Virus ébola

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La Enfermedad por el Virus del Ebola ( VE ), antes llamada Fiebre Hemorrágica del Ebola, es una enfermedad grave en el ser humano.

Los brotes de esta enfermedad pueden tener una tasa de letalidad del 90%.

Virus ébola
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Virus ébola
CIE-10 A98.4
CIE-9 065.8

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Introducción

Estos brotes se suelen producir en aldeas remotas de África central y occidental, que están cerca de la selva tropical. El VE es transmitido al ser humano por animales salvajes a través de la ingesta, contacto con animales enfermos o muertos los productos de estos. El virus se propaga entre humanos por transmisión de persona a persona.

Los huéspedes naturales del VE se consideran unos murciélagos frugívoros de la familia Pteropodidae. No existe actualmente tratamiento específico antiviral ni vacuna para animales ni personas.

El VE se detectó por primera vez en 1976 en 2 brotes simultáneos ocurridos en Nzara (Sudan) y Yombuku (República Democrática del Congo). La aldea en la que se originó el brote está cerca de rio Ebola, de aquí se adoptó el nombre del virus.


Agente y familia

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El Virus del Ebola (VE) pertenece al género Ebolavirus, que a su vez es miembro de la familia Filoviridae (filovirus). La familia Filoviridae se compone de 3 géneros: Ebolavirus, Marburg virus y el Cueva virus.

El género Ebolavirus comprende 5 especies distintas, cuya patogenicidad y distribución geográfica varia. Los géneros son 1) EV Bundibugyo (BDBV), 2) EV Zaire (EBOV), 3) EV Reston (RESTV), 4) EV Sudan (SUDV) y 5) EV Tai Forest (TAFV)

Los géneros BDBV, EBOV y SUDV se asocian a grandes brotes de VE en África con tasa de mortalidad elevadas. El EV Reston se ubica en China y Filipinas en animales salvajes y en granjas, puede infestar al ser humano pero no produce enfermedad ni muerte. El EV Tai Forest se describió en la autopsia de 2 chimpancés muertos, uno de los científicos que realizaron la necropsia se contagio y desarrollo una enfermedad similar al dengue, presentando la curación completa tras terapia sintomática. No se han descrito más casos en humanos.


Características microbiológicas del virus

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El VE puede ser lineal o ramificado, es un virus RNA monocatenario con un tamaño que varía entre 800- 1000 nm de longitud y un diámetro de 80 nm. Tiene un a nucleocapside helicoidal de 20-30 nm de diámetro construida por las nucleoproteínas NP y VP30.

Esta a su vez está envuelta por una capside helicoidal de 40-50 nm de diámetro compuesta por las proteínas NP y VP40. La capside tiene unas estriaciones transversales de 5 nm. La forma del virus puede ser en “6”, “U” o circulo. El conjunto está rodeado de una membrana lipídica procedente de la membrana celular donde están ancladas las glicoproteínas GP. Estas glicoproteínas GP son las responsables de virulencia del VE.

Patogénia

La entrada del VE en las células del huésped depende de una proteína de membrana llamada NPC1 (su mutación produce la enf. de Niemann Pick tipo C).

La fusión del virión con la membrana plasmática, produce la liberación de la nucleocapside en el citoplasma de la célula. La ARN polimerasa del virus se une a su promotor y comienza la síntesis/ codificación de los genes/ proteínas del virus. Las proteínas virales se auto ensamblan a partir de proteínas y material genético sintetizado cerca de la membrana celular. Los viriones salen de la célula con una envoltura hecha de membrana plasmática donde se han insertado las glicoproteínas GP. Estos nuevos viriones están preparados para infectar otras células del huésped.

Una vez el virus dentro de la célula, segrega la glicoproteína soluble sGP y la glicoproteína GP. La glicoproteína GP se une a las células endoteliales y a los neutrófilos . La glicoproteína GP se une y neutraliza a los neutrófilos convirtiéndolos en transportadores del VE

El VE afecta principalmente a las células endoteliales, al sistema mononuclear-fagocítico (monocitos, macrófagos, células dendríticas, mastocitos...) y hepatocitos. Esta activación / destrucción de las células origina la liberación de citoquinas (αTNF, IL-6, IL8…) que producen inflamación, coagulopatía, aumento de la permeabilidad vascular, fiebre….

