Tromboembolismo pulmonar

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Subcategoría:Patología Cardiovascular y Tromboembolica


Tromboembolismo pulmonar
Clasificación y recursos externos

Wikipedia NO es un consultorio médico Aviso médico

CIE-10 I26.
CIE-9 415.1
MeSH D011655

Sinónimos Embolia Pulmonar

TROEMBOLISMO PULMONAR

La tromboembolia pulmonar (TEP) es la manifestación más grave de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV). Se produce como consecuencia de la migración hasta el árbol arterial pulmonar de un trombo procedente del territorio venoso, generalmente del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (TVP).

Ambas expresiones clínicas, TEP y TVP, constituyen la enfermedad tromboembólica venosa (ETV), del 20%-50% de los pacientes con TVP sintomática desarrollan TEP y hasta en un 80% de los casos de TEP se demuestra la presencia de TVP.

La incidencia de la ETV se sitúa en torno a un caso por cada 1.000 personas/año, y aumenta con la edad hasta llegar a un caso por cada 100 personas/año a los 85 años; a los 6 meses recurren aproximadamente el 7% de los casos, más en pacientes con cáncer, y la mortalidad a los 30 días es del 12%, generalmente asociada a cáncer, edad avanzada o comorbilidad cardiovascular.


ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las formas clínicas de presentación de la ETV son variadas, múltiples, inespecíficas y en ocasiones silentes. Los síntomas y signos más frecuentes se presentarán en la siguiente tabla.

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SOSPECHA DIAGNÓSTICA – PROBABILIDAD CLÍNICA PRETEST (PCPT)

La sospecha clínica del TEP se establece en base a la presentación clínica y la existencia de factores de riesgo. Para establecer la PCPT, la escala simplificada de Wells está validada, con un amplio consenso sobre su aplicación en áreas de atención multidisciplinar como los Servicios de Urgencias.

La PCPT no es diagnóstica en sí misma, si no que orienta en los pasos a seguir.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RUTINARIAS

Deben hacerse de rutina ya que pueden modificar la sospecha inicial.

1- ANALÍTICA GENERAL

2- GASOMETRÍA ARTERIAL

3- ELECTROCARDIOGRAMA: útil para descartar otros procesos (infarto agudo de miocardio, pericarditis) y valorar signos de sobrecarga derecha.

4-RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: el 80% de los pacientes con TEP tiene una radiografía de tórax anormal, aunque se trata de hallazgos inespecíficos.

CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA:

1- DÍMERO-D: es un producto de la degradación de la fibrina con alto poder predictivo negativo si está por debajo del punto de corte (sensibilidad 97%, especificidad 40%). Es de utilidad diagnóstica sólo en caso de PCPT baja o intermedia.

• Un Dímero-D bajo con una PCPT baja o intermedia permite descartar el diagnóstico de TEP (VPN de hasta 99.5).

• Un Dímero-D elevado no confirma ni excluye, debe realizarse prueba de imagen confirmatoria.

2- ANGIO-TC HELICOIDAL MULTICORTE: se ha establecido como la técnica de elección dada su alta sensibilidad (83%, hasta 100% para trombos centrales) y especificidad (> 90%). Además, valora el ventrículo derecho y el resto de estructuras torácicas pudiendo proporcionar un diagnóstico alternativo. Sus limitaciones son la pérdida de sensibilidad en TEP subsegmentarios y la contraindicación en insuficiencia renal o alergias a contrastes yodados.

3- GAMMAGRAFÍA PULMONAR V/Q: Se realiza en dos fases, ventilación y perfusión. Fundamentalmente se utiliza en hospitales que no disponen de angio-TC o si su realización está contraindicada.

4- ECO-DOPPLER DE EXTREMIDADES INFERIORES: buena sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la TVP. Se recomienda su realización de forma precoz.

5- ECOCARDIOGRAFÍA: es la primera exploración específica a realizar en el TEP hemodinámicamente inestable, con sospecha de TEP no confirmada, o en pacientes con otros marcadores de gravedad. Puede aportar datos útiles para la toma de decisiones terapéuticas urgentes.

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD

La gravedad del TEP está determinada por el riesgo de mortalidad precoz, más que por su extensión anatómica.

Los factores son:

1-Inestabilidad hemodinámica inicial: TAS < 100 mmHg y FC > 100 lpm.

2-Disfunción de VD y daño miocárdico: elevación de troponinas, signos ecocardiográficos de sobrecarga de VD, dilatación del VD en angio-TC.

