

DIAGNOSTICO

Estudios Micológicos

El examen directo de esputo o de otras muestras (pus de sitios no pulmonares) pueden revelar el diagnóstico por la presencia de esférulas de Coccidioides. La citología es útil en pacientes que produce esputo copioso o tienen infiltrados multilobares. La broncoscopia se realiza en algunos casos, principalmente en pacientes inmunosuprimidos y severamente enfermos, especialmente si presentan infiltrados difusos en la radiografía. Multiples infecciones frecuentemente coexisten, dando valor adicional a la broncoscopia diagnóstica temprana en el curso de la enfermedad. Lavado bronquial y bronquialveolar puede enviarse a citología, tinciones para hongos y cultivos. En el estudio histopatológico de material de biopsia se pueden observar las esférulas (con tinción de hematoxilina-eosina) confirmando el diagnóstico. También son útiles las tinciones para hongos como tinción de plata. La identificación en cultivo del hongo no es difícil pero es peligroso para el personal de laboratorio. El aislamiento debe de intentarse sólo bajo medidas de protección estrictas.

Estudios serológicos

Las pruebas serológicas facilitan el diagnóstico rápido. La prueba de inmunofluorescencia es más fácil de realizar.

Prueba Cutánea

Existen 2 antígenos para las pruebas cutáneas: coccidioidina, preparada de la forma de micelar del hongo; y la esferulina, preparada de las esférulas. La induración es medida a las 24 y 48 horas. Una prueba positiva es una reacción de 5 mm o más de induración e implica infección reciente o antigua. La utilidad diagnóstica para casos individuales es limitada por 3 factores. Primero, baja sensibilidad. Es común, que más del 50% de pacientes con enfermedad diseminada y 10% de los pacientes con nódulos pulmonares tengan la prueba negativa. Segundo, una vez adquirida, la prueba cutánea a la coccidioidina persiste por largo tiempo, de por vida en algunos casos. Por lo tanto, pacientes con enfermedad pulmonar actual y prueba cutánea positiva a coccidiodes de duración desconocida pueden o no tener coccidioidomicosis pulmonar. La reacción positiva puede ser antigua y no estar relacionada con la enfermedad actual. Tercero, reacción cruzada con histoplasmina puede ocurrir.

Radiografía de tórax con infiltrados interticiales micronodulares por Coccidiodes immitis

TRATAMIENTO

La mayoría de los pacientes con coccidioidomicosis primaria aguda no requieren tratamiento. Muchos pacientes nunca llegan a solicitar atención médica debido a que estan asintomáticos o con síntomas mínimos. Pacientes con síntomas leves o moderados con coccidioidomicosis pulmonar primaria tampoco requieren tratamiento. Debido a que la diseminación en más frecuente en pacientes inmunosuprimidos, diabéticos y en ciertos grupos étnicos, puede ser prudente tratar a pacientes de grupos de alto riesgo durante la infección primaria, antes de que la diseminación se presente. Actualmente, muchos pacientes (y también pacientes menos sintomáticos con coccidioidomicosis pulmonar de corta duración) se les administra tratamiento con azoles a dosis de 200 a 400 mg al día por 3 a 6 meses, resevando la anfotericina B para pacientes con infiltrados difusos y para mujeres en el tercer trimestre del embarazo. En el caso de neumonía diseminada en pacientes inmunosuprimidos con fungemias, el tratamiento generalmente es a base de Anfotericina B o altas dosis de fluconazol. Es más frecuente el uso incial de Anfotericina B en casos de hipoxemia o deterioro progresivo. La duración del tratamietno es de 1 año, inicialmente con Anfotericina y porteriormente se cambia con azoles. En el caso del nódulo pulmonar solitario, el tratamiento antifúngico o la resección no es necesario, en ausencia de inmunosupresión. En el caso de cavidades pulmonares sintomáticas o con ruptura se recomienda tratamiento antifúngico, principalmente es casos es los que el diagnóstico fue retardado o con enfermedades coexistentes. La enfermedad crónica fibrocavitaria el tratamiento inicial es con azoles orales, aproximadamente por 1 año. En caso de no presentar una respuesta satisfactoria puede aumentarse la dosis de azoles o iniciar anfotericina B. El tratamiento quirúrgico es una opción en casos de enfermedad localizada refractaria a tratamiento o con hemoptisis. En casos de infección diseminada no meníngea el tratamiento inicial es con azoles orales (fluconazol o itraconazol). La anfotericina se recomienda como alternativa en pacientes con deterioro progresivo o con involucro en columna vertebral. El tratamiento combinado de Anfotericina y azoles se ha considerado en casos de diseminación durante el tratamiento con un solo fármaco. En el caso de infección diseminada con meninigitis se puede iniciar con fluconazol a dosis de 400 mg al día. Aunque también se han iniciado dosis más altas. Tambien se ha utilizado el itraconazol a altas dosis. Otra opción es la anfotericina intratecal en conjunto con el tratamiento con azoles. El tratamiento se continúa a largo plazo, incluso indefinidamente. El papel de la cirugía en el tratamiento de la coccidioidomicosis ha estado evolucionado. Las cavidades pulmonares pueden ser resecadas cuando existe un alto riesgo de ruptura (gran tamaño, localización subpleural, incremento del tamaño mientras se mantiene en observación) o en caso de hemoptisis masiva. Abscesos locales deben de drenarse o incluso ser resecados en caso de ser posible. Como era de considerarse, el tratamiento de la coccidioidomicosas en SIDA es difícil. El pronóstico es pobre. Incluso con un rápido diagnóstico y tratamiento, más del 40% de los pacientes severamente inmunosuprimidos mueren durante la hospitalización inicial. Otros pacientes, con menor grado de inmunosupresión, responden mejor al tratamiento.

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*Articulos en Pubmed
*Articulos en Google Scholar

Bibliografía

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