Infecciones pulmonares en pacientes VIH

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Desde los albores de la pandemia por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en 1981 el sistema respiratorio ha sido uno de los órganos diana de las infecciones oportunistas. Así, al inicio de los años 80, se describieron la aparición de neumonías en hombres que practicaban sexo con hombres del área de San Francisco por un patógeno poco frecuente (Pneumocystis Jiroveci) con una elevada mortalidad y hasta ese momento únicamente descrito en pacientes con inmunosupresión secundaria a quimioterapia, trasplantes o deficiencias inmunes primarias. Desde entonces y hasta la actualidad la incidencia y la morbi-mortalidad de las enfermedades infecciosas oportunistas ha disminuido en relación al descubrimiento e inicio del tratamiento antirretroviral de alta eficacia.

Infecciones pulmonares en pacientes VIH
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CIE-10 B20.
CIE-9 042
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MeSH D006678

Sinónimos Neumonía en pacientes con SIDA

INFECCIONES PULMONARES EN PACIENTES VIH

El objetivo de esta revisión es presentar el amplio espectro de enfermedades infecciosas en los pacientes afectos por el VIH.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO

Para poder establecer el diagnóstico de las posibles complicaciones pulmonares que nos podemos encontrar en el paciente VIH deberemos conocer el estado inmune de nuestro paciente mediante el contaje de CD4 y carga viral para poder evaluar su grado de inmunosupresión El espectro de infecciones pulmonares asociadas al VIH es muy amplio y variado. Las enfermedades del tracto respiratorio superior como las sinusitis, faringitis y bronquitis aguda son las más frecuentes sobretodo en las etapas tempranas de la enfermedad y cuando el contaje de CD4 es superior a 500 células/µL. Por otra parte la neumonía por Pneumocystis Jiroveci, la tuberculosis pulmonar y la neumonía bacteriana son las enfermedades que conllevan más morbi-mortalidad. El riesgo de padecer una neumonía bacteriana o por Pneumocystis Jiroveci se incrementa cuando los valores de CD4 caen por debajo de 200 células/µL. La infección tuberculosa puede manifestarse de múltiples formas, pulmonar, extrapulmonar o diseminada en pacientes con cualquier nivel de CD4.

HISTORIA CLÍNICA

La información recogida en la historia clínica suele ser poco específica para establecer un diagnóstico definitivo pero nos puede ayudar para crear un diagnóstico diferencial más acotado. Valoraremos que el sarcoma de Kaposi lo encontraremos casi siempre en hombres que tengan sexo con hombres o que la tasa de neumonías bacterianas es superior en adictos a drogas. Pensaremos en una infección por Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum y Blastomyces dermatiditis en pacientes que hayan viajado al continente americano o la infección por Rhodococcus equi si ha habido exposición a caballos. En caso que el paciente esté recibiendo profilaxis con cotrimoxazol, la infección per Pneumocystis Jiroveci será poco probable y sospecharemos otros patógenos. Los signos y síntomas también son también poco específicos ya que la mayoría de patologías con afección pulmonar suelen presentar tos y disnea, pero la aparición de hemoptisis reduce el diagnóstico diferencial del proceso pulmonar. Las causas más frecuentes de hemoptisis en el paciente VIH son las infecciosas sobretodo la neumonía bacteriana seguida de la tuberculosis, el Pneumocystis Jiroveci, la infección por el Micobacterium avium y con menos frecuencia la aspergilosis pulmonar, la infección por criptococo, la bronquitis aguda, la presencia de bronquiectasias o la endocarditis con embolia séptica. Dentro de las causas no infecciosas deberemos descartar el sarcoma de Kaposi, el cáncer escamoso de pulmón y la embolia pulmonar.

