Cómo medir el reflujo gastroesofágico para el diagnóstico de la tos.

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La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se caracteriza por la presencia de síntomas crónicos y/o daño en la mucosa del esófago debido a un reflujo anormal del contenido del estómago hacia el esófago.

Esta enfermedad es probablemente la enfermedad más frecuente a nivel digestivo teniendo una prevalencia de hasta el 20% de la población general.

Cómo medir el reflujo gastroesofágico para el diagnóstico de la tos
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Algoritmo de diagnóstico de la ERGE en pacientes con EPOC sin síntomas de alarma

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Introducción

La ERGE no había sido considerada habitualmente entre los pacientes con patología neumológica pero cada vez está adquiriendo más relevancia gracias a que la evidencia reciente ha demostrado que esta patología puede ser causa de tos crónica e incluso estar detrás de las exacerbaciones de la patología pulmonar crónica.

En este sentido, se comienza a hablar específicamente de reflujo a la vía aérea (RVA), más que de reflujo gastroesofágico (RGE) propiamente dicho.

Al mismo tiempo, el diagnóstico de este RVA entre los pacientes con patología pulmonar resulta imprescindible puesto que la sintomatología que ocasiona puede llevar a generar confusión y ansiedad entre el paciente y los profesionales al tener que hacer un diagnóstico diferencial con una enfermedad muy prevalente y de alto impacto clínico como es la cardiopatía isquémica.

Sintomatología

Entre la sintomatología que produce el RVA, la tos crónica constituye una de las manifestaciones más comunes y se cree que uno de los mecanismos por los que se produce es la pérdida de la mecanosensibilidad laríngea.

Esto da lugar al llamado síndrome de tos por reflujo y constituye parte de la sintomatología considerada como atípica dentro de la ERGE. El poder establecer una asociación temporal cercana entre un evento de reflujo y el mecanismo de la tos parece ser el método más fiable para establecer dicha asociación.

Sin embargo, el apoyo de esta premisa procede de ensayos terapéuticos en los que esta entidad mejoró con el tratamiento de la ERGE y no de ensayos clínicos controlados y aleatorizados que pudieran proporcionar un nivel de evidencia más alto. De este modo, se ha observado que el tratamiento de la ERGE con inhibidores de la bomba de protones (IBP) disminuye la tos crónica y puede mejorar la patología pulmonar crónica.

Diagnóstico

De acuerdo con todas estas premisas, cómo medir el reflujo gastroesofágico para el diagnóstico de la tos se convierte en todo un reto. Por un lado, existen cuestionarios específicos que presentan una alta sensibilidad que recogen la sintomatología experimentada por el paciente.

Por otro lado, el examen laringoscópico y una pHmetría ambulatoria de 24 horas puede incrementar la sensibilidad en el diagnóstico si bien estas pruebas no son específicas. La monitorización del pH puede tener distintas vertientes como son la medición a nivel esofágico proximal, que no ha demostrado evidencia sólida puesto que sólo mide ácido líquido o la medición a nivel faríngeo que plantea problemas técnicos importantes.

En este contexto se están desarrollando nuevos métodos de medida que aumenten la sensibilidad como pueden ser el sistema de medición Dx-pH (Dx-pH; Restech Corporation, San Diego, CA) que es una dispositivo mínimamente invasivo para la detección del reflujo acido en la faringe posterior. Recientemente se han desarrollado otros marcadores de medición de RVA con una alta especificidad y sensibilidad como son la detección de pepsina en muestras clínicas de la vía aérea superior o inferior. Incluso, existen pacientes a los que se les ha llegado a realizar un procedimiento endoscópico en el que macroscópicamente no se ha visualizado patología alguna, y en los que una historia clínica clara de RVA y un tratamiento empírico con IBP son los pilares básicos empleados para el diagnóstico.

Sin embargo, no existe evidencia de ensayos clínicos controlados con placebo que nos permitan generalizar esta práctica. Por lo tanto, aunque los estudios de la ERGE en pacientes con patología pulmonar crónica son escasos, esta enfermedad puede diagnosticarse a través de cuestionarios específicos que se basan en la sintomatología que presenta el paciente o a través de pruebas diagnósticas específicas como pueden ser la pHmetría de 24 horas. Cuando existen síntomas de alarma o bien escasa respuesta al tratamiento sintomático con IBP puede ser necesaria la realización de un proceso endoscópico.

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