CPAP

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CPAPn su nombre viene de sus siglas en inglés (Continua Presión Airway Positive) Presión Positiva Continua en las Vías Aéreas. Fue desarrollado por Collin Sullivan en 1981. Es el tratamiento de elección para el Síndrome de Apnea Hipopnea de Sueño (SAHS). La Cochrane Library establece que “ la CPAPn es más efectiva que el placebo en mejorar la somnolencia y calidad de vida medida en los pacientes con SAHS”.

CPAPn (presión positiva continua en las vías respiratorias)
Clasificación y recursos externos

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Un modelo de CPAPn
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MedlinePlus 001916
MeSH D045422

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Presión positiva continua en las vías aéreas

La CPAP elimina las apneas obstructivas, mixtas y algún tipo de apnea con comportamiento central, al igual que las hipopneas y también el ronquido por consiguiente evita las desaturaciones de oxígeno y los despertares (Arousals) electroencefalográficos secundarios a los eventos respiratorios, consiguiendo una normalizacion de la arquitectura del sueño.(Imagen 1a y 1b)

Los pacientes diagnosticados de SAHS en tratamiento con CPAPn tiene una significativa disminución en el riesgo de accidentes cardiovasculares graves en comparación con los que no utilizan CPAP. Recientes trabajos han demostrado que disminuye la presión arterial en los pacientes SAHS con hipertensión arterial. Al disminuir la somnolencia diurna se reduce el riesgo de accidentes de tráfico.

¿COMO FUNCIONA?

La CPAPn es un compresor que proporciona una presión de aire que a través de una tubuladura y una mascarilla que se adapta a la nariz llega a la vía aérea superior (Imagen 2a y 2b). Hay que entender, que es la presión de aire que genera la máquina y no el aire, la que elimina los eventos respiratorios. La CPAPn funciona como una cámara neumática que fija la vía aérea superior que tiene tendencia a colapsarse durante el sueño CPAP Video

Esta presión de aire no es igual para todos, y tiene que ser ajustada para cada individuo. La presión correcta es aquella que consigue eliminar la mayoría de las apneas e hipopneas. La CPAPn genera una presión que va desde 4 cm de agua a 20, normalmente en los paciente con apneas de sueño la presión oscila entre 6 y 14 cm de agua.

COMPONENTES DE LA CPAPN

Los componentes principales de la CPAPN son:

El generador de aire

La tubuladura

Que conecta el generador a la interfaz

Interfaz

Que son las diferentes tipos de mascarillas que se adapta a la nariz y/o boca sujeta mediante un arnes. Hay diferentes tipos:

  • Mascarillas nasales (Imagen 3a y 3b)
  • Mascarillas nasobucales (Imagen 4a y 4b)
  • Pillos nasales. (Imagen 5) cada una con diferentes tamaños y con materiales diferentes, se decidira una mascarilla u otra según las características anatómicas del pacientes.

Otros componentes

  • Humidificadores (Imagen 6) son cámaras a la que se pone agua destilada por la cual pasa el aire enviado por el generedador permitiendo humedecer el aire. Hay de dos tipos:
    • El térmico que permite calentar el aire. Normalmente la temperatura del agua puede ajustarse a las necesidades del paciente incluso desconectarse.
    • El pasivo donde la temperatura del agua es la del medio ambiente.

La utilidad de estos humidifcadores es evitar la sequedad que puede producir la CPAPn los mas eficaces son los térmicos. Normalmnete hoy en día las CPAPn lo llevan integrado.

  • Banda submentoniana, en un una mentonera que se utiliza par a aquellos pacientes que con la CPAPn nasal tienden a abrir la boca, por lo que hay muchas fugas y la presión de CPAPn no es efectiva suelen utilizarse cuando las mascarillas nasobucales no son bien toleradas.
  • La rampa: las CPAPn disponen de un sistema que reduce temporalmete la presión de CPAPn necesaria, esto facilita la adaptación a la misma. Se puede decidir el tiempo de rampa normalmente unos 30 minutos. Durante este tiempo la presion de CPAPn es la mínima (4 cm de agua) para después subir de forma progresiva hasta la presión óptima.
  • Los CPAPn más modernos disponen de el sistema C-flex este sistema produce una disminución de la presión de CPAPn cuando el paciente inicia la espiración volviendo a la presión prescrita antes de la inspiración, facilita mayor confortabilidad para el paciente. Según el flujo espiratorio del paciente hay tres configuraciones, esto se consigue gracias a un algoritmo muy sensible que detecta el inicio de la inspiración y espiración.

¿COMO SE AJUSTA LA PRESION DE LA CPAPn? TITULACION

La titulación consiste en la selección del nivel de presión que debe aplicar el generador de CPAP para normalizar el flujo aéreo. La presión óptima es la que estabiliza la vía aérea, evita el ronquido y normaliza la estructura del sueño, manteniendo estos efectos en cualquier postura o estadio de sueño. El ajuste de la presión óptima de CPAPn puede hacerse por diferentes métodos:

Polisomnografía convencional

Es el método más fiable y recomendable. Mientras se realiza un estudio polisomnográfico se coloca la CPAPn al paciente a una presión mínima de esta forma monitorizamos las variables cardiorespiratorias y neurofisiológicamente se inicia con la presión mínima (4 cm de agua) cuando el paciente presenta apneas se sube progresivamente la presión de CPAP 1 cm de H2O normalmnete cada cada cinco minutos hasta que las apneas se convierten en hipopneas. La presión se sigue aumentando uno a uno cm hasta que desaparecen las hipoapneas y el flujo es normal.

