NINE

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NINE
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CIE-10 J84.113.
CIE-9 516.32
MeSH D011014

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Introducción

La neumonía intersticial no específica (NINE), forma parte de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID), estas enfermedades pulmonares constituyen un grupo heterogéneo de afecciones que tienen manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales comunes, en las cuales las principales alteraciones anatomopatológicas afectan a estructuras alveolo-intersticiales y dentro de las EPID se considera un tipo de neumonía intersticial idiopática (NII), representando el 25 % de las NII.

El 60% de los casos es de origen idiopático, pero también puede ser secundaria.

Definición: Inicialmente se consideró dentro de un subgrupo de fibrosis pulmonar idiopática, pero hoy en día es considerada como una entidad aparte, ya que clínico-radológica-patológicamente presenta un patrón histológico que no es característico de otros tipos de NII. Estas lesiones a menudo se caracterizan por una apariencia relativamente uniforme debido a un infiltrado celular intersticial de células inflamatorias mononucleares asociadas con grados variables de fibrosis intersticial, clasificándose en dos tipos histológicos: la forma celular, donde predomina la inflamación y la forma fibrótica, con predominio de fibrosis.

Y se denomina "inespecífica" porque carece de las características histopatológicas, que caracterizan a la neumonía intersticial habitual (UIP), la neumonía intersticial descamativa (DIP), la enfermedad pulmonar intersticial asociada a la bronquiolitis respiratoria (RB-ILD) o la neumonía intersticial aguda (AIP), tales como focos fibroblásticos, fibrosis septal alveolar densa, neumonía organizada, granulomas, infiltración visible de linfocitos o eosinófilos y heterogeneidad temporal.

Causas

La NINE puede ser idiopático en el 60% de los casos (siendo más frecuente en la mujer); también se ha asociado a muchas afecciones médicas, aunque no se ha identificado el vínculo causal específico, como la infección por el VIH, enfermedades del colágeno, sobre todo la esclerodermia, dermatomiositis, Sjogren, alveolitis alérgicas extrínsecas, neumonitis por fármacos y con determinadas exposiciones laborales e incluso puede aparecer en combinación con otras NII. Las causas más frecuentes a la que se encuentra asociada se exponen a continuación:

-Inmunodeficiencias, más frecuentemente el VIH. Desde el uso generalizado de la terapia antirretroviral se ha observado que se identifica con menos frecuencia en pacientes con infección por VIH. En un estudio observacional de 110 pacientes con SIDA y enfermedad pulmonar intersticial, se detectó una NINE en un 38%. Un estudio realizado desde la introducción de la terapia antiretroviral encontró que el 7 por ciento de los pacientes con VIH diagnosticados de enfermedad pulmonar intersticial tenían NINE.

-Asociada a enfermedades del colágeno: La NINE es un patrón común en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial que surge en el contexto de enfermedad del tejido conectivo, que incluye polimiositis-dermatomiositis, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren y esclerosis sistémica (esclerodermia).

Por otro lado, algunos pacientes con características compatibles con NINE en la biopsia pulmonar tienen características de enfermedad autoinmune, pero los hallazgos son insuficientes para el diagnóstico definitivo de una enfermedad del tejido conectivo específica, por lo que un equipo de trabajo multidisciplinario ha propuesto criterios para esta entidad, bajo el nombre de "neumonía intersticial con características autoinmunes" y no se considera un diagnóstico, sino una forma de unificar pacientes con estas características para la investigación clínica.

En algunos pacientes con neumonitis de hipersensibilidad, la biopsia pulmonar quirúrgica carece de los granulomas característicos y de las células gigantes multinucleadas y tiene una apariencia más típica de NINE. En un estudio de pacientes con pulmón crónico de aves, 13 de 26 tenían NINE; la mayoría tenía algunas células gigantes multinucleadas, pero solo una cuarta parte tenía granulomas.

-Asociada a la exposición a fármacos como puede ser la flecainida, amiodarona, metotrexato, carmustina, nitrofurantoina, estatinas, amiodarona, clorambucil, sirolimus o celecoxib. (Para posible toxicidad pulmonar de un fármaco se aconseja consultar con www.pneumotox.com).

-Otras entidades a las que se puede asociar: NINE también ha sido asociado con secuelas del síndrome del distrés respiratorio agudo (SDRA), con la enfermedad sistémica relacionada con la inmunoglobulina G4,neumonía intersticial familiar, enfermedad de injerto contra huésped.

Patogénesis

Los posibles contribuyentes al desarrollo y perpetuación de esta patología incluyen lesión epitelial y reparación irregular, la implicación del sistema inmune (basado en características autoinmunes de la NINE idiopática y la presencia de linfocitos en septos alveolares y el lavado broncoalveolar), y la función anormal de fibroblastos/miofibroblastos que conduce a exceso de depósitos de colágeno.

Aproximación Diagnóstica

En un primer lugar se debe sospechar en pacientes con clínica compatible, disnea de inicio subaguda y tos, crepitantes secos en bases y evidencia radiográfica de enfermedad pulmonar intersticial. Para su diagnóstico requiere una valoración en conjunto de datos clínicos, de laboratorio, de la función pulmonar, patrón radiológico e histopatología así como valorar si el paciente presenta condición o exposición predisponente.

