Neumonía

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La neumonía es una infección más grave que la bronquitis aguda con un mayor riesgo de complicaciones y un curso prolongado de los síntomas. Puede definirse como el proceso inflamatorio pulmonar que sucede en respuesta a la llegada de microorganismos a la vía aérea distal y parénquima.

Neumonía
Clasificación y recursos externos

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CIE-10 J15.
CIE-9 486
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MeSH D011014

Sinónimos NAC.

Neumonía

El gold standard para el diagnóstico de neumonía es la radiografía de tórax. Habitualmente, el diagnóstico clínico de neumonía se realiza en base a síntomas y signos y a la presencia de un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax, aunque el diagnóstico diferencial de los infiltrados pulmonares que en ocasiones pueden acompañar a un síndrome febril incluye también otras enfermedades frecuentes como la insuficiencia cardiaca congestiva, el tromboembolismo pulmonar, neoplasia, etc.

El diagnóstico de certeza se considera con la identificación del microorganismo causal, aunque en la práctica habitual el diagnóstico etiológico microbiológico es difícil de alcanzar y la mayoría de los pacientes se tratan con antibióticos de forma empírica. Sin embargo, la terapia antimicrobiana óptima tiene como objetivo actuar de forma específica contra el agente causal para conseguir los mejores resultados posibles.

Patogenia

Agentes causales exógenos y de la propia flora endógena

Las vías de introducción de microorganismos en el acino (habitualmente estéril) son varias: inhalación de aerosoles contaminados, aspiración de las secreciones orofaríngeas, por vía hematógena o extensión directa de un foco infeccioso cercano, aunque estas dos últimas vías son raras en la NAC.

La inhalación de aerosoles contaminados presentes en el aire es la responsable de neumonías causadas por microorganismos atípicos, micobacterias, hongos y virus. Proceden de enfermos que los expulsan mediante la tos o estornudos, o de animales a través de heces, orina u otras secreciones. Las bacterias “típicas”, con dimensiones entre 0,5-2 μm, no suelen transportarse por este mecanismo, a diferencia de los microorganismos atípicos que son de 5 a 100 veces menores.

La aspiración de secreciones orofaríngeas es un fenómeno muy frecuente y la carga bacteriana es muy superior a la que se puede establecer por inhalación. Un 45% de los sujetos sanos lo hacen durante el sueño, especialmente si es profundo, y un 70% en caso de presentar alteraciones de la conciencia. A pesar de ser un fenómeno frecuente, la integridad de los Sistemas defensivos permite controlar la agresión. Cuando éstos se debilitan, y/o cuando por circunstancias que condicionan una penetración excesiva de microorganismos, puede aparecer la neumonía.

Los microorganismos que se aspiran son los habituales de la zona: anaerobios, estreptococos alfahemolíticos, de escaso poder patógeno, excepto si se introducen de manera masiva. La colonización por otros gérmenes es rara en sanos; no obstante sucede, sobre todo por S. pneumoniae, de forma esporádica o durante epidemias. En caso de tratamiento antibiótico previo, patologías broncopulmonares crónicas o enfermedades sistémicas graves, es posible encontrar bacilos gramnegativos (BGN), sobre todo H. influenzae y enterobacterias.

Anatomía patológica

La histología de la neumonía depende del momento de evolución, del agente causal y de ciertas condiciones del huésped como el déficit inmunitario.

Se pueden clasificar en lobares, bronconeumonía, neumonía necrotizante, absceso pulmonar y neumonía intersticial según la distribución anatómica de la enfermedad. La clásica neumonía lobar se caracteriza por la presencia de infiltración neutrofílica en los alveolos. El proceso infeccioso dentro del acino sustituye el aire del mismo por edema inflamatorio, que se extiende en sentido centrípeto. Radiológicamente esta sustitución configura nódulos acinares individuales, que pueden verse como pequeñas opacidades mal definidas. La extensión del proceso de llenado acinar que afecta a los alveolos adyacentes ocurre a través de los poros de Kohn y los canales de Lambert sin ser restringida por las paredes y constituye la consolidación neumónica.

