Tratamiento del SAOS sin CPAP

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El síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAOS) es una enfermedad crónica muy prevalente en la población general que puede causar deterioro de la calidad de vida, ya que se asocia a una mayor presencia de enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, accidentes de tráfico y se relaciona con un exceso de mortalidad. Se trata de un problema de salud pública y requiere de un abordaje multidisciplinar.

Tratamiento del SAOS sin CPAP
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Anatomía de la vía aérea superior.
CIE-10 G47.3
CIE-9 780.57
Medline síndrome de apnea hipopnea del sueño%22 Buscar en Medline (en inglés)

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INTRODUCCIÓN

El SAOS está causado por episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño. Estos episodios se miden con el Índice de Apneas-Hipopneas (IAH), que es el número de apneas e hipopneas por hora de sueño. La clasificación se establece por el grado de IAH: leve (IAH entre 5 y 14,9); moderado (IAH entre 15 y 29,9); y grave (IAH ≥ 30).

Para aquellos pacientes con un SAOS grave (IAH >30) se recomienda tratamiento con presión positiva continua a través de la vía aérea (CPAP) como terapia inicial. En aquellos pacientes con SAOS leve o moderado, que además se acompañen de factores de riesgo cardiovascular o de síntomas asociados como hipersomnia diurna excesiva, también se recomienda generalmente el uso de CPAP como primera opción. Sin embargo, algunos pacientes presentan problemas de adherencia a la terapia con CPAP, o presentan una lesión obstructiva de la vía aérea superior susceptible de ser corregida con cirugía. Esta revisión tiene el objetivo de mostrar las alternativas al tratamiento con CPAP que se disponen en la actualidad.

Por otra parte, siempre es oportuno recordar, que uno de los pilares fundamentales del tratamiento del SAOS, ya sea con o sin CPAP, es adquirir unos hábitos de vida saludables. Se recomienda a todos los pacientes con SAOS seguir unas medidas higiénico dietéticas que incluyen desde perder peso en caso de sobrepeso u obesidad, realizar ejercicio físico, cambios posturales evitando la posición de supino en aquellos con SAOS posicional, evitar tomar alcohol o medicamentos con efecto sedante o depresor del sistema nervioso central.

Alternativas terapéuticas a la CPAP

En los últimos años se han intentado desarrollar numerosas alternativas terapeúticas al tratamiento con CPAP para poder dar una respuesta a ese grupo de pacientes que tienen apnea del sueño y no se adaptan o no toleran el tratamiento con la presión positiva continua.

En esta revisión, nos centraremos en las siguientes alternativas, por ser las más conocidas y estudiadas (ver figura 1):

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- Dispositivos de avance mandibular.

- Cirugía de la vía aérea superior

- Neuro-estimulación del nervio hipogloso.


Aplicaciones orales: Dispositivos de avance mandibular (DAM)

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Los dispositivos de avance mandibular (DAM) protruyen la mandíbula y/o la lengua para mantener la vía aérea permeable y evitar el colapso durante el sueño. Hay una gran heterogeneidad de dispositivos empleados, con costes variables, debido tanto a diferentes diseños, procesos de producción y especialistas implicados, lo que dificulta conocer e interpretar la efectividad clínica y el coste-beneficio asociado a esta terapia.

Generalmente se diferencian en dos tipos: los “monobloc” (configurados en una única pieza) y los “duobloc” (dispositivos con dos piezas separadas, una para la arcada dentaria superior y otra para la arcada dentaria inferior). Los dispositivos de dos piezas suelen permitir un mayor ajuste y mayor rango de protrusión mandibular. En otras ocasiones, es necesario usar dispositivos de solo una pieza según las condiciones dentarias o el rango de oclusión. (Imagen 1).


