Tabaquismo

De Pneumowiki - Enciclopedia de Neumología y Neumociencias
Saltar a: navegación, buscar


El tabaquismo es una enfermedad crónica sistémica perteneciente al grupo de las adicciones y está catalogada en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV de la American Psychiatric Association. Consiste en la adicción al tabaco provocada, principalmente, por uno de sus componentes activos, la nicotina, que actúa a nivel del sistema nervioso central, provocando una dependencia física y psicológica que genera un síndrome de abstinencia en el fumador.

Tabaquismo
Clasificación y recursos externos

Wikipedia NO es un consultorio médico Aviso médico

CIE-10 F17.
CIE-9 305.1
OMIM 188890
Medline Buscar en Medline (en inglés)
MeSH D012907

Sinónimos Fumar tabaco.

TABAQUISMO

INTRODUCCION

El tabaquismo es una enfermedad crónica sistémica, con posibilidades de tratamiento, que actualmente se considera la principal causa de morbi-mortalidad evitable en el mundo y constituye el principal problema de salud pública en los países considerados “desarrollados”. Además, no sólo perjudica a los fumadores, sino también a los fumadores pasivos. La Organización Mundial de la Salud considera que el tabaquismo es la segunda causa principal de mortalidad en el mundo provocando una de cada 10 defunciones de adultos en todo el mundo (unos 5 millones de defunciones por año). En Europa el tabaquismo provoca cada año 1.2 millones de muertes. Es la principal causa del 95% de los cánceres de pulmón y de más del 50% de las enfermedades cardiovasculares. En España el tabaquismo activo causa la muerte prematura de más de 50.000 personas cada año.

Componentes Concentración media por cigarrillo
Alquitrán 1-40 mg
Nicotina 1-3.3 mg
Fenol 20-150 microgramos
Catecol 130-500 microgramos
Pireno 50-200 microgramos
Benzo (a) pireno 0.01-0.05 microgramos
2.4 Dimetilfenol 49 microgramos
m- y p-Cresol 20 microgramos
p-Etilfenol 18 microgramos
Sigmasterol 53 microgramos
Fistosteroles 130 microgramos
Tabla 1: Algunos componentes de la fase de partículas del humo del cigarrillo.

COMPOSICIÓN DEL TABACO

Actualmente la forma de consumo más habitual es la inhalación de los productos de combustión del tabaco. El humo del tabaco se compone de una corriente primaria o principal (25%), que es la que inhala directamente el fumador, y una corriente secundaria (75%), generada mediante la combustión espontánea del cigarrillo entre las caladas que da el fumador. El humo del tabaco es un aerosol constituido por una fase gaseosa y una fase de partículas cuyo diámetro oscila entre 0,1-1 micras. La fase gaseosa contiene 400-500 compuestos gaseosos individuales como nitrógeno o dióxido de nitrógeno. Las partículas son fundamentalmente una mezcla de hidrocarburos aromáticos y componentes orgánicos que constituyen el alquitrán, además de la nicotina y el agua. Tablas 1 y 2.

Hay sustancias tóxicas como monóxido de carbono, dióxido de carbono, nitrosaminas, amoníaco y al menos 60 son probables carcinógenos humanos como los 4-aminobifenoles, el benceno, el níquel y el polonio. Tablas 3 y 4.

PATOLOGIA RELACIONADA CON EL TABACO

Entre las patologías relacionadas al tabaquismo se encuentran: Neoplasias, diversas patologías respiratoria, cardiovascular, dermatológicas, digestivas, periodontales, oculares, ósea, ginecológicas y otorrinolaringológicas




Componentes Concentración media por cigarrillo
Dióxido de carbono 20-65 mg
Monóxido de carbono 10-20 mg
Metano 1-2 mg
Acetaldehído 18-1400 microgramos
Isopreno 0.2-0.4 mg
Acetona 50-600 microgramos
Cianidina de Nitrógeno 240-500 microgramos
2-Butanona 80-250 microgramos
Tolueno 20-160 microgramos
Acetonitrilo 100-150 microgramos
Acroleína 60-140 microgramos
Amoniaco 100-130 microgramos
Benceno 12-67 microgramos
Nitrobenceno 12-67 microgramos
Tabla 2: Algunos componentes de la fase gaseosa del humo del cigarrillo.

TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

El proceso de abandono de tabaco es un proceso meditado y elaborado que surge espontáneamente a lo largo de meses o de años.


Intervención mínima

La intervención mínima consiste en la realización sistemática de preguntas que nos permiten conocer la actitud del fumador hacia su hábito y ver su estado de disposición a intentar dejar de fumar. Se basa en proporcionar información, consejo médico, realización de cooximetría, proporcionar folletos y realizar un seguimiento del paciente. Los resultados del consejo para dejar de fumar varían en dependencia del tipo de fumador y de la intensidad de la intervención. Las intervenciones en atención primaria sin selección previa del fumador tienen una eficacia de un 5% y 10% al año, y cuando se añade un plan de seguimiento los resultados varían entre un 15% y un 35%. Pero esta eficacia tan baja se ve compensada porque no precisa personal especializado, requiere poco tiempo y se puede aplicar de forma masiva, con lo que es el método de tratamiento que tiene una mejor relación coste/beneficio. Se ha calculado que en una consulta de unas 1500 personas consigue que entre 25 y 40 fumadores abandonen el tabaco, lo que equivale a salvar la vida a unos 10 pacientes/año. No obstante los estudios demuestran que solo entre un 30-70% de los fumadores reciben aviso de abandono de tabaco cuando acuden a una consulta médica







Componentes
Nicotina
Oxidos de nitrógeno
Compuestos N-nitroso
Monóxido de carbono
Hidrocarburos aromáticos policíclicos
Acido cianhídrico
Acroleínas
Fenoles
Acido fórmico
Formaldehído
Metales
Compuestos radioactivos
Alquitrán
Tabla 3: Sustancias consideradas las más

tóxicas del humo del tabaco

Tratamiento especializado

Aunque una gran mayoría de fumadores consiguen abandonar el tabaco por sí solos o con una intervención mínima, existen otros fumadores que necesitan recibir un tratamiento especializado que incluye apoyo psicológico del paciente, elección del día de abandono del tabaco y tratamiento de las recaídas. Las recaídas están causadas por la ganancia de peso, la ansiedad y el síndrome de abstinencia. En este tratamiento en primer lugar hay que realizar una historia clínica de tabaquismo donde se constatan los antecedentes patológicos del paciente, los antecedentes tabáquicos (edad de comienzo, patrón de consumo, tipo de tabaco consumido, períodos de abandono, tratamientos utilizados previamente, causas de las recaídas, preocupación por el peso) y se realiza una exploración física. También hay que determinar el grado de dependencia de nicotina (Test de Fagerström), de dependencia psicológica, social y gestual (Test de Glover-Nilsson) y el grado de motivación del fumador (Test de Richmond). Como exámenes complementarios se pueden realizar: espirometría, cooximetría y determinación de nicotina y cotinina en sangre y otros líquidos corporales. En la actualidad hay tres fármacos de primera línea en el tratamiento del tabaquismo: terapia sustitutiva con nicotina, bupropion y vareniclina.

TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA (TSN)

Consiste en la administración de nicotina a fumadores que quieran dejar de serlo por una vía diferente al consumo de cigarrillo, en dosis suficiente para evitar el síndrome de abstinencia y sin crear dependencia. Se pretende mantener unos niveles de nicotinemia entre 5 y 15 ng/ml. Se consigue una sustitución del consumo previo entre 35 y 65%. Reduce el síndrome de abstinencia y minimiza el “craving”, tiene escasos riesgos, los efectos secundarios leves, se evitan otros productos del humo y no tiene implicación con enfermedades crónicas respiratorias. Se puede administrar a fumadores moderados-severos de más de 5 paquetes/año. Los tipos de TSN comercializados en la actualidad son seis. En la elección del tipo de tratamiento influye el consumo de cigarrillos por día, el grado de dependencia nicotínica, los niveles de CO en aire espirado medido con un cooxímetro, los síntomas de abstinencia previos y las preferencias del propio fumador.