Características medio ambientales del virus del ébola

El reservorio del VE no es conocido, pero se piensa que unos murciélagos frugívoros de la familia Pteropodidae pueden ser los hospedadores naturales. Los murciélagos serian portadores y no se infectarían.

Las posibles víctimas ( humanos, primates no humanos (chimpancé, gorila, babuinos,), antílopes, puercoespín, cerdos, roedores y musarañas ) se infectarían al entrar en contacto con las heces y restos alimentarios de los murciélagos.

La dosis infectiva del VE es entre 1-10 virus. La capacidad infectiva del virus a medio ambiente ( hasta 4 grados), puede mantenerse varios días en las superficies de ropas, objetos y cadáveres infestados. La capacidad infectiva del virus es indefinida a -70ºC.

El VE se desactiva con la deshidratación, la luz solar, calentarlo a 60º Cº durante 60 minutos o a 100ºCº 5 min

Mecanismo de transmisión

Las vías de entrada al huésped son las mucosas. Vía parenteral, digestiva, respiratoria (no demostrada esta vía entre personas). En las zonas endémicas el contagio se produce por contacto estrecho con órganos, sangre, secreciones de los animales infectados tanto vivos o muertos. También por la ingesta cruda de carne, leche o sangre de los animales afectados...

La transmisión entre personas se produce por contacto directo de las mucosas o piel lesionada con órganos, secreciones, sangre, otros líquidos... de personas infectadas vivas o muertas. La causa más frecuente en el mundo desarrollado es por accidentes de laboratorio y por contagio nosocomial (pinchazos, cortes, equipos, ropa y de superficies contaminadas…).

La transmisión por contacto sexual puede darse hasta 3 meses después de iniciados los síntomas. La lactancia materna está contraindicada en las mujeres convalecientes ya que el virus se ha detectado en la leche hasta 15 días después de finalizados los síntomas.

Los Pacientes asintomáticos no transmiten la infección. La posibilidad de transmisión está relacionada con el volumen de virémia y la aparición de los primeros síntomas, aumentando el riesgo conforme se deteriora el paciente.

Clínica

La enfermedad por el VE es una patología aguda grave con una letalidad en humanos entre el 50 -90% El Periodo de incubación varía entre 2 y 21 días pero por lo general es entre 4 y 9 días.

Inicialmente entre los 2 y 21 días del contacto ( el inicio está relacionado con el volumen del inoculo y vía de contagio) aparecen fiebre, faringitis, artralgias, mialgias. Se pueden asociar otros síntomas fatiga, cefalea, diarrea, nauseas, vómitos, dolor abdominal y conjuntivitis

A los 4-5 días de iniciados los síntomas aparece una erupción maculo papular de predominio en tronco. Se le puede asociar conjuntivitis hemorrágica, ulceras bucales hemorrágicas, hematemesis, melenas, epistaxis, hematuria, sangrado vaginal. A esta clínica hemorrágica se asocia insuficiencia hepática, renal y pancitopenia por afectación de la Medula ósea.

A las 2 semanas de inicio del cuadro el Paciente evoluciona hacia la curación o bien hacia fallo multiorgánico. Aparece confusión obnubilación, normotermia, fracaso renal agudo con oligoanuria, fallo hepático, CID y hemorragias, inestabilidad hemodinámica y muerte.

Los Pacientes que sobreviven, presentan carga viral en suero negativa, adquieren un estado inmunoprotector, pero este estado de protección no es permanente según los últimos estudios.

Siguen siendo contagiosos pues presentan virus en semen y algunas secreciones.

Se ha observado que el periodo de incubación, la gravedad de la clínica y la mortalidad se incrementan cuando al vía de entrada es la inoculación accidental (pinchazo-corte)

Prevención

Dado que hoy por hoy no hay tratamiento específico ni vacunas, es fundamental evitar el contacto con el virus. En los lugares de origen del VE en África es fundamental el control sanitario de los animales además del sacrificio de los animales infectados junto a la incineración de los cadáveres en lugares seguros.