Estos dispositivos son habitualmente bien tolerados por los pacientes y fáciles de usar. Los efectos secundarios suelen aparecer al inicio de la terapia, y durante el periodo de aclimatación, y suelen tener carácter temporal, provocando en pocas ocasiones un cese de la terapia. Lo efectos secundarios más frecuentes a corto plazo son disconfort dental, dolor en la unión de la articulación temporomandibular, sequedad de boca, salivación y bruxismo. A largo plazo, está descrita la aparición de cambios en la oclusión, cambios en la inclinación de los incisivos, incremento de la apertura de boca e incremento del ángulo del plano mandibular.

Varios meta análisis de ensayos clínicos sugieren que el uso de DAM puede ser una alternativa razonable para aquellos pacientes con SAOS leve o moderado que no toleren tratamiento con CPAP. En comparación con el tratamiento con CPAP, la CPAP sigue siendo superior en reducir el IAH y mejorar la saturación de oxígeno media, pero cuando se miden mejoras en indicadores clínicos de salud, los resultados son similares entre el DAM y la CPAP. Además, muchos pacientes presentan problemas de adherencia y tolerancia al tratamiento con CPAP, y prefieren usar dispositivos orales. En comparación con no tratamiento, los DAM han demostrado reducir el IAH de media un 67-75%, y también producen una mejoría clínica, reduciendo la hipersomnia diurna excesiva.

Sin embargo, en pacientes con SAOS grave o que asocian hipoxemia nocturna, la eficacia de estos dispositivos es muy variable, por lo que de entrada no es una buena alternativa en estos casos, siendo necesario insistir en el tratamiento con CPAP.

Cirugía de la vía aérea superior

No hay un consenso establecido acerca del papel de la cirugía en los pacientes con apnea del sueño.

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El propósito de la cirugía en los pacientes con SAOS es eliminar el colapso de la via aérea y reducir la resistencia aérea durante el sueño, sin causar alteraciones de las funciones normales de las estructuras de la vía aérea superior. Las indicaciones de cirugía depende de: la severidad de la apnea del sueño y comorbilidades asociadas; la severidad de los síntomas asociados (generalmente, hipersomnia diurna excesiva); y la localización anatómica causante de la obstrucción. Generalmente se recurre a la cirugía en los casos de SAOS moderado-grave en donde el tratamiento médico con CPAP o dispositivos orales ha resultado fallido, y la severidad del SAOS está en relación con la presencia de una lesión obstructiva de la vía aérea susceptible de ser corregida con cirugía.

Las anormalidades de la vía aérea superior susceptibles de ser mejorada incluyen aquellas que afectan a cavidad nasal (desviación de septo nasal, pólipos, hipertrofia de cornetes); nasofaringe (estenosis, hipertrofia de adenoides); orofaringe (amígdalas palatinas, hipertrofia paladar blando, úvula elongada); hipofaringe (amígdalas linguales, base de lengua incrementada) o anormalidades cráneo-faciales.

Hay diversos tipos de procedimientos quirúrgicos. Algunos de los más conocidos son:

- Uvulopalatofaringoplastia es uno de los más frecuentemente realizados. Incluye resección de úvula, tejido blando retrolingual redundante y amígdalas palatinas. Sólo supone cura definitiva (entendido como IAH <5) en una minoría de pacientes con SAOS grave o moderado. Tiene el inconveniente de que puede comprometer un posterior tratamiento con CPAP, ya que incrementa la fuga por boca y disminuye la presión máxima tolerada por el paciente.

- Ablación con radiofrecuencia. Menos invasivo que el procedimiento anterior. Consiste en aplicar calor de forma controlada en tejidos de vía aérea superior (generalmente paladar blando y base de la lengua). No disponemos de la suficiente evidencia científica acerca de la eficacia de este procedimiento.