Componentes
Hidrocarburos aromáticos policíclicos
Compuestos heterocíclicos
N-Nitrosaminas
Aminas aromáticas
Aminas heterocíclicas
Aldehídos
Hidrocarburos volátiles
Compuestos inorgánicos
Otros (Fenol)
Tabla 4: Componentes carcinógenos aislados en

la fase de partículas del humo del tabaco.

Chicle de nicotina

Es una goma de mascar que lleva disuelta nicotina y una resina de intercambio iónico que va a mantener alcalino el pH de la boca para favorecer la absorción de nicotina. Se sustituye entre un 30-60% del consumo previo de nicotina. El pico de absorción se consigue a los 30 minutos (90%) y sólo se libera el 50% de la nicotina. Los niveles de nicotinemia alcanzados están entre 5-10 microgramos/L. Se recomienda su utilización en aquellos pacientes que necesitan altas concentraciones de nicotina en sangre de manera rápida, aunque al ser el paciente el que controla la dosis existe riesgo de infrautilización. Hay comercializados chicles de 2 mg, indicados en fumadores con baja dependencia nicotínica (Test de Fagerström <7) y de 4 mg para fumadores con moderada o alta dependencia (Test de Fagerström ≥7). Se recomienda mascar de 9 a 15 piezas al día siendo igual de eficaz la dosis fija o la pautada. Se puede usar durante 8-12 semanas y puede ser sin pauta descendente o reducir a partir de las 4-8 semanas. En los grandes dependientes se puede llegar a utilizar durante 6-12 meses.

Parche de nicotina

Se trata de un sistema de dispensación transdérmica de nicotina, consistente en una fina capa de adhesión a la piel, por encima de la cual aparece un reservorio de nicotina. La liberación de ésta se realiza de manera progresiva (1 mgr/hora), sin pico de nicotinemia por lo que este método sería poco eficaz en pacientes que precisan obtener rápidamente nicotina en sangre en dosis elevadas. Los niveles de nicotinemia alcanzados varían entre 10-23 microgramos/L detectándose a las 2 horas de inicio y desapareciendo a las 2 horas de retirada. Tiene la ventaja de que al ser una dosificación preestablecida tiene escasos efectos adversos y es de fácil cumplimiento y baja dependencia. Los parches comercializados se diferencian por las horas (16 y 24 horas) y la cantidad de nicotina que pueden suministrar. Ambos son igual de eficaces y pueden ser utilizados en fumadores con alta, moderada o baja dependencia. Se ha demostrado que su uso durante 8 semanas es tan eficaz como su uso más prolongado y que no hace falta una pauta descendente. Dado que el paciente tarda en notar los efectos, en fumadores muy dependientes se recomienda su utilización junto a formas de TSN de liberación más rápida.

Spray nasal

Se trata de un dispositivo de instilación unido a un depósito donde se encuentra la nicotina disuelta en una solución salina con pH neutro. En cada administración se instilan 0.5 mg de nicotina (50 mL de la solución) que se deposita sobre la mucosa nasal, la cual al estar muy vascularizada facilita una rápida absorción. Es el método con el que se logra la mayor concentración absorbida (50% de cigarrillo). Los niveles de nicotinemia alcanzados están alrededor de 15 microgramos/L a los 5 minutos de la instilación. Este sistema está especialmente indicado en fumadores con alta dependencia nicotínica y cuando se precisan dosis altas y rápidas de nicotina. Las dosis máximas recomendadas son de un puff en cada fosa nasal cada hora con un máximo de 40 mg al día durante 12 semanas y siempre con una pauta descendente a partir de la sexta semana. Es una forma muy adictiva y con gran riesgo de dependencia (hasta 40%)

