SAMA ( Short Acting Musarinic Antagonist )

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SAMA

Los denominados SAMA, acrónimo de Short Acting Muscarinic Antagonist, son fármacos anticolinérgicos inhalados, de corta duración de acción broncodilatadora, ampliamente utilizados en inhalador presurizado pMDI o en nebulización, desde la década de los 70 del pasado siglo.

Los anticolinérgicos inhalados han adquirido en los últimos años un papel preponderante en el tratamiento de los pacientes con EPOC, y en casos severos, en pacientes con asma bronquial, principalmente los de larga duración, aunque los SAMA (anticolinérgicos de corta acción) aún son ampliamente utilizados por estos pacientes.

En la regulación del tono bronquial, el sistema nervioso parasimpático desempeña un papel fundamental. Mediante la estimulación del nervio vago, se produce la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas, lo que activa los receptores muscarínicos del músculo liso, además de las glándulas, lo que induce a broncoconstricción y secreción de moco.

La inervación del sistema colinérgico es mayor en las grandes vías aéreas que en las periféricas. Habitualmente existe una baja actividad tónica basal de la musculatura bronquial, dependiente del tono colinérgico. La activación parasimpática aumenta a través de reflejos broncoconstrictores, vagales, tras la estimulación de las terminaciones nerviosas sensoriales próximas a las células epiteliales. Este aumento del tono vagal es el que previene el colapso de las vías aéreas que no tienen cartílago y mejora el de las cartilaginosas. Un tono vagal excesivo puede ser responsable de al menos parte de la obstrucción de la vía aérea que se observa en algunos pacientes.

Reconocemos 5 subtipos de receptores muscarínicos, 3 de ellos en humanos, con diferentes funciones, y responsables del control del calibre de la vía aérea (tabla 1).


Tabla 1 SAMA JM.Bravo.JPG

Los fármacos anticolinérgicos, bloquean de forma competitiva el efecto de la acetilcolina sobre los receptores de la musculatura lisa del árbol bronquial produciendo broncodilatación. La eficacia de esta broncodilatación dependerá del grado en que el reflejo colinérgico broncoconstrictor contribuya al broncoespasmo que presenta cada paciente, por lo que son especialmente útiles en la EPOC.

A diferencia de lo que sucede en el asma, en que la obstrucción de la vía aérea se debe a múltiples factores, la inhibición del tono muscular de la vía aérea puede ser el principal, o el único, medio farmacológico de aumentar el flujo aéreo en pacientes con EPOC.

Los anticolinérgicos pueden producir una broncodilatación igual o superior a la de los agonistas beta-2 en pacientes con EPOC, y además, bloqueando la hipersecreción mucosa y protegiendo a la vía aérea frente a estímulos broncoconstrictores.

Disponemos en la actualidad de dos fármacos anticolinérgicos de corta acción: bromuro de ipratropio y bromuro de oxitropio

El fármaco antimuscarínico ideal debería bloquear los receptores muscarínicos M1 y los M3 del músculo liso bronquial, sin bloquear los M2.

Estos fármacos, administrados por vía inhalatoria, no producen efectos sobre el sistema nervioso central al no atravesar la barrera hematoencefálica, con máximo efecto sobre el aparato respiratorio.

• El bromuro de ipratropio, del que disponemos desde 1982, es un derivado cuaternario de la atropina, que no es selectivo para los diferentes subtipos de receptores, pero administrado por vía inhalatoria, limita sus efectos al aparato respiratorio, y es dos veces más potente que atropina como broncodilatador. No posee efectos antiinflamatorios. Su principal inconveniente es que su efecto es relativamente corto, entre 4 a 6 horas. La dosis recomendada de bromuro de ipratropio en la EPOC es de 20 a 40 mcg 3 o 4 veces al día.

• El bromuro de oxitropio, comercializado en 1990, tiene una acción similar al bromuro de ipratropio, aunque su efecto es ligeramente más rápido, alcanzando un efecto broncodilatador máximo a los 15 minutos de la inhalación, precisando igualmente 3 o 4 administraciones al día.

El efecto beneficioso de los anticolinérgicos inhalados en el tratamiento de la EPOC se demostró para el ipratropio hace más de 20 años, pero la aparición del tiotropio, con mayor efecto duradero (24 horas), y la ausencia de efectos sistémicos, lo ha relegado a un segundo plano.

Los estudios comparativos entre tiotropio e ipratropio, como el realizado por Van Noord et al., en el que compararon en 288 pacientes con EPOC 18 mcg de tiotropio en dosis única diaria frente a 40 mcg de ipratropio cada 6 horas, evidenciaron que el tiotropio producía un incremento del pico de flujo espiratorio matutino y nocturno, del FEV1 y de la capacidad vital forzada (FVC) y una menor necesidad de salbutamol de rescate.

En otro estudio, de Vincken et al., encuentran que el tiotropio mejora significativamente la puntuación del índice transicional de disnea y los dominios físicos del cuestionario SF-36 en comparación con ipratropio, sin alcanzar significación estadística.

Por último, Oostenbrink et al., valoraron las consecuencias económicas de sustituir ipratropio por tiotropio en pacientes con EPOC mediante un análisis prospectivo de coste-eficacia de un año de duración en Holanda y Bélgica, encontrando una reducción del número de hospitalizaciones, días de estancia hospitalaria y visitas no programadas del 46, 42 y el 36% respectivamente, con un incremento de 180 euros por paciente y año en el grupo tratado con tiotropio.

Las indicaciones fundamentales del bromuro de ipratropio son: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquitis crónica, enfisema y asma bronquial no controlada con corticoides inhalados y agonistas adrenérgicos beta inhalados.

Desde que se elaboraron las primeras guías clínicas, los fármacos anticolinérgicos se han incluido como tratamiento farmacológico de primera línea. Es cierto que el tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada es más efectivo y conveniente que el tratamiento con los broncodilatadores de acción corta, por lo que tanto bromuro de ipratropio como bromuro de oxitropio se han visto relegados a un segundo escalón, tras la aparición de los distintos anticolinérgicos de acción prolongada, como tiotropio, glicopirronio, aclidinio, darotropio o umeclidinio. Su papel ha quedado limitado a pacientes con EPOC o asma leve, y generalmente, como medicación de rescate (tabla 2).


Tabla 2 SAMA JM.Bravo.JPG


El efecto adverso más frecuente en los ensayos con anticolinérgicos inhalados ha sido la sequedad de boca, conocido efecto anticolinérgico, que se presenta menos frecuentemente con el bromuro de oxitropio (2%), que con el bromuro de ipratropio (entre 2 y 16% de los casos); ésta suele ser moderada y desaparece espontáneamente sin necesidad de interrumpir el tratamiento.

La tos es otro efecto frecuente con bromuro de ipratropio, apareciendo en el 5% de los casos. Otros efectos secundarios descritos son: retención urinaria, disuria, alteraciones prostáticas, mareos, somnolencia y estreñimiento.

Tanto bromuro de ipratropio como bromuro de oxitropio pueden elevar la presión intraocular y exacerbar una hipertensión ocular o el glaucoma de ángulo cerrado, por lo que es necesario realizar una vigilancia estrecha de estos pacientes cuando se les administra estos fármacos.

Bibliografía

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Enlaces

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