También hay que cambiar los rituales funerarios de las personas que habitan en las áreas endémicas suprimiendo el embalsamamiento y obligar a la incineración de los cadáveres sin practicar los rituales funerarios.

En el manejo de los enfermos se deben de llevar a cabo una serie de medidas de aislamiento entre el personal sanitario. Utilización de doble guante, uso de gafas o de pantalla facial, protección de las vías respiratorias con mascarillas de filtro P2 o mascarillas de auto filtrado, ropa de protección frente agentes biológicos de cuerpo completo, calzado de trabajo impermeable o cobertura equivalente.

El manejo del virus en laboratorio, se realizara en laboratorios de contención 4, el personal llevara trajes de 1 sola pieza y el suministro de aire será filtrado por filtro absoluto.

Diagnóstico

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Como la infección del VE tiene unos pródromos inespecífico y común a muchos agentes infecciosos antes de establecer el diagnostico por Ve hay que descartar una serie de enfermedades infecciosas: Paludismo, fiebre tifoidea, Shigelosis, cólera, leptospira, Gripe, peste, ricketsias, fiebre recurrente, meningitis, hepatitis y otras fiebres hemorrágicas víricas.

La infección por el VE solo puede diagnosticarse mediante técnicas de laboratorio: Enzimoinmunoanalisis (ELISA), Prueba de detección de Antígenos, Pruebas de seroaglutinación, cultivo celular y aislamiento el virus, y mediante la Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (PCR)

Tratamiento

No existe tratamiento específico frente al VE.

Ante la sospecha de infección por el VE debe iniciarse un tratamiento intensivo de soporte con mantenimiento del equilibrio del balance de fluidos y electrolitos, del volumen circulatorio y la presión arterial.

En el tratamiento esta contraindicadas la inyecciones intramusculares, la aspirina, los antiinflamatorios no esteroideos y las terapias anticoagulantes. A esto se debe añadir la restricción de los procedimientos invasivos.

En la actualidad se están llevando a cabo estudios y ensayos clínicos en el tratamiento y prevención del VE. Así se están investigando antivirales, vacunas y anticuerpos monoclonales.

Los ensayos estos limitados por cuestiones éticas dado que no es ético enfrentar estos productos frente a placebo

Entre los antivirales está el Favipiravir un fármaco sintetizado frente al virus influenza y que se está empleando en ensayos clínicos en África frente al VE con resultados discordantes.

Otro fármaco es el Brincidofovir, este fármaco se ha administrado en EEUU (solo o asociado a anticuerpos monoclonales y/o suero de paciente convaleciente) en los paciente repatriados desde África se ha aplicado en 10 pacientes con una mortalidad del 20%

Entre las medidas preventivas las vacunas se están realizando ensayos con 2 agentes portadores de la glicoproteína GP del VE uno es el adenovirus tipo 3 del chimpancé y el otro el agente vehicular es el virus de la estomatitis vesicular del cerdo . Ambos han desarrollado anticuerpos protectores en animales, actualmente se están realizando ensayos en humanos.

Entre los anticuerpos monoclonales está el Zmapp que es una combinación de anticuerpos monoclonales anti Ebola quiméricos. Se había empleado en macacus Rhesus con buena respuesta. Se ha empleado en 3 humanos con 1 persona fallecida y 2 personas supervivientes.

Actualmente hay otras empresas farmacéuticas desarrollando otros Anticuerpos monoclonales como Tekmira o Sarepta.

Bibliografía

  • Virus Ebola CDC Atlanta 2014
  • Virus Ebola – OMS 2015
  • Filovirus y fiebre Hemorrágica Enfermedades Infecciosas , Principios y Practica Madell-Douglas. 7ª Edición
  • Conference on Retrovirus and opportunistic infections 2015 – CROIAbstrac 76
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  • CROI 2015. Abstrac 103-alb
  • CROI 2015. Abstrac 107

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*Articulos en Google Scholar