LABORATORIO

Es importante conocer el número de CD4 para poder conocer el estado inmunitario del paciente y así poder hacer el abordaje diagnóstico correcto. La presencia de pancitopenia no conocida previamente nos puede indicar una infiltración de médula ósea ya sea por micobacterias, virus, hongos o linfoma no Hodgkin. La elevación de la LDH se observa frecuentemente en la neumonía por P. Jiroveci pero no es específico y es un dato de ayuda diagnóstica si se acompaña de un cuadro clínico compatible. Se deben recoger muestras de esputo para practicar gram y cultivo bacteriano, detección de hongos así como estudio para micobacterias. La citología de esputo puede ser útil para el diagnóstico de infección por P. Jiroveci. En caso que la tos no sea productiva se puede realizar esputo inducido o recogida de muestras por broncoscopia.

RADIOGRAFIA DE TORAX

Se realizará radiogrfía de tórax postero-anterior y lateral. Las diferentes características radiológicas de definen en la tabla 1.

TAC TORAX

La TAC de tórax puede ser útil para la valoración de enfermedades difusas pulmonares como la infección por P.Jiroveci, citomegalovirus o sarcoma de Kaposi o para la detección de adenopatías mediastínicas.

BRONCOSCOPIA

En caso que el diagnóstico de una enfermedad pulmonar asociada al VIH no se haya podido realizar con métodos no invasivos, la broncoscopia es la exploración indicada para recogida de muestras mediante broncoaspirado, lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial si es preciso.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS PULMONARES FÚNGICAS ASOCIADAS AL VIH

NEUMONIA POR PNEUMOCISTIS JIROVECI

En 1953 se reportaron los primeros casos de neumonía por P.Jiroveci en Estados Unidos en niños prematuros y desnutridos. Posteriormente se detectaron también en personas que padecían leucemia, linfomas, deficiencias inmunes primarias y trasplante de órganos. En los años 80 la alta incidencia de neumonías por P.Jiroveci en hombres que mantenían sexo con hombres llevó al descubrimiento del VIH. Actualmente el tratamiento antirretroviral de alta eficacia y la profilaxis con cotrimoxazol ha provocado una disminución en el número de infecciones pulmonares por este patógeno que inicialmente fue considerado un protozoo pero que, actualmente, después del estudio de su DNA ribosomal se considera un hongo. La vía de transmisión de P. jiroveci no está del todo clara, aunque parece ser respiratoria en los primeros años de la vida. Aproximadamente el 75% de la población se encuentra infectada en la edad pediátrica. La infección primaria cursaría de forma asintomática y el germen permanecería en un estado latente hasta que el paciente llegase a una situación de inmunosupresión. Sin embargo, se contemplan también otras hipótesis. Se han descrito brotes de P. jiroveci en unidades de Oncología y entre pacientes VIH+, sugiriendo la posibilidad de transmisión persona-persona. Los factores de riesgo para desarrollar una infección por P.Jiroveci son: CD4< 200, un % de CD4 inferior a 15, una viremia elevada o haber presentado episodios previos, candidiasis oral, neumonías bacterianas recurrente. Ocasionalmente se puede aparecer como la presentación de un síndrome de reconstitución inmune.

CLÍNICA: Suele presentarse como un cuadro subagudo de fiebre, tos poco productiva y disnea progresiva asociando menos frecuentemente dolor torácico y astenia. Un 10% de los casos son de presentación asintomática. La auscultación suele ser normal aunque se pueden sentir roncus o crepitantes. En pacientes que reciben profilaxis con pentamidina se han descrito formas clínicas atípicas como, derrame pleural, neumotórax, afectación de hígado, bazo, médula ósea, ganglios, tiroides y lesiones cutáneas.

