Sindrome de goodpasture

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Se trata de una enfermedad autoinmune donde la diana frente a la que se dirigen los anticuerpos (Ac) antimembrana basal glomerular (MBG) son epítopos en el dominio NC1 (región no colágena carboxiterminal) de la cadena 3 del colágeno tipo IV (Antigeno de goodpasture) provocando daño renal.

Síndrome de Goodpasture
Clasificación y recursos externos

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Infiltrados pulmonares por hemorragia alveolar difusa
CIE-10 M31.0
CIE-9 580.4

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Definición

Se trata de una enfermedad autoinmune donde la diana frente a la que se dirigen los anticuerpos (Ac) antimembrana basal glomerular (MBG) son epítopos en el dominio NC1 (región no colágena carboxiterminal) de la cadena 3 del colágeno tipo IV (Antigeno de goodpasture) provocando daño renal. Estos anticuerpos pueden reaccionar igualmente con la membrana basal de los alvéolos pulmonares provocando hemorragia alveolar. Suelen ser IgG 1 y 3, pero también IgA o IgM pueden estar implicados.

Es en estos dos órganos donde hay más expresión en sus membranas basales de la cadena alfa 3 del colágeno tipo IV y por tanto son el riñón y el alveolo, y no otros órganos, los que están mayoritariamente afectados.

En base a su fisiopatología, esta enfermedad ha recibido diferentes nombres: enfermedad por anticuerpos contra membrana basal glomerular, glomerulonefritis rápidamente progresiva con hemorragia pulmonar, síndrome renal-pulmonar o hemorragia pulmonar por glomerulonefritis.

Clasificación

Se encuadra dentro de la clasificación de las glomerulonefritis rápidamente progresivas donde existe la de tipo I que supone un 25% de estas glumerulonefritis y se caracteriza por estos Anticuerpos anti MBG que pueden afectar también al pulmón produciendo el síndrome de Goodpasture, la de tipo II que se caracteriza por complejos inmunes circulantes y supone un 25% (se asocia por tanto a enfermedades como el lupus eritematoso, la glomerulonefritis post-infecciosa, la púrpura de Schönlein-Henoch y la nefropatía por IgA) y la de tipo III o pauci-inmune que representa un 55% de los casos y parece estar asociada a anticuerpos ANCA (presente en enfermedades como granulomatosis de Wegner, poliangeitis microscópica o el síndrome de Churg-Strauss).

En 1910 Goodpasture describió a un paciente en el que demostró un cuadro de hemorragia pulmonar y glomerulonefritis con presencia de proliferación extracapilar (las así llamadas semilunas glomerulares). Su hallazgo permaneció en el olvido hasta 1958, cuando Stanton y Tange publicaron la descripción de un grupo de pacientes con características similares para los que acuñaron el término de síndrome de Goodpasture, que quedó así definido como hemorragia pulmonar asociada a nefritis. Sin embargo, la patogenia no quedó aclarada hasta 1964, cuando se encontró que algunos de esos pacientes presentaban un depósito lineal de inmunoglobulina Ig G que podía detectarse por inmunofluorescencia en la membrana basal del glomérulo renal. Desde entonces la presencia de hemorragias pulmonares se asoció en cierta manera con la enfermedad renal y con la afectación sistémica inflamatoria que conllevan las vasculitis Es una enfermedad poco frecuente (0,5-1 casos por millón/año) y suele afectar a varones en torno a los 40 años, generalmente fumadores. Son aproximadamente un 25% de las glomerulonefritis rápidamente progresivas las debidas a este mecanismo.

Aunque la fisiopatología se va conociendo, aun no se han identificado los desencadenantes de la enfermedad, pero muchas veces va precedida de un cuadro gripal o una infección respiratoria (muchas veces atribuida a una causa viral), también se han descrito tras intoxicaciones o tras la administración de penicilamina.

Parece que hay también una implicación genética que da una mayor o menor susceptibilidad de padecer la enfermedad. Pacientes con HLA-DR15 y DR4 parece que tienen un riesgo mayor de padecerla y los DR1 y DR7 presentan menor riesgo.

Muchas veces el daño renal y pulmonar coexisten (50-60%), pero puede haber sólo una de las dos alteraciones (en jóvenes es más frecuente que se presente el síndrome en sí mismo que incluye la hemorragia alveolar, y en mayores suele darse la glomerulonefritis aislada). También es cierto que la hemorragia pulmonar puede preceder en semanas o meses a la evidencia de daño renal o incluso ser la manifestación única, aunque es raro. El hecho de que en unos casos se afecte el pulmón y en otros no, no parece estar en relación con el Ac antiMBG que se une a la cadena alfa 3 o alfa 5 del colágeno tipo IV sino a la propia circulación de los Ac (que quizá en algunos casos no lleguen a la MBG del alveolo) o a la naturaleza del antígeno al que se une, quizá dañado previamente por el tabaco, una infección o una exposición dañina.

Típicamente es una enfermedad aguda, de inicio y evolución rápida.

Clínica

La presentación clínica es similar a otras formas de glomerulonefritis rápidamente progresivas: fallo renal agudo con análisis de orina que muestran proteinuria (rango no nefrótico) con un sedimento caracterizado por hematíes dismórficos, leucocitos y moldes de células rojas y blancas.

