Antibioticos inhalados

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Los antibióticos son usados ampliamente en el tratamiento de las infecciones respiratorias. Clásicamente se ha utilizado la vía sistémica (iv u oral), pero sabemos, que la inhalación del antibiótico incrementa la concentración del mismo en la zona afectada, a la vez que disminuye los efectos adversos, que a dosis elevadas por vía parenteral, no son despreciables.

Antibioticos inhalados
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Bronquiectasias en Rx de tórax

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Introducción

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Las bronquiectasias son el resultado final de enfermedades que se escapan del objetivo de esta revisión, pero que en su manejo presentan muchas semejanzas, tanto las producidas por Fibrosis Quística (FQ) como las no relacionadas con esta entidad, mucho más numerosas, y a las que llamamos NO FQ.

Ambas, cursan con episodios repetidos de reagudización que frecuentemente necesitan hospitalización. Con broncorrea, perdida funcional, de calidad de vida, con implicación de gérmenes resistentes a los antibióticos habituales, y por tanto con elevado consumo de recursos. Cuando el germen implicado es la Pseudomona, la situación suele volverse más compleja.

El control de la sobreinfección de las Bronquiectasias suele necesitar tratamiento antibiótico inhalado, y así se recomienda en las Normativas SEPAR nº 50 y 51 (BQ 2ª a FQ y No 2ª a FQ respectivamente). En FQ está recogido en ficha técnica.

En las Bronquiectasias No FQ, se recomienda (Normativa Separ) el uso de antibióticos inhalados en infeccion bronquial crónica sin respuesta clínica, o con efectos secundarios al tratamiento oral, en la causada por pseudomonas, en la producida por gérmenes resistentes a los antibióticos orales, y en la colonización inicial por pseudomonas.

Debemos recordar que la sobreinfección por pseudomonas complica negativamente el proceso, por su frecuente resistencia a la antibioterapia oral e incluso I.V. Se aíslan, según las series, en el 10-30% de los pacientes con bronquiectasias no FQ, solo después de hemofilus (30-45%) y mucho más frecuentes que streptococo pneumoniae (5-15%) y moraxella (5-10%)

También se ha demostrado buen resultado clínico cuando se usa la antibioterapia nebulizada con colistina o gentamicina, como terapia adyuvante en la neumonía asociada al ventilador (NAV). Con mejoría en la puntuación de severidad clínica, reducción de uso de antibióticos sistémicos, y de los días de intubación. Los ensayos clínicos son pequeños y deben ser confirmados con estudios de mayor tamaño.

Evidencia científica

Desde el punto de vista de la evidencia científica, en las bronquiectasias no debidas a FQ (las más numerosas), hay aún mucho por demostrar. Así en 2013, se vio en los estudios AIR-BX1 y AIR-BX2 que la eficacia de aztreonam lisina inhalado frente a placebo en enfermos con bronquiectasias sobre infectadas por gérmenes gramnegativos (excepto hemofilus) no era superior ni en la variable principal (calidad de vida) ni en las secundarias.

La revisión realizada por Monteiro (2014. Eur Respir J) que incluye 12 ensayos clínicos, con 1264 pacientes, en BQ no FQ, 3 de ellos realizados en España (Drobnic 2005, Orriols 1999, Tabernero 2014) con meta-analisis de 8 ensayos (590 pacientes), muestra la disparidad de los ensayos clínicos analizados. Y concluye que en BQ no FQ estable, los antibióticos inhalados, en tratamiento de 4 semanas, son más efectivos que placebo o tratamiento sintomático, en la reducción de la carga bacteriana del esputo y el riesgo de exacerbaciones, pero no reduce las hospitalizaciones, y se asocia con leve pero estadísticamente significante disminución del Fev1.

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Además se observa que el ciprofloxacino es más efectivo que los aminoglucosidos en el descenso de la densidad bacteriana del esputo, pero sin significación estadística. También se indica la necesidad de realizar estudios más amplios.

En el ensayo clínico PROMIS (2013), con 144 pacientes con BQ con infección crónica por pseudomonas tratadas con colistina utilizando I-neb, los resultados no consiguieron significación en la variable principal (tiempo hasta 1ª exacerbación) aunque la diferencia fue de 54 días, pero sí en cuanto a la mejoría en la calidad de vida y carga bacteriana. Analizando el subgrupo con buena adherencia sí se conseguía significación estadística en la variable principal (168 contra 103 días) sin aumento de efectos adversos.

Actualmente hay numerosos ensayos en fase III con colistinato sódico, tobramicina, aztreonam lisina, ciprofloxacino, levofloxacino, vancomicina, amikacina y combinaciones de fosfomicina-tobramicina y colistina-tobramicina. Además de anfotericina liposomial en la prevención de aspergilosis invasiva (en trasplantes de pulmón). Se espera que próximamente dispongamos de nuevos antibióticos para inhalación, además de los actuales (colistina sódica, tobramicina y aztreonam lisina)

Pero el efecto del antibiótico está en relación con la concentración en la zona de la infección, y ésta depende de la dosis administrada, de la dosis que llega, del tipo de nebulizador y de las características del paciente. Por tanto la eficacia de los antibióticos inhalados dependerá al menos en parte del nebulizador utilizado.

Un buen sistema debe ser el que libere una dosis exacta del antibiótico, de la forma más homogénea, en el menor tiempo y de la forma más fácil posible, con la menor manipulación por el paciente, de fácil limpieza, manejable, pequeño, silencioso y que no libere medicación al exterior.

Tipos de nebulizadores.png


A pesar de la importancia del sistema, solo 2 ensayos en los últimos años se centran en la nebulización. En uno se muestra la superioridad del eFlow sobre el Pari LC Plus en cuanto a tiempo de nebulización de tobramicina sin aditivos, para alcanzar una concentración en esputo y sérica similar, y en el otro se indica, también con tobramicina en sanos, que el depósito pulmonar es similar con ambos y se produce en su mayor parte en zonas pulmonares centrales.

De todas formas la aparición del I-neb ha supuesto un gran avance, y cumple todas las condiciones indicadas, pero solo está disponible para colistinato sódico y no podemos utilizarlo para el resto de antibióticos.

Se necesitan más estudios para comparar la eficacia de los nebulizadores disponibles, y para mejorar el depósito del antibiótico en las regiones pulmonares periféricas, que es donde se produce la infección. Así, prodrían utilizarse soluciones que mejoren esta distribución, como soluciones con surfactante, que están también en estudio.




Bibliografía

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*Articulos en Pubmed
*Articulos en Google Scholar