Inhalador bucal

Se trata de un cilindro de plástico con una boquilla que asemeja un cigarrillo y la nicotina está en una cápsula porosa junta a mentol para disminuir la irritación de la nicotina. El dispositivo es capaz de saturar el aire de nicotina al emitir un vapor de nicotina cuando se hace pasar por ellos aire caliente. La absorción de la nicotina es bucofaríngea. Cada inhalador contiene 10 mg de nicotina y 1 mg de mentol para disminuir la irritación de ésta. Cada inhalación contiene 13 microgramos de nicotina y el fumador necesita unas 80 inhalaciones cada 20 minutos para obtener una cantidad de nicotina similar a la de un cigarrillo. Se obtienen niveles de nicotinemia entre 10-15 microgramos/L en segundos. Este tipo de terapia está indicada en fumadores que desean un sustituto conductual del cigarrillo (manipular el dispositivo entre los dedos, maniobra mano-boca, etc.). Se recomienda aplicar una dosis cada hora con un máximo de 40 dosis durante unas 12 semanas, seguido de una pauta descendente de otras 12 semanas más. Produce una gran dependencia (hasta una 40%) si se usa más de 6 meses.

Comprimidos para chupar

Contienen nicotina como sal bitartárica. La absorción es orofaríngea y mayor que la obtenida con el chicle. Se sustituye el 50% de la nicotina previa. La nicotina se libera de forma constante y uniforme y en su totalidad. Se alcanzan picos de nicotinemia de 90% en 30 minutos y los niveles de nicotinemia son 5-10 µg/L en 15-30 minutos. Están indicados en fumadores con una dependencia moderada, que no excedan los 20 cigarrillos al día. Están comercializados comprimidos de 1, 2 y 4 mg. Se recomienda utilizar 1 comprimido cada 1-2 horas y no exceder de 25, disminuyendo la dosis gradualmente durante 8-12 semanas y suspender el tratamiento cuando el número de comprimidos consumidos es 1-2. También se puede usar a demanda. Al igual que el chicle se tiende a la infrautilización por parte del fumador.

Tabletas sublinguales

La absorción de la nicotina liberada es a través de la mucosa oral, a mayor velocidad que los chicles y comprimidos. Se han comercializado tabletas de 2 y 4 mg. Se recomienda utilizar 1 tableta cada 1-2 horas durante 8-12 semanas, aunque también se puede usar a demanda. Los efectos secundarios de la TSN son en general leves. Tabla 5.

Chicle Parche Spray Inhalador Comprimidos
Ulceras bucales Prurito Irritación nasal Tos Coloración bucal
Dolor articular temporomandibular Edema Irritación garaganta Irritación boca Irritación mucosa oral
Dolor garganta Exantema Obstrucción nasal Aumento salivación
Alt. dentales Insomnio Prurito nasal Hipo
Mal sabor de boca Cefalea Rinorrea Calor en boca
Alt. gastrointestinales Mialgias Lagrimeo Alt faríngeas
Hipo Parestesias Tos Tos
Cefalea Mareos Epistaxis Sequedad labial
Mialgias Náuseas Ulceras orales
Mareos Flatulencia Alt. digestivas
Palpitaciones
Tabla 5: Efectos secundarios de la TSN.


Existen unas contraindicaciones comunes a todos los tipos de TSN y otras que son específicas de cada uno de ellos. Tabla 6. En general, los estudios que han analizado la eficacia de TSN asociada a apoyo psicológico leve como forma de tratamiento del tabaquismo han obtenido unos porcentajes de éxito que, aunque significativamente superiores a los obtenidos en el grupo placebo, raramente superan el 40% al año de seguimiento. Según los estudios publicados las tasas de abstinencia varían entre 10% y 33% para el chicle, entre 17% y 31% para el parche, entre 15% y 26% en el caso del spray nasal y hablan de una efectividad el 15% para el inhalador bucal y del 24% para los comprimidos.

Chicle/comp Parche Spray Inhalador
Alt. dentarias Enfermedad de la piel Enf. fosas nasales HRB severa
Alt. articulación temporomandibular Sinusitis
Inflamación orofaríngea HRB grave
COMUNES: IAM reciente, arritmias cardíacas severas, ángor inestable, I. Cardiaca avanzada, ulcus activo,

HTA no controlada, AVC reciente, enfermedades mentales graves, otras drogodependencias