1. Antecedes personales

Debido al amplio diagnóstico diferencial de las enfermedades intersticiales, es importante contar con una anamnesis y exploración física detallada. Es una patología que suele ser más frecuente en mujeres de edad media (67%) y en un 69% no presentaban antecedentes de tabaquismo. Se debe interrogar a los pacientes si han estado expuestos a antígenos orgánicos (por ejemplo, graneros, pájaros, jacuzzis, humidificadores, moho, fabricación de plástico), revisar los medicamentos que estuviera tomando, preguntarles a los pacientes sobre cualquier historial de radioterapia, indagar sobre los síntomas y signos de las enfermedades sistémicas (colagenosis, sarcoidosis) que pueden asociarse a un EPID y se deben evaluar los factores de riesgo para la infección por VIH.

2. Manifestaciones clínicas

Como se señaló anteriormente, algunos pacientes con NINE tienen una enfermedad idiopática, mientras que otros tienen una enfermedad subyacente predisponente o antecedente de exposición. Los síntomas más comunes son disnea y tos subaguda, con una duración media de 18 a 31 meses. Alrededor de un tercio de los pacientes tienen fiebre o síntomas parecidos a la gripe, el 50% de los pacientes presentan síntomas sistémico. Y si presentan una enfermedad del tejido conectivo subyacente presentan síntomas característicos de estas patología como pueden ser a boca o los ojos secos, dolor en las articulaciones o hinchazón, sensibilidad o debilidad muscular, fenómeno de Raynaud, sarpullido u otros cambios en la piel, o síntomas neurológicos. La mayoría de los pacientes tienen crepitantes bibasales y solo alrededor de un 30% acropaquias. Además se debe prestar atención cuidadosa para identificar los signos de las enfermedades reumáticas.

3. Análisis sanguíneos

No hay pruebas de laboratorio específicas para esta entidad, pero en la evaluación inicial de estos pacientes deberá solicitarse unas pruebas habituales de laboratorio como un hemograma y coagulación, una bioquímica completa con función renal, hepática, reactantes de fase aguda, pro BNP y análisis de orina.

Además se debe solicitar la batería inmunológica debido a su asociación con las enfermedades del colágeno, como los ANA, ANCA, Factor reumatoide, anticuerpos anticitrulina, inmunoglobulinas, complemento, ECA, un blot de miositis con anticuerpos antisintetasa en caso de sospecha de estas entidades o miopatías inflamatorias idiopáticas. Igualmente se debe incluir en el caso de sospecha de neumonitis por hipersensibilidad, la terminación frente Ig G frente a antígenos orgánicos como aves u hongos y otras precipitinas según sospecha clínica, aunque un alto porcentaje de casos son falsos negativos (hasta un 40%). El análisis de orina es importante para detectar lesión glomerular y hematuria, entre otras alteraciones, en el contexto de un proceso vasculítico.

4. Exploración Funcional respiratoria

Es un elemento básico para establecer el diagnóstico, orientar pronóstico, controlar la evolución de la enfermedad y valorar la respuesta al tratamiento. En general, las pruebas incluyen espirometría, volúmenes de volumen, capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) y un test de la marcha de los 6 minutos.

En pacientes con NINE, las pruebas de función pulmonar demuestran normalmente, un defecto restrictivo, con disminución de la FVC y la capacidad pulmonar total (TLC) y alteración de la capacidad de difusión que se manifiesta por una disminución de la DLCO y el índice de Krogh (KCO) moderadamente bajo o normal.

La hipoxemia leve en reposo puede estar presente en el momento del diagnóstico y se hace más evidente en las fases avanzadas de la enfermedad y la hipercapnia ya aparece en las fases finales.

5. Pruebas de imagen

La radiografía de tórax sigue siendo primordial en la evaluación radiológica inicial y en el seguimiento de los pacientes, ya que la mayoría de los pacietnes tiene alteraciones radiográficas en el momento del diagnóstico y la comparación de radiografías de tórax seriadas es útil en el seguimiento de la enfermedad. Las radiografías de tórax de NSIP generalmente muestran imágenes reticulares bilaterales de predominio en las bases.

El TAC de alta resolución (TACAR) debe realizarse sin contraste y en inspiración profunda. Los hallazgos TCAR más frecuentes muestran una afectación bilateral más intensa en lóbulos inferiores con opacidades reticulares con bronquiectasias de tracción y pérdida de volúmen. Puede o no observarse una distribución subpleural. Opacidades en vidrio deslustrado pueden observarse en más de un 50% de los pacientes pero consolidaciones son raras. Puede aparecer panalización pero es poco frecuente y se ve en menos de un 5% de los pacientes. A diferencia de lo que ocurre con la fibrosis pulmonar es esencial y suficiente en la mayoría de los casos para el diagnóstico en la NINE es más limitado y es necesario la realización de una biopsia pulmonar quirúrgica.

