Cirugía de reducción de volumen

De Pneumowiki - Enciclopedia de Neumología y Neumociencias
Saltar a: navegación, buscar


Cirugía de reducción de volumen

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) incluye varias patologías que condicionan una obstrucción al flujo aéreo irreversible. Una de estas entidades patológicas es el enfisema pulmonar, cuya principal complicación es la hiperinsuflación causada por la destrucción del parénquima pulmonar. La hiperinsuflación deteriora la mecánica respiratoria y de la pared torácica produciendo disnea, limitación a la actividad física, disminución de la calidad de vida y aumento de la mortalidad.

Además, se ha demostrado que los efectos negativos de la hiperinsuflación van más allá del aparato respiratorio, siendo capaz de producir alteraciones en la función cardiaca, lo que favorece la reducción de la capacidad de ejercicio.

Con el fin de disminuir la hiperinsuflación y mejorar la mecánica ventilatoria de los pacientes con enfisema surgió la cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP). Desde que en los años noventa Cooper reintrodujera la CRVP muchos han sido los estudios realizados para valorar los efectos de este tratamiento,pero sin duda el más importante es el estudio NETT (National Emphysema Treatment Trial), publicado en 2003, que comparó la CRVP con tratamiento médico.

Se trata de un estudio multicéntrico y aleatorizado con 1218 pacientes con enfisema que fueron seguidos durante una media de 2,4 años. Las variables principales fueron supervivencia y capacidad máxima de ejercicio. También se analizaron, como variables secundarias, la función pulmonar, la distancia recorrida durante la prueba de 6 minutos marcha (P6MM), la calidad de vida, síntomas respiratorios y la necesidad de oxigenoterapia.

Los principales resultados del estudio NETT mostraron una mortalidad a los 90 días del 7,9% (IC 95%, 5,9%-10,3%) en el grupo de CRVP frente al 1,3% (IC 95% 0,6%-2,6%, p<0,001) en el grupo de tratamiento médico. Estos datos obligaron a la realización de un análisis temprano, que fue publicado en 2001, en el que se identificó un subgrupo de pacientes con perfil de “alto riesgo” de muerte tras CRVP caracterizado por un FEV1 ≤ 20% del valor teórico y/o una capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) ≤ 20% y enfisema homogéneo en la tomografía computerizada (TC). Este subgrupo de pacientes presentaba una mortalidad tras CRVP a los 30 días del 16% frente a ninguna en el grupo de tratamiento médico.

En los supervivientes a los 6 meses de la aleatorización no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en función pulmonar ni calidad de vida frente al grupo de tratamiento médico, lo que obligó a que pacientes con estas características dejaran de incluirse y considerarse en el estudio NETT, y huelga decir que en este tipo de pacientes la CRVP está contraindicada.

En los pacientes que no tenían perfil de alto riesgo, la tasa de mortalidad a los 30 días tras CRVP fue del 2,2% frente al 0,2% en los pacientes asignados al grupo de tratamiento médico (p<0,001), y a los 90 días fue del 5,2% en el grupo de CRVP frente al 1,5% en el grupo de tratamiento médico (p<0,001). A los 24 meses la tasa de mortalidad fue de 0.09 muertes por persona y año en el grupo de CRVP y de 0.10 en el grupo de tratamiento médico (RR 0.89, p ꓿ 0.31), por lo que la CRVP no mostró ningún beneficio en supervivencia, a pesar de la exclusión del subgrupo de “alto riesgo”.

En cuanto al resto de variable analizadas, la CRVP demostró mejorar la capacidad de ejercicio (definida por un aumento en la carga de trabajo máxima de más de 10 W sobre el valor de referencia de cada paciente tras rehabilitación respiratoria) en un 28%, 22% y 15% de pacientes a los 6, 12 y 24 meses, respectivamente, en comparación con un 4%, 5% y 3% de pacientes en el grupo de tratamiento médico. También demostró mejorar el volumen espirado en el primer segundo (FEV1), la distancia recorrida en la P6MM, el grado de disnea y la calidad de vida (determinada mediante una disminución de más de 8 puntos en el cuestionario de Saint George (SGRQ)) frente al tratamiento médico.

El estudio subdividió a los pacientes en 4 subgrupos en función del predominio o no de afectación del enfisema en lóbulos superiores (LLSS) y la capacidad de ejercicio inicial alta o baja, observándose que en los 290 pacientes con enfisema en LLSS y baja capacidad de ejercicio aquellos del grupo de CRVP tenían menor riesgo de muerte que los del grupo de tratamiento médico (RR 0.47, p ꓿ 0.005), además de mayor probabilidad de mejorar su capacidad de ejercicio (30% frente a 0%, p < 0.001) y su puntuación en el SGRQ a los 24 meses (48% frente al 0%, p < 0.001).

En cuanto a las complicaciones de la CRVP, las más comunes fueron las fugas de aire (89,8% de pacientes), seguidas de la reintubación (22% de pacientes), las neumonías (18% pacientes) y arritmias cardiacas (19% de pacientes). La duración media de las fugas de aire fue de 7 días, pero casi un 12% de los pacientes presentaron fugas de más de 30 días. Estas fugas más duraderas se asociaron a FEV1 y DLCO bajos, predominio de enfisema en LLSS, uso de corticoides inhalados y presencia de adherencias pleurales. En 2006 el grupo NETT publicó resultados actualizados con un seguimiento a 4 años.

La tasa de mortalidad total fue de 0.11 muertes por persona y año en el grupo de CRVP y de 0.13 muertes por persona y año en el grupo de tratamiento médico (RR 0,85, p= 0,02). La capacidad de ejercicio mejoró en el 23%, 15% y 9% de los pacientes del grupo de CRVP en comparación con el 5%, 3% y 1% de los pacientes del grupo de tratamiento médico en el seguimiento de 1, 2 y 3 años, respectivamente (p < 0.001). Y el SGRQ mejoró en el 40%, 32%, 20% y 10% de los pacientes del grupo de CRVP en comparación con el 9%, 8%, 8% y 4% de pacientes del grupo de tratamiento médico (p < 0.001 en los años 1-3, p = 0.005 en el año 4).

En la actualidad las indicaciones para la CRVP en pacientes con enfisema se derivan de los criterios de inclusión y las conclusiones obtenidas en el estudio NETT (tabla 1).

Tabla1 L.Mechbal.JPG

Bibliografía

Enlaces

Icon url.jpg Articulos Relacionados acerca de Cirugía de reducción de volumen

*Articulos en Pubmed
*Articulos en Google Scholar