- Cirugía de avance maxilomandibular. Se busca un avance del esqueleto maxilomandibular, de manera que desplace también las estructuras blandas adheridas al él. Generalmente consiste en una ostetomia maxilar de LeFort tipo 1combinada con osteotomías sagitales de la mandíbula. Esta cirugía es eficaz contra el SAOS ya que permite un ensanchamiento de la vía aérea a muchos niveles, aunque es un procedimiento muy invasivo, que requiere de recuperación prolongada y puede presentar varias complicaciones en el postoperatorio. Antes de realizar la intervención, es necesario valorar no sólo la efectividad del procedimiento (se suelen realizar reconstrucciones en 3 D de esqueleto óseo y vía aérea con ayuda de imágenes de tomografía computarizada), si no también valorar el riesgo prequirúrgico así como la comorbilidad asociada. Este tratamiento puede ser una opción razonable para pacientes con SAOS debido a una deficiencia maxilomandibular u otras alteraciones craneofaciales.

- Otras intervenciones realizadas en este ámbito incluyen entre otros: septoplastia, rinoplastia, faringoplastia con avance de paladar, amigdalectomia, adenoidectomia, reducción lingual, implantes palatinos, etc.

- En los casos de obesidad mórbida, se ha llegado a plantear si la cirugía bariátrica disminuye la incidencia de SAOS. Sin embargo, según algunas series, sólo el 50% se curan del SAOS después de la pérdida de peso asociada a esta cirugía.

Como se ha podido comprobar, no se puede hablar de un procedimiento quirúrgico único en el tratamiento del SAOS. La cirugía puede realizarse a diferentes niveles de la vía aérea, y esto hace difícil realizar valoraciones generales de eficacia y comparaciones con otros tratamientos conservadores. Por este motivo, son pocos los ensayos clínicos disponibles y engloban a series con pocos pacientes. Para conseguir que esta cirugía sea exitosa, es necesario individualizar en cada caso, según la anatomía concreta y única de cada paciente y valorar el contexto clínico en el que se encuentra.

Electro estimulación de nervio hipogloso

La electro-estimulación del nervio hipogloso es un método relativamente novedoso que puede ser útil en un grupo seleccionado de pacientes que tengan SAOS moderado o grave, aunque todavía está pendiente de ser validado. Este sistema se basa en el supuesto de que una menor actividad de los músculos dilatores de la faringe, y entre ellos el principal implicado el geniogloso, contribuye al colapso de la faringe en los pacientes con SAOS. Por tanto, la estimulación del músculo geniogloso o del nervio hipogloso que lo inerva permitirá mantener permeable la vía aérea durante el sueño.

Para ello se coloca un dispositivo implantable subcutáneo generalmente en la región del musculo pectoral con un electrodo estimulador conectado al nervio hipogloso. El dispositivo tiene un generador de pulso que permite sensar la presión intratorácica y sincronizar la estimulación funcional con el patrón respiratorio del paciente. Los primeros estudios no controlados publicados sugieren una significativa reducción del IAH y del Indice de Desaturación (ID), así como una mejora subjetiva de la calidad de sueño y la hipersomnia diurna tras implantarse el dispositivo.

En 2014 se ha publicado el mayor estudio hasta la fecha, realizado en 126 pacientes con SAOS moderado y grave con dificultad previa al tratamiento con CPAP, a los que se implantó el dispositivo estimulador del nervio hipogloso (Inspire), con un seguimiento durante 12 meses. Se apreció una mejoría significativa del IAH con la electro-estimulación, siendo el IAH medio de 9/h a los 12 meses. En un subgrupo de 23 pacientes en los que la terapia había sido exitosa se desconectó el dispositivo durante una semana, comprobando que el IAH volvía a incrementarse, desapareciendo el efecto previo. Los principales efectos adversos observados con este dispositivo son disconfort en relación con la estimulación, sequedad de lengua y debilidad transitoria de lengua después de la cirugía de días o semanas de duración.

Conclusión

En los últimos años se han desarrollado numerosas alternativas al tratamiento con la CPAP para aquellos pacientes con SAOS que no toleran este tratamiento.

Es necesario seguir investigando y la realización de más estudios controlados para definir el perfil de pacientes que mejor se beneficien de cada tipo de terapia y conseguir que el tratamiento sea lo más efectivo posible.

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