Toracocentesis diagnóstica y evacuadora

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La toracocentesis es una técnica de drenaje en la que se introduce una aguja en la cavidad pleural con objeto de extraer líquido. Puede ser:

  • Diagnóstica: extraemos varios mililitros de líquido pleural para realizar análisis del mismo.
  • Terapéutica: extraemos varios cientos de mililitros de líquido pleural con el fin de aliviar síntomas del paciente.


Toracocentesis diagnóstica y evacuadora
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Material para la toracentesis

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Toracocentesis diagnóstica

Indicaciones y Contraindicaciones

La toracocentesis diagnóstica está indicada en todos los derrames de causa no filiada. Por tanto es una técnica muy utilizada en neumología.

La principal contraindicación se da en pacientes con trastornos de la coagulación, por riesgo de hemorragia. Aunque es necesario precaución en pacientes anticoagulados, si se usan agujas de pequeño calibre la toracocentesis es suficientemente segura. Se ha demostrado en diferentes estudios que no existe riesgo de sangrado en pacientes con cifras de plaquetas superiores a 50.000. También existe riesgo potencial de sangrado los que presentan uremia y/o niveles elevados de creatinina.

La infección de pared torácica o quemaduras extensas de la piel pueden constituir contraindicaciones, aunque utilizar una región adyacente suele permitir llevarla a cabo.

Se acepta que la toracocentesis es un procedimiento seguro en la actualidad en pacientes en estado crítico o en ventilación mecánica; pero no olvidemos que una mala colaboración del paciente puede dar lugar a complicaciones.

¿Dónde realizar la Toracocentesis?

Puede realizarse en la cama del paciente, en quirófano, en la UCI o en sala de radiología. Poder disponer de un ecógrafo para en neumología o cirugía torácica, podría aumentar el rendimiento y minimizar riesgos.

Preparación

Se debe explicar detalladamente el proceso al paciente y obtener el consentimiento informado. La mayoría no precisan ansiolíticos, pero aquellos que los requieran pueden ser medicados con dosis bajas de midazolam o diacepam.

A pesar de la no evidencia de que la premedicación con atropina (1mg) evite en todos los casos las reacciones vasovagales, si se utiliza, debemos administrarla via intramuscular o subcutánea al menos 30 min antes de la realización de la toracocentesis.

Tabla I. Indicaciones y contraindicaciones de la toracocentesis.

Indicaciones

• Todo derrame pleural de causa no filiada

Contraindicaciones

• Diátesis hemorrágica

• Infección o quemaduras extensas de la piel y/o pared torácica

• Falta de colaboración del paciente

Posición

Lo más importante es conseguir una posición cómoda tanto para el paciente como para el médico y ayudantes que realizan la técnica.

Lo más conveniente para el paciente es colocarlo sentado en un taburete, con la espalda recta y brazos apoyados sobre una almohada colocada en una mesa auxiliar delante de él. La espalda del paciente debe estar erguida para evitar que el líquido se desplace desde zona posterior a anterior.

El médico, sentado en taburete giratorio o de pie, detrás del paciente, tendrá una mesa auxiliar a su lado con el material necesario. La enfermera además de ayudar al médico en la técnica debe controlar los signos vitales del paciente, tranquilizarle y atenderle en lo necesario.

Si el paciente presenta estado clínico que no permite su desplazamiento, la toracocentesis puede realizarse en la cama. Sentándose el paciente en el borde de la cama, con un taburete para apoyo de los pies, con brazos sobre una almohada; el explorador se situará detrás del enfermo, bien sentado en la cama o de pie.

En casos más graves el paciente puede ser incorporado con dos ayudantes mediante una sábana plegada rodeando su espalda por debajo de las axilas; o también podemos elevar la cama a un ángulo de 90º y hacer la punción a lo largo de la línea medioaxilar.

Cuando la toracocentesis debe realizarse en decúbito lateral, se aconseja que el enfermo se coloque del lado del hemitórax afecto; pero hay que tener en cuenta que en decúbito el hemidiafragma más declive puede ascender hasta el 4º espacio intercostal.

Elección del lugar de punción

Para localizar el punto más adecuado donde realizar la punción nos guiaremos por la radiología y la exploración física. Se recomienda realizar la punción en un interespacio por debajo donde el frémito táctil se pierde y la percusión se matifica. Situarse en la zona más caudal del derrame para obtener mayor sedimento celular, aunque un intento demasiado bajo puede aumentar el riesgo de perforar hígado o bazo.

La toracocentesis se realiza habitualmente a través de la pared posterior del tórax, carios centímetros lateralmente a la columna vertebral. El riesgo de lesionar el paquete vasculonervioso (situado en la mitad del espacio intercostal) se reduce si introducimos la aguja justo por encima del borde de la costilla inferior.

Técnica de punción

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Debemos lavar la pared torácica con povidona yodada u otro antiséptico en un radio de varios centímetros alrededor del punto elegido para la punción, de forma excéntrica. Como anestésico local podemos utilizar lidocaína o mepivacaína al 1-2%.

Para entrar en espacio pleural se usa una aguja fina (calibre 21-22G), que será utilizada para anestesia, conectada a una jeringa de 20ml. El líquido debe extraerse de forma gradual y remitirlo al laboratorio para su análisis. Es importante evitar desplazar la aguja con la aspiración. Se recomienda extracción de muestra de sangre venosa cercana en el tiempo con la toracocentesis. En la mayoría de casos, la punción diagnóstica puede realizarse si usar anestesia, si el médico es experimentado, existe suficiente volumen de derrame y está libre. Así se acorta el tiempo de la prueba y ocasiona menos molestias al paciente.