En base a estos hallazgos se clasifica el TEP según su gravedad en:

1- TEP MASIVO: shock (índice de shock FC/TAS >1) o hipotensión (TAS < 90 mmHg o una caída de la presión >=40 mmHg más de 15 minutos). Con o sin disfunción de VD. Urgencia vital con tratamiento específico.

2- TEP NO MASIVO: resto de situaciones. Riesgo variable (la escala PESI categoriza el riesgo en función de factores).

TRATAMIENTO: MEDIDIAS GENERALES

1- REPOSO ABSOLUTO: en prevención del desprendimiento de un nuevo trombo hasta que transcurran 48-72 horas con el tratamiento anticoagulante adecuado.

2- ANALGESIA: evitar aquellos que interfieran con la anticoagulación oral y en caso de hipotensión arterial los opiáceos.

3- OXIGENOTERAPIA: en función del grado de hipoxemia.

4- INESTABILIDAD HEMODINÁMICA: valorar ingreso en UCI. Pueden ser necesarios líquidos, expansores del plasma y fármacos vasoactivos.

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

Es el pilar fundamental del tratamiento de la ETV, detiene la progresión del trombo y previene las recurrencias. En caso de probabilidad clínica intermedia o alta debe iniciarse antes de la confirmación diagnóstica, si no existe contraindicación.

En todos los casos es necesario considerar el riesgo hemorrágico antes de iniciar el tratamiento anticoagulante. Sólo debe evitarse ante la presencia de contraindicaciones: hemorragia interna activa y/o hemorragia intracraneal espontánea reciente.

Se recomienda iniciarlo en la fase aguda, con heparinas, al menos 5 días. Si se continúa anticoagulación con dicumarínicos se solaparán ambos tratamientos unos 4 días (hasta lograr un INR de 2-3 en 2 determinaciones consecutivas), pudiendo introducirlos desde el primer o segundo día.

•Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): son el fármaco de primera elección. En el TEP hemodinámicamente estable existe evidencia de nivel 1 de su igualdad en eficacia y seguridad respecto a la HNF.

•Heparina no fraccionada (HNF): se emplea en casos seleccionados por su vida media corta, habitualmente en unidades críticas, en forma de perfusión continua intravenosa.

TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO

Los fármacos trombolíticos potencian la fibrinólisis fisiológica mediante la activación del plasminógeno.

Sólo hay consenso en su indicación en casos de TEP con inestabilidad hemodinámica y shock cardiogénico (grado de recomendación A), ya que existe evidencia de su superioridad en eficacia respecto a las HNF en las primeras 24 h. Sin embargo, la indicación en pacientes normotensos con disfunción de VD no está bien establecida.

Antes de iniciar el tratamiento se determinarán niveles del tiempo de trombina (TT), plaquetas, TTPA y fibrinógeno.

Las contraindicaciones absolutas son: hemorragia interna activa, hemorragia intracraneal espontánea reciente, hemorragia digestiva reciente y la cirugía o traumatismo recientes.

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OTRAS ALTERNATIVAS TERAPEÚTICAS

1- FILTROS DE VENA CAVA: impiden el paso de trombos desde las extremidades inferiores a la circulación pulmonar. Indicaciones: contraindicación de la anticoagulación o recidiva de TEP pese a una correcta anticoagulación. Usos profilácticos controvertidos.

2- EMBOLECTOMÍA PULMONAR: cirugía de extrema urgencia, compleja y con alta mortalidad, sin superar en eficacia a la fibrinólisis y disponible en escasos centros. Sólo estaría indicada en casos de TEP masivos, con contraindicación para la fibrinolisis o ante el fracaso de la misma.

3- FRAGMENTACIÓN MECÁNICA DE TROMBOS: asociada a fibrinolisis.

PROFILAXIS

En los últimos años se ha impuesto la prevención de la TVP y del TEP con HBPM profiláctica, a dosis variable según el grado de riesgo, en determinados pacientes médicos y la mayor parte de los quirúrgicos.

IMPRESCINDIBLE ETV

•Dímero-D sólo es útil si la PCPT es baja o intermedia: D-D bajo permite descartar el diagnóstico de TEP. D-D elevado no confirma ni excluye.

•Ante una probabilidad clínica intermedia o alta de TEP se debe iniciar el tratamiento anticoagulante de forma precoz, incluso antes de la confirmación diagnóstica, si no existe contraindicación.

BIBLIOGRAFIA

  • Vazquez Lima MJ, Casal Codesido JR. Guía de actuación en urgencias (5ª edición). Madrid: Ed Médica Panamericana, S.A. 2017.
  • Manual SEPAR de procedimientos 37: Manejo basado en la estratificación pronóstica en la tromboembolia pulmonar. SEPAR, 2018.


ENLACES

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