La consolidación de la neumonía comienza generalmente en el parénquima subpleural y puede progresar hasta afectar uno o varios segmentos de un mismo lóbulo o de lóbulos diferentes, pudiendo comprometer los segmentos pulmonares de manera parcial o completa. Lo más frecuente es que la enfermedad se limite a un solo lóbulo, pero en ocasiones la infección tiene lugar simultáneamente en dos o más. La progresión de la infección bacteriana a nivel de la pleura visceral interlobular posee un contorno bien definido. La afectación lobar es muy común en la neumonía por S. pneumoniae, Klebsiella spp. y H. influenzae.

La bronconeumonía se caracteriza por la presencia de exudado purulento en los bronquiolos terminales y en sus espacios aéreos distales. El exudado, más denso, se extiende por vía bronquial y causa múltiples focos de consolidación de forma parcheada. Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y otros BGN pueden causar este tipo de afectación. Cuando la necrosis es extensa, se forman zonas de pus que si se comunican con un bronquio, se drenan parcialmente formando cavidades o abscesos, dando lugar a la neumonía necrotizante o el absceso pulmonar, según el tamaño y número de cavidades.


Clasificación de las neumonías

Las neumonías pueden clasificarse en función del agente causal: por ejemplo, neumonía neumocócica, neumonía estafilocócica, neumonía por Klebsiella pneumoniae o por Legionella pneumophila. Esta clasificación es poco práctica desde el punto de vista clínico pues, aunque puede haber ciertas particularidades en relación al agente etiológico, el patógeno causal generalmente no se conoce en el momento del diagnóstico.

En la práctica resulta más útil la clasificación en función del tipo de huésped, inmunocompetente o inmunodeprimido, en función del ámbito de adquisición y en función del nivel de gravedad.

La diferenciación en función del tipo de huésped es esencial, pues determina un espectro etiológico totalmente diferente. El tipo de inmunodepresión, su intensidad y su duración influyen en las principales etiologías a considerar, el diagnóstico diferencial, el pronóstico y el manejo diagnóstico y terapéutico aconsejables. La neutropenia predispone a neumonía por S. aureus, BGN entéricos, Pseudomonas spp. y por hongos (particularmente Aspergillus spp., Mucor o Candida). La inmunodeficiencia celular específica, como en la infección VIH avanzada, pacientes trasplantados u otros tratamientos inmunosupresores, predispone a neumonía bacteriana con mucho mayor espectro que en los inmunocompetentes incluyendo P. aeruginosa, S. aureus y L. pneumophila, tuberculosis, micosis invasivas, neumonía por microorganismos oportunistas como el P. jiroveci, neumonías virales por citomegalovirus o virus respiratorio sincitial, helmintos o protozoos. El ámbito de adquisición en el contexto de los pacientes inmunodeprimidos es menos relevante, aunque en la de adquisición intrahospitalaria debe tenerse en cuenta el patrón local de microorganismos y sus resistencias.

En función del ámbito de adquisición las neumonías se clasifican en neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o extrahospitalaria y neumonía intrahospitalaria o nosocomial (NIH). Esta diferenciación es muy importante por las diferencias en la etiología microbiana.

Escalas pronósticas y decisión de ingreso hospitalario

En la actualidad la clasificación prioritaria de la NAC se basa en la identificación de factores que han demostrado tener importancia para predecir etiologías menos habituales, mala evolución y mortalidad. Con ellos se orienta el tratamiento antibiótico inicial y se establece el nivel de cuidados necesarios. En función de la necesidad de ingreso se clasifica en: NAC que puede tratarse de forma ambulatoria, NAC que requiere ingreso hospitalario y NAC que requiere ingreso en una UCI. Esto va a depender de la gravedad y del pronóstico, de circunstancias sociales y personales del paciente y del criterio del médico responsable. En la última década han aparecido estudios que proporcionan escalas pronósticas capaces de estimar la probabilidad de muerte en un paciente con NAC. Su objetivo va dirigido a dos aspectos fundamentales en el manejo de la NAC: identificar pacientes con bajo riesgo de muerte, que podrían tratarse en un ámbito extrahospitalario, y reconocer pacientes con alto riesgo de defunción, que deben ingresar. Fine o PSI [pneumonia severity index]) et al, mediante modelos basados en estudios estadísticos multivariados, han obtenido una escala pronóstica que estratifica a los pacientes según su riesgo de muerte (clase de riesgo de Fine o PSI [pneumonia severity index]). Para la predicción de mortalidad combina 20 variables con una asignación de puntos que permite estratificar a los pacientes en 5 categorías (tabla 1. Otra escala pronóstica, que utiliza sólo 4 variables y la edad, es el CURB 65, acrónimo de confusión, urea (> 7 mmol/l), frecuencia respiratoria (≥ 30 rpm) y presión arterial (diastólica ≤ 60 mmHg o sistólica < 90), y edad (≥ 65 años).