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Material necesario para realizar una toracocentesis diagnóstica.

Anestesia

• Jeringa de 10ml • Aguja intramuscular • Lidocaína o mepivacaína al 1-2%

Técnica

• Aguja intramuscular • Jeringas 20-50ml • Llave de 3 pasos

Otros materiales

• Povidona yodada • Paño estéril • Guantes y gasas estériles • Esparadrapo o apósito adhesivo


Procesamiento de la muestra

Las muestras del líquido pueden ser enviadas al laboratorio general, a anatomía patológica y a microbiología. Es recomendable valorar los parámetros bioquímicos para identificar los trasudados antes de procesar el resto de muestras. Se desaconseja el estudio bacteriológico rutinario indiscriminado.

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Toracocentesis terapéutica

Se trata de un paso más a lo descrito previamente; de hecho se suele realizar inmediatamente a la toracocentesis diagnóstica.

Debemos anestesiar la piel y la pleura parietal utilizando anestésico local (descrito previamente) y una aguja corta de calibre 21G. Conforme introducimos la aguja en el tórax, la aspiración debe seguirse de la inyección de pequeñas cantidades de anestésico. Cuando creemos que estamos situados dentro de la cavidad pleural, lo comprobamos aspirando, y en caso positivo (obtención de líquido pleural), la aguja corta es reemplazada por otra larga (5.5 cm) que sirve de fiador al catéter de 14-18G (Fig.2)

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Tras extraer 50ml de líquido, la aguja se retira dentro del catéter, no quedando instrumento alguno cortante en la cavidad pleural durante la evacuación del líquido y potencial reexpansión pulmonar. Entonces se avanza el catéter y se extrae líquido pleural adicional usando la jeringa de 50ml o un sistema de aspiración con bajas presiones negativas (Fig.3) Se aconseja no sobrepasar un volumen de líquido extraído superior a 1-1.5 L para reducir la probabilidad de provocar un edema pulmonar exvacuo.

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En derrames de etiología no filiada, excepto casos concretos (reserva funcional limitada), o en aquellas toracocentesis destinadas a interpretar mejor una imagen radiológica, la evacuación no debe ser completa, hasta no obtener diagnóstico definitivo, pues dificultaría la repetición de determinaciones en el líquido pleural, y posterior realización de una biopsia pleural percutánea.

La toracocentesis evacuadora repetida en pacientes con derrame pleural maligno en la última etapa de la enfermedad, puede convertirse en el único recurso capaz de aliviar al paciente a pesar del riesgo de infección y depleción proteica.

Complicaciones de las Toracocentesis

La frecuencia de aparición de complicaciones es variable según quien la realiza; puede ser superior si se trata de una terapéutica. Conocer la técnica, limitar la prueba a un área concreta del hospital, y la enseñanza supervisada a futuros especialistas, conlleva mayor seguridad y eficiencia.

La perforación del pulmón se detecta al obtener burbujas de aire durante la toracocentesis. Si ocurre esto y aún no ha salido líquido, debemos cambiar sitio de entrada de aguja, generalmente descendiendo un espacio intercostal. La mayoría de estas perforaciones no tienen como resultado un neumotórax, pero debemos realizar una radiografía para descartarlo.

El neumotórax puede ser resultado de entrada de aire a través de la aguja durante la punción. Rara vez es de cuantía voluminosa, y se puede extraer el aire conectando el catéter a un aspirador o con jeringa. Si el aire se deja en espacio pleural se reabsorbe a razón de 1%/día.

SI no obtenemos aire ni líquido es posible que la aguja esté insertada en un espacio intercostal demasiado bajo. Otras posibilidades serían:aguja corta en paciente con abundante tejido subcutáneo o pleura engrosada, la aguja no sigue trayecto inicial, torsión del catéter insertado, capa fina de líquido, alta densidad de líquido….

La tos suele aparece al extraer grandes cantidades de líquido. Cuando el paciente inicie tos debemos parar la evacuación.

El dolor torácico es infrecuente, relacionado con la técnica anestésica, inserción de aguja o evacuación del derrame.

Las reacciones vasovagales pueden darse por ansiedad, dolor, visión de sangre,… Si aparecen debe terminarse la exploración y colocar al paciente en Trendelenburg mientras vigilamos sus constantes. La recuperación suele ocurrir en menos de 15min.

El hemotórax es una complicación infrecuente que puede suceder por laceración de una vena o arteria intercostal, y puede requerir una toracoscopia o toracotomía para resolverlo. Sospecharlo en cuanto de forma repentina en la jeringa aparezca sangre de color rojo vivo o en una radiografía postexploración la cuantía del derrame haya aumentado.

Debemos pensar en contaminación del espacio pleural en aquellos pacientes que desarrollen fiebre o síntomas de infección pleuropulmonar tras la toracocentesis. En esos casos debemos repetir la punción para identificar la etiología nueva del derrame. La infección de los tejidos blandos de la pared torácica también es posible.

El riesgo de hepatitis o infección VIH debemos tenerlo presente; por ello no debemos reencapuchar agujas utilizadas ni tapadas con gasas. Objetos cortantes o punzantes deben retirarse con pinzas, nunca con las manos.

Bibliografía

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  • 2. Collins TR, Sahn SA. Thoracocentesis. Clinical value, complications, technical problems and patient experience. Chest 1987; 91: 817-22
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