PRECAUCIÓN: HTA grave, ángor estable, hipertiroidismo, DM, I. Cardiaca, feocromocitoma, I. hepática y

renal grave

Tabla 6: Efectos secundarios de TSN.
Tratamiento combinado

En casos de moderada-alta dependencia a nicotina, sobre todo en las primeras fases de la deshabituación, se recomienda el uso de dos sistemas de TSN. Uno de ellos liberará lentamente la sustancia, manteniendo niveles en sangre más o menos estables (parche), y el otro sistema mediante una rápida liberación permitirá picos de nicotinemia elevados en los momentos de “craving” (chicle, comprimidos, spray). El primero se empleará de forma pautada y el segundo será dosificado por el paciente según sus necesidades sin sobrepasar nunca unas pautas máximas. La combinación chicle+parche es la que ha dado mejores resultados en el control del síndrome de abstinencia y en tasas de abstinencia.

Terapia sustitutiva con altas dosis de nicotina

La principal causa de recaídas durante la fase inicial de deshabituación tabáquica radica en el síndrome de abstinencia. No hay que olvidar que con la TSN se alcanzan niveles de nicotinemia entre el 35 y 65% del consumo previo. Por ello se intenta imponer un tratamiento que mantenga sustituciones del 90 al 100% (por ejemplo 2 parches). Esto parece útil en algunos sujetos con alta dependencia (mayor 15 paquetes/año y Test de Fagerströn ≥7, con niveles de nicotinemia superiores a 250 ng/mL), que han tenido fracasos en anteriores intentos o aquellos que tienen un síndrome de abstinencia con un intenso “craving”. Los estudios realizados muestran que con altas dosis de nicotina se incrementan moderadamente las tasas de abstinencia, incluso hay estudios que demuestran que con esta pauta el 75%-85% de los fumadores tratados permanecen abstinentes.

TSN en la reducción del consumo tabáquico

Consiste en reducir progresivamente el consumo con dos objetivos: como paso previo a la cesación o como reducción del daño orgánico. Esto estaría indicado en aquellos fumadores que no quieren o no pueden abandonar el tabaco y aquellos que deberían reducir su consumo de cigarrillos debido a la existencia de patologías previas. Además facilitaría la estancia en lugares “libres de humo”. Se pueden utilizar la TSN en forma de chicle, inhalador o parches y no hay reacciones adversas graves de sobredosificación de nicotina.


BUPROPION

El bupropion es un antidepresivo monocíclico. No se conoce con exactitud su mecanismo de acción. Actúa a nivel del sistema nervioso central y se piensa que su acción sobre los sistemas de recompensa del encéfalo sería parecida a la de la nicotina aunque de menor intensidad, disminuyendo así los síntomas del síndrome de abstinencia. El bupropion y sus metabolitos activos inhiben de forma selectiva la recaptación de dopamina (favorecedora de los mecanismos de recompensa y/o gratificación reduciendo el “craving”) y noradrenalina (que amortigua los síntomas de abstinencia nicotínica), con lo que aumentan estas sustancias en las sinapsis neuronales de los núcleos accumbens y coeruleus contrarrestando la reducción de dopamina que produce la ausencia de nicotina. Además tiene un mínimo efecto sobre la recaptación de serotonina. Recientes estudios in vitro ponen de manifiesto que puede ser un inhibidor no competitivo de los receptores colinérgicos nicotínicos. La dosis recomendada es 150 mg/12 horas (la primera semana 150 mg/día) separadas por unas 8 horas durante 7 ó 9 semanas, aunque se puede prolongar el tratamiento hasta 12 semanas. El efecto tarda en manifestarse entre 1 y 3 semanas por lo que se aconseja dejar el tabaco a lo largo de la segunda semana de tratamiento. Los efectos adversos más frecuentemente observados son de tipo neurológico (insomnio), digestivo (sequedad de boca y nauseas) y dermatológico, aunque el más importante es las convulsiones que son dosis dependiente. Está contraindicado en casos de epilepsia, bulimia, anorexia nerviosa, uso de IMAO, cirrosis hepática o trastorno bipolar. Los estudios publicados demuestran que significativamente el bupropion tiene mayores tasas de abstinencia que placebo y una eficacia similar a TSN.