La valoración de la confusión se puede realizar con un cuestionario de 10 preguntas, o de forma reducida, mediante la valoración de En general, se considera que la escala de Fine es más útil para detectar enfermos de bajo riesgo de mortalidad, y la CURB 65 para los de riesgo más elevado. Para decidir la necesidad de ingreso hospitalario, el primer paso sería valorar la existencia de alguna condición que comprometa el tratamiento en domicilio, como problemas sociales o psiquiátricos, abuso de alcohol o drogas, insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinámica o incapacidad de tratamiento oral. En segundo lugar, tras descartar los anteriores supuestos se calcula la clase de riesgo de Fine. En último término, el juicio clínico debe individualizar la aplicación de clase de riesgo de Fine.

Las escalas pronósticas permiten identificar a los pacientes con NAC que tienen un riesgo elevado de muerte y ofrecen la posibilidad de definir la indicación de ingreso hospitalario. Sin embargo, la información proporcionada por la escala de riesgo de Fine y el CURB 65 es estática y hacen referencia a la probabilidad de muerte en el momento del diagnóstico, pero no tienen la capacidad de prever la respuesta tras el inicio del tratamiento antibiótico, lo que resulta clave en el pronóstico del paciente. Las infecciones incontroladas dan lugar a niveles persistentemente elevados de marcadores inflamatorios como la procalcitonina (PCT), permitiendo su uso con finalidades pronósticas. Por otra parte, varios factores que la escala de Fine no considera pueden influenciar mucho la respuesta inflamatoria a la infección, tales como las condiciones del huésped y el número de lóbulos afectados.

Orientación terapéutica de las neumonías

Las recomendaciones de tratamiento antibiótico en los pacientes con Neumonía se establecen tras valorar la gravedad del cuadro, la etiología más probable y la prevalencia de las resistencias de los microorganismos en nuestra área. En cada una de las situaciones posibles, se establece cuál es el tratamiento empírico más adecuado frente a las etiologías que presenten mayores probabilidades.

El tratamiento inicial debe ir dirigido a cubrir los patógenos más probables en una situación concreta. En caso de disponer de resultados microbiológicos y de sensibilidad antimicrobiana, la pauta empírica debe ajustarse a estos resultados. TABLA

Diagnóstico de las neumonías

Presentación clínica

El número limitado de síntomas y signos producidos por las enfermedades respiratorias y su solapamiento entre unas y otras afecciones pulmonares, hace difícil establecer con razonable seguridad la existencia de una neumonía desde el punto de vista clínico, especialmente cuando coexiste con enfermedades cardiopulmonares subyacentes. El diagnóstico de neumonía se debe sospechar en todos los pacientes con síntomas recientes de vías respiratorias inferiores como aparición de tos o aumento de tos ya existente (90%), expectoración (66%), disnea (66%), dolor pleurítico (50%) y/o hemoptisis (15%), acompañados de fiebre y alteración del estado general. En la exploración física, los hallazgos más frecuentes son taquipnea, taquicardia y las alteraciones auscultatorias como crepitantes, matidez en la percusión y soplo tubárico. De forma aislada la auscultación compatible con condensación pulmonar tiene una sensibilidad inferior al 40%. Tanto las manifestaciones clínicas como los hallazgos del examen físico pueden ser escasos y de comienzo más insidioso en pacientes ancianos. Las características clínicas, aunque no son decisivas, pueden apoyar un diagnóstico etiológico concreto. La neumonía neumocócica puede presentarse con un inicio súbito de escalofríos, seguido de dolor torácico pleurítico, esputo herrumbroso y disnea. Un paciente con neumonía por Legionella puede referir síntomas extrapulmonares como cefalea, diarrea, confusión y mialgias. En la neumonía por Mycoplasma se pueden presentar manifestaciones extrapulmonares: eritema multiforme, eritema nodoso, uveítis, iritis, miringitis, encefalitis y miocarditis. Otras pistas para deducir la etiología microbiana pueden ser las lesiones cutáneas de la ectima gangrenosa que se observan más frecuentemente con la infección por P. aeruginosa y la presencia de bradicardia relativa que se ha asociado con la neumonía por Legionella, Chlamydia psittaci, Mycoplasma y tularemia.