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Patrón intersticial de opacidades reticulares con extensas áreas de "patrón alveolar" en "vidrio deslustrado" que afectan a ambas lóbulos pirámides basales con ligera distorsión arquitectural aunque sin evidencia de bronquiectasias de tracción ni de patrón microquístico en "panal de abeja". Figura 1. Imágenes TACAR correspondiente con NINE

Lavado broncoalveolar

Los hallazgos del lavado broncoalveolar (BAL) en esta patología no son específicos y los recuentos de células BAL no se pueden utilizar para diferenciarla de otras neumonías intersticiales idiopáticas. El papel principal del BAL en pacientes con el hallazgo de imágenes sugestivas de NINE es excluir otras causas de opacidades difusas, tales como hemorragia, infección o malignidad. La linfocitosis está presente en hasta un 50% de los casos y el cociente entre los linfocitos T CD4 positivos/CD8 positivos suele estar disminuido.

En varios estudios se ha observado un mayor porcentaje de linfocitos en el lavado broncoalveolar (BAL) de pacientes con NINE en comparación con FPI, pero otras enfermedades pulmonares intersticiales tienen linfocitosis en el BAL, por lo que este es un hallazgo inespecífico.

Diagnóstico de confirmación

Un diagnóstico definitivo de NINE se obtiene a través de una biopsia pulmonar quirúrgica para un análisis histopatológico. Sin embargo en pacientes con una enfermedad del tejido conectivo conocida y un patrón en la tomografía computarizada de alta resolución característica de NINE generalmente no necesita ser una biopsia pulmonar.

Hay que decir que la biopsia depende de la gravedad de la enfermedad pulmonar, así los pacientes con insuficiencia respiratoria leve puede ser preferible esperar la evidencia de progresión antes de la biopsia y por otro lado pacientes con insuficiencia respiratoria severa se debe sopesar bien las ventajas de un diagnóstico seguro contra los riesgos que conlleva la biopsia quirúrgica. No obstante, la discusión multidisciplinar es útil para optimizar la precisión diagnóstica y asegurar que las sutiles características clínicas y morfológicas no se pasen por alto.

Se suele realizar la biopsia quirúrgica vía videotoracoscopia (VATS) o toracotomía. La criobiopsia transbronquial está ganando aceptación, pero aún no se considera como un sustituto de la biopsia pulmonar quirúrgica.


Tratamiento

El tratamiento dependerá de la causa, la gravedad de la enfermedad y la tasa de progresión. Como medidas generales a los fumadores se les debe recomendar que dejen de fumar y aconsejar la vacunación contra la influenza estacional y neumocócica.

−Enfermedad del tejido conectivo: en estos pacientes las terapias específicas para la patología que presentan pueden guiar el tratamiento de la NINE.

−En los casos debido a exposición a fármacos el primer paso es eliminar la exposición y esto solo puede ser suficiente.

−Infección por VIH: En estos pacientes puede mejorar la enfermedad espontáneamente. Otros tienen respuesta a los glucocorticoides sistémicos en combinación con la terapia antirretroviral (TAR). Lo más razonable tras descartar posible infección (como por ejemplo pneumocystis jirovecii, histoplasma, mycobacteria o citomegalovirus), es iniciar TAR y reservar glucocorticoides sistémicos para pacientes que no mejoren.

−Idiopáticas: Algunos de estos pacientes (menos del 20%) mejoran o se estabilizan sin terapia. Estos pacientes suelen tener pocos síntomas (p. Ej., disnea con esfuerzo moderado) y un deterioro mínimo en de la función pulmonar, por lo que para estos pacientes, quizás puede ser razonable diferir el tratamiento hasta que haya evidencia de progresión de la enfermedad.

Para los pacientes con enfermedad moderada a grave la terapia inicial son los glucocorticoides sistémicos. Se debe ir evaluando la respuesta a los glucocorticoides por si fuera necesario la adición de un segundo fármaco inmunosupresor. Para la mayoría de los pacientes se le añade un segundo inmunosupresor a los tres o seis meses.

Sin embargo, para pacientes con una enfermedad inicial más severa, se puede iniciar los glucocorticoides orales y un agente inmunosupresor adicional juntos.

Las opciones usuales para la terapia inicial son la azatioprina y el micofenolato y la ciclofosfamida, rituximab e inhibidores de la calcineurina generalmente se reservan para pacientes con enfermedad refractaria a la terapia inicial.

La dosis de glucocorticodies orales inicialmente empleada es de 0,5 a 1 mg / kg de peso por día hasta un máximo de 60 mg/día durante dos meses. Para los pacientes que responden o se estabilizan con el tratamiento, la dosis de prednisona se debe ir disminuyendo. Si bien se desconoce la duración óptima del tratamiento, lo ideal sería llegar a 5 a 10 mg al día o en días alternos, al final de seis a nueve meses, con intento de cese después de al menos un año de tratamiento.

Para los pacientes con NINE grave que requieren hospitalización, la terapia inicial sería metilprednisolona por vía intravenosa.

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Bibliografía

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