Neumotórax

De Pneumowiki - Enciclopedia de Neumología y Neumociencias
Saltar a: navegación, buscar

Presencia de aire en la cavidad pleural. Cuando se acumula aire en la cavidad pleural provoca un efecto de compresión sobre el pulmón y el mediastino pudiendo llegar a comprometer la función respiratoria y el flujo de sangre a través de los grandes vasos del mediastino.

Neumotórax
Clasificación y recursos externos

Wikipedia NO es un consultorio médico Aviso médico

FIG 1 neumotorax.jpg
CIE-10 J93.,
CIE-9 512
OMIM 173600
Medline Buscar en Medline (en inglés)
MedlinePlus 000087
eMedicine emerg/469 
MeSH D011030

Sinónimos Colapso pulmonar.

NEUMOTORAX

CLASIFICACIÓN

Se pueden clasificar según su causa, según su mecanismo de acción. Dependiendo de la causa que lo origine hablamos de neumotórax espontáneos, traumáticos y iatrogénicos (provocados por maniobras diagnósticas o terapéuticas médicas). Dependiendo de su mecanismo de acción hablamos de neumotórax abierto (el aire entra y sale desde y al exterior, como en casos de heridas por armas de fuego o blancas), cerrado, valvular (el aire entra en la cavidad pleural pero no puede salir) o a tensión. Los neumotórax espontáneos son aquellos que aparecen sin causa aparente en pacientes con patología pulmonar conocida que predispone a ellos (neumotórax espontáneos secundarios), como enfisema pulmonar, sobre todo el de tipo bulloso; tumores, asma, fibrosis quística, histiocitosis X, linfangioleiomiomatosis, neoplasia de pulmón, mesotelioma pleural, enfermedades infecciosas de los pulmones o en pacientes con pulmones sanos (neumotórax espontáneos primarios). Algunas mujeres pueden presentar neumotórax espontáneos coincidiendo con el primer día de su menstruación (neumotórax catamenial) en cuyo caso habrá que descartar la presencia de tejido endometrial ectópico (endometriosis) aunque estos casos también se atribuyen a la presencia de unos “poros” diafragmáticos por los que circula aire que, procedente de la vagina, pasa por las trompas de Falopio al peritoneo y de éste al tórax.

SINTOMATOLOGIA

Los pacientes afectos de un neumotórax espontáneo y los iatrogénicos pueden no sentir nada aunque la mayoría refieren disnea (ahogo), dolor torácico de tipo pleurítico o tos, que se presentan inopinadamente o en momentos de esfuerzo. Suele tratarse de pacientes jóvenes, normalmente varones, de estatura alta y delgados, fumadores o no, aunque los primeros tienden a presentar episodios recurrentes, al igual que los que estén afectos de fibrosis pulmonar o de enfisema. En ocasiones la piel puede infiltrarse de aire notándose una sensación de crepitación en la misma (enfisema subcutáneo). En casos extremos (neumotórax a tensión) además del dolor y la dificultad respiratoria el paciente puede entrar en shock e incluso morir. Los pacientes suelen consultar en los servicios de urgencias donde la historia clínica y los signos encontrados en la exploración física, como hipofonesis (disminución de los ruidos respiratorios a la auscultación), la disminución de las vibraciones vocales a la palpación del tórax, o el timpanismo a la percusión del mismo, orientan el diagnóstico. También se puede encontrar el ya comentado enfisema subcutáneo y en casos de neumotórax a tensión se puede llegar a apreciar desplazamiento de la traquea hacia el lado opuesto y distensión de las venas del cuello (ingurgitación yugular)

DIAGNOSTICO

El diagnóstico se confirma con una radiografía simple de tórax. En algunas ocasiones puede no apreciarse claramente pudiendo entonces, si la sospecha clínica es alta, ponerse más de manifiesto con una radiografía en espiración forzada. Es difícil cuantificar la cantidad de neumotórax, por lo que hablamos de neumotórax parcial, completo o total según la línea pleural se separe de la pared torácica parcial o completamente o colapse el pulmón de forma total. Otras veces el diagnóstico es un hallazgo de otros tipos de exploraciones como TAC que también se solicita para diferenciar un neumotórax de otras enfermedades de apariencia similar. Las exploraciones radiográficas nos informarán además de patología subyacente o de complicaciones del neumotórax como la presencia de derrame hemático por rotura de una brida vascularizada.

Archivo:FIG 1 nuemotorax.jpg
Radiografía de tórax que muestra un neumotórax espontáneo secundario.


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Es importante, sobre todo si el neumotórax va a requerir un procedimiento quirúrgico, diferenciar esta patología de otras que pueden presentar clínica e imagen radiológicas semejantes y que no se tratan de la misma manera como las bullas de enfisema principalmente, una hernia diafragmática (en pacientes con antecedentes de traumatismo), enfisema lobar congénito, pulmón claro unilateral o síndrome de Mc Leod.

TRATAMIENTO

El tratamiento depende fundamentalmente de la sintomatología, de la etiología, del número de episodios previos, de la presencia de otras enfermedades, de la edad y otros factores. El objetivo del tratamiento es la evacuación del neumotórax, la re-expansión completa del pulmón, el cierre del punto de fuga de aire y evitar la recidiva. En el episodio aislado de un neumotórax espontáneo nos basamos en tres tipos de criterios: clínicos, la presencia de disnea, radiológicos, si el neumotórax es completo o no, y si el neumotórax espontáneo es primario o secundario.