Radiología

Como no hay una combinación de datos de la anamnesis o hallazgos semiológicos que permita confirmar la presencia de neumonía con suficiente fiabilidad, para establecer el diagnóstico inicial se requiere la existencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax u otra técnica de imagen. La ausencia de infiltrados pulmonares en las radiografías del tórax descarta básicamente el diagnóstico de neumonía, a excepción de los pacientes con una granulopenia, deshidratación o en las primeras 12 horas de aparición de la NAC. En los pacientes que se ingresan por sospecha de neumonía pero la radiografía inicial no muestra hallazgos compatibles, sería razonable tratarlos con antibióticos y repetir la técnica de imagen en 24-48 horas. En las patologías que existe una desestructuración o destrucción del parénquima pulmonar, como ocurre en el enfisema o presencia de bronquiectasias, la apariencia radiológica de la neumonía puede ser completamente atípica y sólo la comparación con radiografías previas puede permitir establecer la existencia de un nuevo infiltrado. Aunque a partir de la imagen no puede predecirse el microorganismo causal, en ocasiones la radiografía de tórax es útil para sugerir el agente etiológico, el pronóstico (extensión de la afectación), diagnósticos alternativos que pueden simular clínicamente una neumonía, patologías asociadas, determinar la existencia de derrame pleural o de una cavitación y la evolución del proceso. Se recomienda una radiografía de control para documentar la resolución de la infección, descartar la posibilidad de una neoplasia coexistente y evaluar el daño pulmonar residual. En pacientes que sufren enfermedades pulmonares graves, los infiltrados de la neumonía bacteriana pueden tardar hasta tres meses en desaparecer. Otros factores asociados con una resolución más lenta son: edad avanzada, comorbilidad cardiaca, NAC por L. pneumophila, NAC bacteriémica o multilobar.

La tomografía axial computarizada (TAC) del tórax proporciona una sensibilidad mejor para detectar los infiltrados pulmonares que la radiografía de tórax. No obstante, en la práctica clínica, el papel de la TAC en el abordaje diagnóstico habitual de la neumonía es muy limitado.

Pruebas analíticas

Una bioquímica elemental (glicemia, electrolitos, función renal y hepática), un hemograma y una pulsioximetría o gasometría deben realizarse una vez que se ha detectado que el paciente sufre una neumonía, para evaluar su gravedad, su impacto sobre enfermedades preexistentes, identificar complicaciones, decidir un posible ingreso y monitorizar la evolución del proceso. Una leucocitosis (> 30 x 109/L) o una leucopenia (< 4 x 109/L) indican una mayor gravedad. La pulsioximetría puede sugerir tanto la existencia de una neumonía en pacientes sin signos evidentes de neumonía, como hipoxemia no sospechada en pacientes con una neumonía ya diagnosticada. La información del laboratorio puede sugerir algunas causas posibles de NAC. Por ejemplo, en las neumonías por Legionella spp. es frecuente la aparición de hiponatremia, hipofosfatemia, y/o elevación de CK. La presencia de anemia hemolítica es una manifestación infrecuente de las infecciones por M. pneumoniae. Una leucocitosis con desviación a la izquierda se da más a menudo en infecciones causadas por S. pneumoniae, H. influenzae y BGN que en infecciones causadas por M. pneumoniae, C. pneumoniae, Coxiella o causas no bacterianas de neumonía. La leucopenia se puede observar en neumonías por neumococo y por BGN. Determinaciones séricas de marcadores de la inflamación como son: la proteína C reactiva, citocinas, neopterina, procalcitonina también pueden llevarse a cabo.