Un 30-40% de los pacientes presentan clínica pulmonar consistente en hemorragia alveolar. La clínica inicial puede cursar como hemoptisis, tos o disnea. En la analítica destaca el descenso de la hemoglobina y leucocitosis. Se observan infiltrados en la radiografía de tórax (imagen 1) y una alteración de la capacidad de difusión del monóxido de carbono debido a la presencia de hemoglobina en el alvéolo.

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La afectación sistémica como astenia, pérdida de peso, fiebre o artralgias no suele estar presente o manifestaría una vasculitis subyacente.

El diagnóstico se realiza mediante biopsia renal donde se evidencian las semilunas glomerulares (imagen2) y la inmunofluorescencia muestra el rasgo más típico: el depósito lineal de IgG en el capilar glomerular (imagen 3) y a veces en los túbulos distales.


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Si la biopsia renal está contraindicada o ha de retrasarse, se podría valorar inmunofluorescencia indirecta pero no se suele usar. Se trata de incubar suero del paciente con tejido renal normal y ver si hay depósito de IgG comparándolo con suero normal. Hay una alta tasa de falsos positivos con esta técnica. Más sencilla y rentable es la detección de Ac en suero mediante la técnica ELISA (que se puede confirmar con Western Blot). Presenta una sensibilidad del 65-100%. Puede haber falsos negativos si hay escasos Ac circulantes o falsos positivos según el antígeno usado para la prueba (purificado, nativo, recombinante…). La enfermedad rápidamente progresiva suele cursar con mayor título de Ac.

Entre el 10-40% de los pacientes con Ac antiMBG pueden presentar anticuerpos antineutrofilos citoplasmáticos (ANCA)+ que son los casos que suelen ir acompañados de vasculitis o afectación sistémica inflamatoria.

Pronóstico

El pronóstico de la glomerulonefritis debida a autoanticuerpos antiMBG es poco alentador si no se trata. Cuanto antes se inicie el tratamiento mejores resultados hay.

El tratamiento se basa en el empleo de plasmaféresis, corticoides e inmunosupresores, con medidas de mantenimiento (hemodiálisis), que mejoran o retrasan la evolución hacia la insuficiencia renal. Con la combinación de estos tratamientos se consigue reducir el número de Ac circulantes y además se evita la formación de otros nuevos. El beneficio de la plasmaféresis no está del todo claro pero parece que mejora la morbi-mortalidad. Se mantiene durante 2-3 semanas y se suspende o se continúa en función del título de Ac que se haya alcanzado.

En cuanto a la inmunosupresión se puede iniciar un pulso de metilprednisolona (15-30 mg/kg hasta un máximo de 1000 mg iv en 20 min) en tres dosis diarias seguido de prednisona oral (1 mg/kg hasta un máximo de 60-80 mg/día) que se puede ir descendiendo según mejoría. La ciclofosfamida se inicia con dosis de 2 mg/kg (teniendo en cuenta no sobrepasar dosis altas por toxicidad). Pacientes con alergia o intolerancia a la ciclofosfamida podría usarse rituximab

La duración del tratamiento se desconoce, se plantea la plasmaféresis durante 2-3 semanas diaria si es posible, seguida de unos 3 meses de ciclofosfamida y prednisona y manteniendo menor dosis de prednisona los 6-9 siguientes meses.

La selección de pacientes para tratar debería incluir a aquellos con hemorragia pulmonar independientemente de la afectación renal, aquéllos que de entrada no necesitan diálisis, o los que cursan sin hemoptisis y están en diálisis pero con un inicio rápido o ANCA+ con signos de vasculitis sistémica.

Es precisa la monitorización de título de Ac antiMBG a lo largo del tratamiento y una vez finalizado. La recurrencia es rara.

El pronóstico depende fundamentalmente de la afectación renal. Normalmente los pacientes con afectación moderada-severa que no requieren diálisis responden al tratamiento. El hecho de necesitar diálisis al inicio de la enfermedad determina un peor pronóstico.

Bibliografía

  • Hemorragias alveolares difusas pulmonares. José Javier Gómez-Román. Arch Bronconeumol. 2008;44(8):428-36
  • UpToDate. Pathogenesis and diagnosis of anti-GBM antibody (Goodpasture´s) disease. Charles D Pusey, Raghu Kalluri. Treatment of anti-GBM antibody (Goodpasture´s) disease. Andre A Kaplan, Gerald B Appel, Charles D Pusey.
  • Silvariño R, Noboa O, Cervera R. Anti-glomerular basement membrane antibodies. Isr Med Assoc J. 2014 Nov;16(11):727-32.
  • Greco A, Rizzo MI, De Virgilio A, Gallo A, Fusconi M, Pagliuca G, Martellucci S, Turchetta R, Longo L, De Vincentiis M. Goodpasture's syndrome: A clinical update. Autoimmun Rev. 2015 Mar;14(3):246-253. doi: 10.1016/j.autrev.2014.11.006. Epub 2014 Nov 15.

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*Articulos en Pubmed
*Articulos en Google Scholar