Poligrafía respiratoria

Se suele utilizar el mismo algoritmo aunque hay que tener en presente que disponemos menos información. No podemos ajustar la CPAPn en función de si hay o no despertares producidos por los aumentos de la resistencia en la vía aerea, si bien la morfología de la curva de flujo nos puede dar información si persiste cierto grado de obstrucción (RAVAS).

Medición de CPAPn en noche partida (split-night)

En la primera parte se realiza un polisomnografía basal, donde se puede establecer el diagnóstico. En la segunda parte se inicia tratamiento con CPAPn y se ajusta la CPAPn (titulación). Es condición imprescindible que el paciente tenga un episodio REM durante este periodo. Suele ser útil en pacientes con SAHS graves.

Ecuaciones de predicción del nivel de CPAPn

Se basa en medidas antropométricas y valores obtenidos mediante la poligrafía. Da un valor orientativo y son útiles para iniciar tratamiento mientras se espera para realizar la titulación. Hay diferentes fórmulas por ejemplo (0,16 *IMC) +( 0,13 *diam cuello) + (0,04 * IAH) -5,12

CPAPN inteligentes

Método que se ha desarrollado en los ultimos años con la aparición de las CPAPn inteligentes (autoCPAPn) (Imagen 7). Son generadores capaces de ajustar la presión de aire durante toda la noche en función de la morfología del flujo o a través del ronquido mediante unos algoritmos internos aumentan la presión de CPAPn o bajan según la respiracion del paciente. Dando una información de la presión media durante toda la noche, la presión pico y las fugas que presenta el paciente.(Imagen 8)(Imagen 9)(Imagen 10) Estos equipos permiten almacenar varias sesiones por lo que podemos monitorizar el cumplimiento, evolución de la presión y fugas de los pacientes durante diferentes periodos de tiempo. Estos sistemas permiten no solo realizar la titulación en las unidades de sueño sino en el domicilio del paciente.

EFECTOS SECUNDARIOS

Los efectos secundarios del tratamiento con CPAPn son muy frecuentes aunque son leves y transitorios, raramente obliga a retirar el tratamiento. Como suele aparecer durante los primeros dias es importante hacer un seguimiento en control en esos primeros dias con el fin de poder solucionar dichos problemas y evitar el abandono del tratamiento. Las primeras semanas son claves para que el paciente continue con el tratamiento.

Los efectos secundarios más frecuentes son:

La congestión y/o obstrucción nasal

Es producida por edema e inflamación de la mucosa nasal que puede producir la presión de aire. Normalmente cede de forma espontánea sino es así se utilizarán medidas locales como las nebulizaciones de suero fisiológico o bien el uso de vasoconstrictores nasales incluso corticoides inhalados durante un corto periodo de tiempo. Cuando el paciente presenta cuadro de catarro de vías altas esta congestión es mayor y aumenta la intolerancia a la CPAPn en estos casos hay que intensificar las medidas anteriores o suspender temporamnete la CPAPn hasta que se solucione el cuadro. En ocasiones los pacientes presentan problemas anatómicos en las fosas nasales o faringe como seria dismorfias septales, hipertrofia de cornetes, polipos nasales, etc que dificultad la adaptración a la CPAPn. En estos casos es necesario una valoración por el otorrinolaringólogo.

Epistaxis

Poco frecuente, en el caso de ser abundante requerirá valoración y tratamiento por otorrinolaringólogo. Suelen estar causado por la sequedad que produce la CPAPn.

Sequedad faríngea

Al igual que la congestión nasal suele ceder espontáneamente. Cuando sea persistente se recomienda la colocación de un humidificador térmico conectado al generador de CPAP. En ocasiones esta sequedad puede aparecer después de meses de tratamiento.

Afectación de la encias

Es un efecto secundario poco frecuente generalmente cursa con gingivorragia y es causado por la presión que ejerce la mascarillas sobre el labio superior, irritando las encias. Se soluciona modificando el tipo de mascarilla.

Irritación cutánea

Ocurre principalmente en las zonas de apoyo de la mascarilla. Se trata con medidas locales y en caso de persistir el problema, se ponen mascarillas con diferentes puntos de apoyo. En ocasiones los pacientes presentan problemas de alergia a los materiales de las mascarillas obligando a cambiarla por mascarillas con materiales antialérgicos.

Problemas oculares

Conjuntivitis y/o sequedad ocular. Es consecuencia de la fuga de aire a través de la mascarilla que llega a los ojos causando irritación de la conjuntiva. Su mejor tratamiento es la prevención, para ello es importante conseguir la máscara adecuada a cada paciente y con un buen ajuste que evite las fugas. Dentro de los problemas oculares hay que tener especial atención a los pacientes con glaucoma ya que el tratamiento con CPAPn puede aumentar la presión ocular y ser contraindicación de utilizar CPAPn si no se consigue controlar la presión ocular.