Técnicas de diagnóstico etiológico

El diagnóstico del microorganismo causal de la NAC es difícil y, aunque apliquemos las técnicas diagnósticas adecuadas en el ámbito hospitalario, sólo conseguiremos alcanzarlo en el 50% de las NAC identificadas por el cuadro clinicorradiológico. Las recomendaciones generales de la IDSA/ATS son fomentar firmemente las técnicas diagnósticas cuando sea probable que su resultado modifique la pauta antibiótica o las decisiones de manejo de un paciente concreto. El cambio del tratamiento, que es potencialmente lo más beneficioso para el paciente, es la modificación del régimen empírico debido a patógenos poco comunes (por ejemplo hongos o Mycobacterium tuberculosis) o problemas de resistencia antibiótica. Una cobertura empírica de amplio espectro no proporcionaría el tratamiento óptimo para ciertas infecciones tales como psitacosis o tularemia. Para otros pacientes con NAC, las recomendaciones de las técnicas diagnósticas se centran en aquellos en los que el rendimiento diagnóstico se piensa que será mayor en base a una sospecha clínica y/o epidemiológica. Estas dos prioridades con frecuencia se superponen. Se deben emplear mayor número de técnicas de diagnóstico etiológico cuanto más grave sea el cuadro.

Los estudios retrospectivos de NAC que no ingresan normalmente muestran que las técnicas diagnósticas para identificar un patógeno etiológico se realizan con poca frecuencia, y a pesar de ello la mayoría de los pacientes evolucionan favorablemente con el tratamiento antibiótico empírico. Las pruebas diagnósticas de rutina para identificar la etiología son opcionales para los pacientes con NAC que pueden ser tratados en el ámbito extrahospitalario, debido a que el pronóstico es bueno y el número de patógenos potenciales, limitado. Excepciones a esta regla general pueden aplicarse a algunos patógenos importantes por sospecha epidemiológica o que afecten al manejo del paciente. También es conveniente intentar establecer un diagnóstico etiológico en casos seleccionados relacionados con brotes epidémicos y/o infecciones de declaración obligatoria, factores de riesgo específicos de cada paciente o presentaciones atípicas. Algunos diagnósticos etiológicos tienen importantes implicaciones epidemiológicas, tal como la documentación del síndrome respiratorio agudo grave, virus influenza, legionelosis, gripe aviar o SARM adquirido en la comunidad. También deben utilizarse pruebas diagnósticas en los pacientes que no responden al tratamiento empírico y en las NAC de lenta resolución.

Respuesta al tratamiento de las neumonías

Durante los primeros días de evolución de la NAC se alcanza la estabilidad clínica, después hay un periodo progresivo de recuperación y, finalmente, desaparecen las imágenes radiológicas. La definición de estabilidad proporciona una información útil para valorar la respuesta terapéutica, la indicación del tratamiento secuencial y, eventualmente, la decisión de alta hospitalaria.

Entre un 15 y un 25% de los pacientes con NAC tienen una evolución insatisfactoria. Se incluyen aquellos con retraso o ausencia de respuesta clínica, así como las NAC en que prosigue el deterioro a pesar del tratamiento antibiótico. En un estudio en pacientes con NAC hospitalizada se encuentra un 15% de fracaso terapéutico en la NAC hospitalizada definido como persistencia de fiebre o síntomas tras 72 horas de tratamiento o incluso antes si existen evidencias de progresión de la enfermedad como alteración hemodinámica, insuficiencia respiratoria, necesidad de ventilación mecánica o aparición de otros focos infecciosos.

