Medicación de rescate en la EPOC

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La medicación de rescate de la EPOC son los broncodilatadores de inicio inmediato y acción corta, pues su efecto en más breve que el de los broncodilatadores de acción larga que pueden ser de 12 o 24 horas. Los fármacos más usados como medicación de rescate se recogen en la tabla 1.

Broncodilatadores de accion corta.JPG

Los broncodilatadores son la piedra angular del tratamiento de la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), incluyendo los fármacos b-2-agonistas, los anticolinérgicos y las teofilinas (1).

Estos agentes producen una mejoría de los síntomas de la enfermedad y de la capacidad de ejercicio aunque no se observen mejorías espirométricas tras un test broncodilatador (2).

Todos los pacientes EPOC sintomáticos deben tener un broncodilatador de acción corta para utilizar a demanda teniendo que añadir un broncodilatador de acción prolongada cuando los de acción corta son insuficientes para controlar los síntomas, el paciente tiene una enfermedad avanzada o un mayor riego de exacerbaciones (1). Si el paciente tiene síntomas leves e intermitentes, los broncodilatadores de acción corta, tanto los b-2 agonistas, como los anticolinérgicos o una combinación de ambos, suelen ser suficientes para el control de los mismos. La terapia de combinación produce un mayor efecto broncodilatador que la monoterapia (3). La vía preferida de administración es la inhalada, pues permite el acceso directo de las moléculas al lugar de acción lo que permite una dosificación menor que la vía sistémica u oral para un mayor efecto terapéutico (4).

Tenemos broncodilatadores b-2-agonistas como el salbutamol y la terbutalina, que tienen un inicio de acción rápido, a los 5 minutos de su administración, es máximo a los 15 minutos y la duración del efecto es de unas 4-6 horas (5). Diversos ensayos y meta-análisis indican que mejoran los síntomas y la función pulmonar (6). Son los fármacos de elección para alivio del broncoespasmo (5). Su principal acción es relajar el músculo liso bronquial a través de la estimulación de los receptores b-2 agonistas que provocan un aumento del AMP cíclico produciendo un antagonismo funcional de la broncoconstricción (5).

En general son fármacos seguros cuando se usan a las dosis recomendadas (200 microgramos de salbutamol, 500 microgramos de terbutalina cada 6-8 horas) (1). Aunque hay una gran variabilidad individual, los efectos sistémicos de palpitaciones, taquicardia, temblor, nerviosismo, náuseas, cefalea o calambres suelen aparecer a dosis altas de unas 6-8 dosis del fármaco. La dosis máxima que se tomará en 24 horas es de 8 aplicaciones (800 microgramos) de salbutamol o 12 aplicaciones (6.000 microgramos) de terbutalina. Los efectos secundarios más frecuentes e importantes de los b-2 agonistas se recogen en la tabla 2.

Efectos secundarios b-2.JPG

En general la terbutalina produce con mayor frecuencia que el salbutamol efectos secundarios como cefalea, temblor, palpitaciones, calambres musculares o hipopotasemia, sobre todo esta última si el paciente también está recibiendo tiacidas (7). Puede producirse una leve y transitoria disminución de la presión parcial de oxígeno tras la administración de b-2 agonistas, probablemente por alteraciones ventilación/perfusión, pero el significado clínico de estos hallazgos se desconoce (8). No se ha encontrado asociación entre el uso de estos fármacos y aumento de la mortalidad en pacientes EPOC (1).

El otro gran grupo de fármacos broncodilatadores de acción corta son los anticolinérgicos, que el más usado en nuestro medio es el bromuro de ipratropio. Es una amina cuaternaria, derivado sintético de la atropina con baja liposolubilidad por lo que no atraviesa la barrera hematoencefálica previniendo reacciones adversas en el sistema nervioso central. Tiene una baja absorción en el tracto gastrointestinal por lo que su acción tópica a nivel pulmonar no se acompaña de efectos sistémicos. Actúa bloqueando el efecto broncoconstrictor de la acetilcolina sobre los receptores muscarínicos M3 del músculo liso bronquial. Empieza a actuar a los 15-30 minutos, su efecto máximo es a los 90 minutos y dura hasta 6-8 horas. En número máximo de dosis (de 40 µg) por día no debe exceder de 12 (5). Cuando se administra a dosis terapéuticas de 20-40 µg es menos efectivo que los b-2 agonistas de acción corta en pacientes con asma y menos efectivo que los b-2 agonistas de acción larga en pacientes EPOC (5). Los efectos secundarios más frecuentes e importantes de los anticolinérgicos se recogen en la tabla 3.