Tratamiento conservador

Si el paciente está asintomático o solo tiene dolor, y el neumotórax es primario podemos manejarlo de forma conservadora mandándolo a su domicilio en observación bajo tratamiento de reposo y analgesia. Es recomendable aconsejar al paciente que si nota empeoramiento clínico acuda de nuevo a urgencias para reevaluación. Si no hay otros problemas se controla ambulatoriamente en unas dos semanas con una radiografía.

Drenaje torácico

Si el paciente presenta dificultad respiratoria o es completo o en el caso previo aumenta en los sucesivos controles debemos evacuar el aire de la pleura mediante la colocación de un drenaje torácico aunque algunos equipos los manejan mediante la práctica de una, o hasta dos, toracocentesis evacuadoras. Ambos procedimientos se pueden llevar a cabo bajo anestesia local y deben de ser realizados de forma estéril. Los neumotórax espontáneos secundarios suelen precisar de un drenaje, aunque pueden manejarse de la misma forma que uno primario. El drenaje puede conectarse a un sistema aspirativo bajo sello de agua o a una válvula de Heimlich. En el poco frecuente caso de que un paciente presente un neumotórax bilateral simultáneo puede estar indicado drenar al menos uno de los lados para evitar una insuficiencia respiratoria grave Los neumotórax traumáticos abiertos precisan de un drenaje. En el escenario del accidente si el traumatismo es abierto debe obturarse la herida torácica con un apósito limpio, si es posible vaselinado, y colocar un drenaje en otra localización y si no disponemos de un drenaje dejando que una de las esquinas del drenaje quede libre para dejar salir el aire de dentro del tórax. Los neumotórax traumáticos cerrados pueden manejarse de la misma manera que uno espontaneo primario, pero reevaluando al paciente periódicamente o siempre que haya cambios en su situación clínica. Si un paciente traumático va a precisar intubación traqueal y ventilación mecánica es imperativa la colocación de un drenaje. Es conveniente colocar un drenaje también en los casos en que el neumotórax se acompañe de un derrame pleural, o si se da en una persona con un solo pulmón. El drenaje torácico se retira una vez se confirma que no existe ya fuga aérea proveniente del pulmón, que no hay sangrado activo, y que el pulmón se ha expandido completamente, aunque algunas veces puede quedar una pequeña cámara aérea residual que se reabsorbe espontáneamente.

Tratamiento quirúrgico

En aquellos casos en que no logramos reexpandir el pulmón o en que la fuga aérea que ha provocado el neumotórax no se soluciona en unos días o en pacientes que presentan episodios recurrentes se aconseja practicar una intervención quirúrgica para solucionar el problema. La intervención puede realizarse a cielo abierto, a través de una toracotomía, o con técnicas de cirugía endoscópica o videoasistida (toracoscopia). La técnica consiste en localizar y sellar el punto de fuga aérea mediante extirpación de las lesiones, criocoagulación o ligadura de las mismas y provocar una sínfisis de las hojas pleurales, parietal y visceral, mediante una abrasión de las mismas, o mediante la instilación de agentes irritativos como el talco o al alcohol iodado. En caso de tratar a una paciente con neumotórax catamenial hay que revisar y tratar los poros diafragmáticos. También es aconsejable recurrir al tratamiento quirúrgico en casos en los que el paciente presenta un solo pulmón, si no puede tolerar la expectativa de tener otro neumotórax o si un episodio de neumotórax puede provocar una situación de riesgo vital para el paciente o para otros, como en determinadas profesiones (pilotos de avión, tripulaciones de submarinos, cirujanos, etc). Igualmente puede estar indicada la cirugía en esos raros casos en que un paciente presenta neumotórax en ambos lados, aunque sea de forma metacrónica, para fijar un lado y evitar que se pudiera presentar un neumotórax bilateral simultáneo importante.

Tratamiento alternativo

Si un paciente que requiera tratamiento quirúrgico no pudiera ser sometido a éste por presentar contraindicaciones se puede intentar el cierre de la fístula broncopleural y la sínfisis pleural instilando sangre autóloga a través del drenaje o, en caso de no presentar fuga aérea , talco u otro agente sinfisante. Algunas sociedades científicas recomiendan la pleurodesis ya en los primeros episodios de neumotórax espontáneos secundarios dada la alta tasa de recidivas en estos casos y un aumento en el riesgo de mortalidad.

Otras consideraciones

Se debe proporcionar al paciente consejo antitabaco. Mientras haya aire en la cavidad pleural no se debe viajar en avión si el tórax no está drenado ni practicar deportes de riesgo como el submarinismo si el paciente no se ha intervenido por su neumotórax. En los casos de neumotórax catamenial el uso de tratamientos hormonales o extirpación de gónadas para inducir amenorrea puede estar indicado.

BIBLIOGRAFIA

  • 1. NORMATIVA SEPAR. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. Juan J. Rivas de Andrés, Marcelo F. Jiménez López, Laureano Molins López-Rodó, Alfonso Pérez Trullén y Juan Torres Lanzas. Arch Bronconeumol. 2008;44(8):437-48
  • 2. BTS guidelines for the management of spontaneous neumotóraxthorax. M Henry, T Arnold, J Harvey, on behalf of the BTS Pleural Disease Group, a subgroup

of the BTS Standards of Care Committee. Thorax 2003;58(Suppl II):ii39–ii52

  • 3. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. D Laws, E Neville, J Duffy, on behalf of the British Thoracic Society Pleural Disease Group, a subgroup of the British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax 2003;58(Suppl II):ii53–ii59

Icon url.jpg Articulos Relacionados acerca de Neumotórax

*Articulos en Pubmed
*Articulos en Google Scholar