Predecir el fracaso terapéutico es importante como información adicional a las escalas pronósticas. Entre los factores clínicos relacionados con el fracaso terapéutico se encuentran la gravedad inicial, la neumonía multilobular, la presencia de derrame pleural y el tratamiento antibiótico inicial inadecuado. Los marcadores biológicos en infecciones bacterianas se han monitorizado para evaluar la respuesta terapéutica del paciente y se ha observado que la persistencia de concentraciones elevadas de IL-6 e IL-8 al tercer día de tratamiento se asocia con resultados adversos, así como que el incremento persistente de CRP en suero se asocia con un peor pronóstico y el posible desarrollo de complicaciones relacionadas con la sepsis. Por lo tanto, las determinaciones seriadas pueden tener un mejor valor pronóstico. Los niveles elevados de PCT en el momento del diagnóstico pueden estar más relacionados con la etiología, a diferencia de otros marcadores biológicos como el mid-regional pro-péptido natriurético atrial, y con la edad (que también muestra correlación con la PCT cuando se analizan pacientes en clases de riesgo de Fine bajas) que con la gravedad. En pacientes jóvenes, con neumonía neumocócica multilobar pero con excelente respuesta al tratamiento se han visto unos altos valores de PCT al diagnóstico, pero comenzaron a descender a las 24 horas hasta llegar a valores normales. La misma cinética con valores iniciales elevados aunque resultados favorables se ha observado en pacientes pediátricos con neumonía neumocócica. Por otra parte, otros pacientes que presentaron una evolución fatal, mostraron unos valores de PCT moderadamente elevados en el momento del diagnóstico, pero un progresivo aumento en los días sucesivos.

En un estudio reciente, realizado en pacientes con NAV, documentada microbiológicamente, en los que se monitorizó la respuesta inflamatoria para evaluar la evolución y el fracaso terapéutico (definido como muerte, recurrencia de la NAV o infección extrapulmonar), las concentraciones altas de PCT el primer día fueron un factor predictor de fracaso terapéutico y la persistencia de niveles elevados de PCT sérica a los 3 y 7 días de tratamiento se asoció también a resultados desfavorables en la NAV 86. Las concentraciones de más de 1 ng/ml el primer día, 1,5 ng/ml el día 3 y 0,5 ng/ml el día 7 tuvieron una sensibilidad para predecir un resultado desfavorable del 83, 74 y 90% con una especificidad del 64, 84 y 88% respectivamente. En este estudio observacional, el análisis multivariante mostró a la PCT como un marcador pronóstico de evolución desfavorable independiente. La PCT además se comportó como mejor marcador pronóstico en NAV que la CRP.

A pesar de los avances en el tratamiento antimicrobiano, la mortalidad en los pacientes con NAC severa continúa siendo elevada 15, especialmente en los casos que desarrollan sepsis. Los factores relacionados con el microorganismo y la carga bacteriana, el tratamiento antibiótico y la propia respuesta del huésped por defecto o excesiva producción de citocinas proinflamatorias (TNF-α, IL 1β) pueden determinar efectos negativos sobre la posterior evolución. La capacidad de responder a la infección varía entre los individuos y se considera incluso la relación con algunos determinantes genéticos, por ejemplo, en pacientes con NAC existe una tendencia al shock séptico y al fallo respiratorio en pacientes con determinados polimorfismos del TNF.

Los marcadores biológicos podrían ser importantes para lograr identificar a los pacientes con alto riesgo de sepsis susceptibles de un tratamiento antiinflamatorio e incrementar su eficacia. La administración aguda de esteroides disminuye la respuesta inflamatoria sistémica y pulmonar 106 y, en modelos animales, la asociación con antibióticos reduce la carga bacteriana pulmonar 152. Confalonieri et al 33 encontraron que la hidrocortisona a dosis bajas en la NAC severa se asociaba con una reducción en la duración de la ventilación mecánica y de la mortalidad. La monitorización de la respuesta inflamatoria en infecciones bacterianas, en grupos de pacientes seleccionados, podría ser útil para determinar aquellos que se pueden beneficiar de un tratamiento inmunomodulador con glucocorticoides dirigido a frenar la excesiva producción de citocinas proinflamatorias y mejorar la evolución. Las determinaciones seriadas de la PCT es posible que fuesen también útiles para evaluar otros tratamientos capaces de modular la respuesta terapéutica, como el efecto inmunomodulador de la respuesta inflamatoria de los antibióticos, particularmente los macrólidos.

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