Broncodilatadores anticolinergicos.JPG

Los síntomas de la EPOC como la disnea, tos y expectoración tienen una variabilidad dentro del mismo paciente, tanto de un día a otro como dentro del mismo día, en parte por el ritmo circadiano que hace que a primeras horas de la mañana la función pulmonar sea menor que a lo largo del resto del día. Por lo que a pesar de mantener un tratamiento broncodilatador de base correcto es frecuente que se precisen de dosis adicionales de broncodilatadores de acción corta para el control de estos síntomas. En este sentido es muy importante instruir muy bien al paciente para que conozca su variabilidad individual y sepa cuándo y cómo puede hacer uso de la medicación de rescate. También es necesario animar y estimular a que los pacientes realicen ejercicio físico, pactando con ellos actividades realizables, para lo cual a veces es preciso premedicar con un broncodilatador de acción corta para que la tarea sea más tolerable y el paciente mejore su rendimiento físico.

Ante una exacerbación de EPOC independientemente de la etiología o gravedad, la primera intervención es la optimización de la broncodilatación. Y para ello, los bronocodilatadores de acción corta tanto b-2 agonistas como anticolinérgicos son los fármacos de elección. Por su rápido comienzo de acción, salvo que haya algún problema de intolerancia o efectos secundarios, se debe empezar con los b-2 agonistas, y si fuera necesario se puede añadir un anticolinérgico.

Al igual que el tratamiento de base, debemos asegurarnos que la técnica de inhalación sea correcta y puede usarse un cartucho presurizado con o sin cámara espaciadora o mediante nebulización. Si el paciente es capaz de usar bien el cartucho presurizado se recomienda esta opción, preferiblemente con cámara espaciadora, porque permite repetir dosis adicionales según la respuesta clínica del paciente.

Con respecto a los sistemas de nebulización, hay que tener en cuenta que en pacientes con hipercapnia la nebulización debe hacerse con aire comprimido en lugar que mediante oxígeno a alto flujo para evitar que empeore la hipercapnia (9).

En la exacerbación leve es lo único que se requiere, siendo suficiente para controlarla, mientras que en exacerbaciones moderadas y graves son necesarios además antibióticos y/o corticoides orales o incluso ingreso hospitalario, pero en todos los casos es fundamental mantener un adecuado tratamiento broncodilatador tanto con los broncodilatadores de acción larga de base como con los de acción corta para reforzarlos (1).

Como conclusión, la medicación de rescate en la EPOC es una pieza clave para el control de los síntomas en situación estable, dada la variabilidad diaria de la propia enfermedad, para mejorar la realización de ejercicio físico y ayudar al paciente a realizar una mayor actividad física, como ante las agudizaciones pues son fundamentales para mejorar la mecánica ventilatoria del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). http://www.goldcopd.org/ (update 2017)

2. Hanania NA, Celli BR, Donohue JF, Martin UJ. Bronchodilator reversibility in COPD. Chest 2011; 140:1055.

3. In chronic obstructive pulmonary disease, a combination of ipratropium and albuterol is more effective than either agent alone. An 85-day multicenter trial. COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group. Chest 1994; 105:1411.

4. Ferguson GT, Make B. Management of stable chronic obstructive pulmonary disease. UpToDate. This topic last updated: Nov 22, 2016

5. Cazzola M, Page CP, Calzetta L, Matera MG. Pharmacology and Therapeutics of Broncodilators. Pharmacol Rev 2012; 64:450-504.

6. Ram FS, Sestini P. Regular inhaled short acting beta2 agonists for the management of stable chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. Thorax 2003; 58:580.

7. aemps.gob.es Actualizada en junio 2015 para el salbutamol y en junio 2016 para la terbutalina .

8. Khoukaz G, Gross NJ. Effects of Salmeterol on Arterial Blood Gases in Patients with Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1028–1030.

9. Soler Cataluña JJ, García Sidro P. EPOC y exacerbaciones. Monografía 3 EPOC. Respira. Fundación Española del pulmón. SEPAR 2016: 81-92.

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Artículos en PubMed

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