Ruido

Es un problema, que en la actualidad es menos frecuente ya que cada vez las máquinas son más silenciosas. Suele ser un problema al principio pero el paciente suele acostumbrarse o buscar alguna manera de alejar el generador del oído.

Cefalea

Es poco frecuente y su patogenia no está clara. Suele desaparecer en poco tiempo. Es importante comprobar el correcto uso y funcionamiento de la CPAP en ocasiones puede ser necesaria analgesia.

Dolor torácico

Es un efecto poco frecuente y que suele solucionarse con analagesia y/o un periodo de descanso de la CPAPn para después reintroducirlo.

Frío

El paciente puede notar frío nasal ya que la CPAP coge el aire de la habitación cuya temperatura disminuye por la noche. La solución es elevar la temperatura de la habitación y sobretodo añadir a la CPAPn un humidificador térmico.

Insomnio

Puede aparecer en una primera fase hasta que el paciente se adapta a la nueva situación. Es preferible no utilizar psicofármacos y esperar una adaptación progresiva. De persistir el problema valorar la introducción de forma temporal algún inductor del sueño.

Aerofagia

Es un efecto secundario poco frecuentes que suele desaparecer cuando el paciente consigue adaptarse. Se recomienda que cuando utilicen la CPAPn no sea inmediatamente después de las cenas, incorporación del cabezal de la cama y si fuera necesario tratamiento.

Efectos graves

Son muy infrecuentes que han sido descritos en la literatura como serían neumoencefalo (si hay antecedentes de traumatismo craneoencefálico vigilar la existencia de una fístula con la cavidad intracraneal). Se han descrito algunos casos de neumotórax y enfisema subcutáneo grave. Generalmente siempre después de traumatismos o algún tipo de cirugía.

Evaluación de la respuesta terapéutica y cumplimiento

Una vez iniciado el tratamiento con CPAPn el paciente tiene que ser controlado si es posible dentro de los 30 primeros dias para verificar el cumplimiento y valorar los posibles efectos secundarios que se puedan presentar. El siguiente control se realizara según recomendacionesde SEPAR a los tres o cuatro meses y si hay una buena adapatación y tolerancia a la CPAPn se realizaran controles periódicos los 6-12 meses. Estos controles se realizaran conjuntamnete con la empresa suministradora y enfermeria entrenada. Desde las unidades de sueño se controlaran sólo aquellos casos especiales o que presenten alguna particularidad o bien que desde las consulta de enfermeria especializada se crea que es necesario el control por el especialista.

Enlances

Icon url.jpg Articulos Relacionados acerca de CPAP

*Articulos en Pubmed
*Articulos en Google Scholar

Imagen 1a y 1b

Imagen 1a.Polisomnografía con apneas obstructivas (a) en decúbito lateral y desaturaciones (b)
Imagen 1b.Apnea mixta (a) que se acompaña de desaturaciones (b) y arausals (c)


Imagen 2a y 2b

Imagen 2a. Modelo de CPAPn
Imagen 2b. Modelo de CPAPn


Imagen 3a y 3b

Imagen 3a. Mascarillas nasales.
Imagen 3b. Mascarillas nasales.

Imagen 4a y 4b

Imagen 4a. Mascarillas nasobucales.
Imagen 4b. Mascarillas nasobucales.

Imagen 5

Imagen 5. Circuitos ADAMS Almohadillas nasales.

Imagen 6

Imagen 6. Humidificadores

Imagen 7

Imagen 7. AutoCPAP

Imagen 8

Imagen 8 .- Trazado de autocpapn que muestra importantes fugas que dificulta la titulación.

Imagen 9

Imagen 9.- Trazado de titulación con Autocpap.

Imagen 10

Imagen 10 Seguimiento durante 14 dias de tratamiento de un paciente con SAHS mediante la autocpap .Donde modemos ver la presión diaria el IAh y las fugas junto con el cumplimiento.

BIBLIOGRAFIA

  • 1.- DOCUMENTO DE CONSENSO NACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE APNEAS - HIPOPNEAS DEL SUEÑO (SAHS) GRUPO ESPAÑOL DE SUEÑO (GES)

» Comité de Redacción: F.J. Puertas Cuesta, G. Pin Arboledas, J. Santa María Cano.» Coordinación: J. Durán-Cantolla. Arch Bronconeumol 2005; 41(nº4):1-110.

  • 2.- A continuous Positive Airway Pressure trial as a Novel Approach to the diagnosis of the Obstructive sleep apnea syndrome

Oliver Senn, MD Thomas Brack Md , Erich W Russi Md FCCP and Konrad e Bloch MD Chest 2006;129:67-75

  • 3.- Indications and standards for use of nasal continuous positive airway pressure (CPAP) in sleep apnea syndromes

This official ATS statement was adopted by the ATS Board of Directors. Am Respir Crit Care Med 1994 Vol 150 ;1738-1745s