VARENICLINA

Es el primer fármaco que aparece en el mercado cuya única indicación es el abandono del tabaco. Actúa como agonista parcial selectivo de los receptores nicotínicos 4β2 de las neuronas del área tegmental ventral del mesencéfalo. Como agonista estimula al receptor nicotínico y por ello es capaz de controlar el “craving” y el síndrome de abstinencia. Como antagonista bloquea los efectos que la nicotina produce sobre el receptor, por ello facilita que las recaídas del paciente no se acompañen de sensación placentera ni de recompensa evitando así que la recaída se convierta en fracaso. También hay pruebas de que vareniclina puede ser un agonista total del receptor a7 homomérico. Se necesita más investigación para establecer el mecanismo preciso de la vareniclina y su relación con los diferentes receptores. La dosis recomendada es de 1 mg/12 horas (0.5 mg/día durante 3 días y luego 0.5mg/12 horas durante la primera semana), durante un periodo de 12 semanas. Estudios realizados concluyen que si se cree necesario se puede suministrar durante 12 semanas más, con gran seguridad, para evitar recaídas a corto y largo plazo. Los efectos adversos más frecuentemente observados son nauseas (28-29%) que suelen ser leves y se limitan a las primeras semanas, y sueños anormales (10-13%). Se recomienda usarlo con precaución en pacientes con antecedentes de enfermedades psiquiátricas y cardiopatía isquémica. La última revisión Cochrane muestra unas tasas de éxito de abandono tabáquico a largo plazo entre 2 y 3 comparadas con placebo y parece ser que más fumadores tienen éxito con vareniclina que con bupropion.


FARMACOS DE SEGUNDA LINEA EN EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

Aquí se incluyen una serie de fármacos de diferentes grupos terapéuticos, cuyo uso tiene como objetivo reducir la sintomatología asociada a la retirada del tabaco y bloquear los efectos reforzadores positivos de la nicotina. Muchos de estos fármacos se utilizan en forma de monoterapia. Aquí se incluye la lobelina, la clonidina, algunos antidepresivos (nortriptilina, imipramina, moclobemida), algunos ansiolíticos (benzodiacepinas, buspirona), la citisina y algunos antagonistas opiáceos (naloxona, naltrexona). Otros fármacos como la mecamilamina, un antagonista no competitivo de los receptores de la nicotina, su puede utilizar en combinación con TSN.


OTROS TRATAMIENTOS

Existen otros tratamientos utilizados para el abandono del hábito tabáquico como son la terapia conductual (técnicas de refuerzo positivo), la hipnosis, la acupuntura, la acupresión, el tratamiento con láser o la electroestimulación, estimulantes de vías las aéreas superiores (inhaladores con ácido ascórbico o cítrico o con extracto de pimienta negra), la dextrosa oral, el nicobrevin (contiene quinina, valerato de mentilo, alcanfor y aceite de eucalipto) o el tratamiento aversivo.


TRATAMIENTOS EN ESTUDIO

VACUNA NICOTÍNICA Las vacunas se componen de nicotina ligada a una proteína transportadora externa por un corto eslabón. Pretenden facilitar la producción de anticuerpos capaces de ligarse a la nicotina con alta afinidad y secuestrarla en el suero y fluido extracelular, reduciendo su distribución en el cerebro y muchos de sus efectos fisiológicos y conductuales. Sus propósitos son la prevención primaria, la prevención de las recaídas y el tratamiento para alcanzar la abstinencia, puesto que en las personas vacunadas la dependencia sería menor y por lo tanto más fácil dejar de fumar.

ENLACES DE INTERES

  • Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo. www.cnpt.es
  • Sociedad Española de Especialistas de tabaquismo. www.sedet.es
  • Ministerio de Sanidad y Consumo. www.msc.es
  • Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Revista de Prevención de tabaquismo. www.separ.es
  • Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. www.semfyc.es
  • Organización Mundial de la Salud. www.who.int/es
  • Society for Research on nicotine and tobacco. www.srnt.org
  • Tobacco.org. www.tobacco.org
  • Office of the Surgeon General. www.surgeonogeneral.gov

Icon url.jpg Articulos Relacionados acerca de Tabaquismo

*Articulos en Pubmed
*Articulos en Google Scholar