RADIOLOGIA La radiología de tórax muestra habitualmente un patrón intersiticio-alveolar bilateral de predominio perihiliar. Menos frecuente es la presentación en forma de infiltrados lobares, neumotórax, neumotoceles, nódulos pulmonares o derrame pleural. En un inicio la radiografía de tórax es normal y la TAC de alta resolución puede ayudar en el diagnóstico mostrando las típicas imágenes parcheadas en vidrio deslustrado. El análisis de sangre mostrará unos CD4 inferiores a 200 y una LDH elevada en un 90% de los casos.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico definitivo será la observación del microorganismo en secreciones bronquiales mediante tinciones de Giemsa o de plata metenamina ya que no se pueden detectar en cultivos. Para incrementar la sensibilidad del cultivo de esputo convencional se puede practicar esputo inducido con suero salino hipertónico. En caso necesario se practicará broncoscopia con broncoaspirado y lavado broncoalveolar. El papel de la PCR para detección de ADN del germen en el diagnóstico de P. jiroveci aún no está claramente establecido y raramente se suele utilizar. La PCR cuantitativa podría distinguir entre enfermedad y estado de portador.. Su utilización en muestras de esputo o de lavado broncoalveolar muestra una sensibilidad del 80%-100% y una especificidad del 85%-100%. En aquellos pacientes que reciben profilaxis para P. jiroveci, la enfermedad también es posible, pero su diagnóstico puede ser más difícil. El curso clínico suele ser más benigno, los hallazgos radiológicos atípicos, y menor el rendimiento diagnóstico del lavado broncoalveolar.

TRATAMIENTO: Debido a la alta mortalidad de la infección la práctica clínica hace que iniciemos tratamiento empírico a la espera de la confirmación. Los microorganismos permanecen en las secreciones respiratorias durante días e incluso semanas a pesar de administrar la medicación. El tratamiento de elección es el cotrimoxazol vía oral o intravenoso según la gravedad del paciente a dosis de 2 comp/8h o TMP 15-20 mgr./Kg/día i.v i SMX 75-100 mgr./kg/día i.v. repartido en 4 dosis durante 21 días. Como opción se puede utilizar pentamidina intravenosa 4 mgr./Kg/día, trimetroprim-dapsona, clindamicina-primaquina, atovacuona 750 mgr./8h. Al tratamiento antibiótico se añadirán corticoides a dosis de metilprednisolona (o equivalente) 40 mgr./12 horas i.v. durante 5 días con progresiva retirada, en caso que la pO2 sea inferior a 70. En aquellos sujetos con insuficiencia respiratoria grave a pesar de recibir un tratamiento adecuado debe considerarse la ventilación mecánica, siendo la mortalidad en estos casos en torno al 60% En tales circunstancias, el riesgo de neumotórax es mayor, lo que empeora el pronóstico. Los pacientes que no mejoran en 5-7 días con medicación oral con cotrimoxazol, deberán cambiar a intravenosa, en caso que ya recibieran éste, se recomienda el cambio a pentamidina i.v., clindamicina-primaquina o atovacuona. Si no se obtiene respuesta favorable en una semana siempre se deberá pensar en descartar una infección pulmonar concomitante: citomegalovirus, tuberculosis, etc. Se valorará según la gravedad del cuadro, establecer tratamiento empírico a la espera de resultados.

PROFILAXIS Cotrimoxazol a dosis de 1 comp. tres días por semana en pacientes que presentan un recuento de CD4 inferior a 200 céls./μl o inferior al 14%, historia previa de P. jiroveci o candidiasis orofaríngea. En caso de efectos secundarios o intolerancia se cambiará a pentamidina inhalada mensual. La profilaxis primaria o secundaria se podrá suspender cuando, en pacientes que reciben tratamiento antirretroviral, las cifras de CD4 sean superiores a 200 durante más de tres meses.

CRIPTOCOCO NEOFORMANS

Este hongo tiene una distribución universal y se aísla en el suelo y en heces de pájaros. La adquisición en humanos se establece por inhalación y la gran mayoría de pacientes desarrollan una infección pulmonar silente.

CLÍNICA La neumonía por criptococo neoformans puede ser asintomática o rápidamente progresiva. La clínica es de tos productiva, disnea y dolor pleurítico. Puede haber afectación meníngea concomitante.

RADIOLOGIA La radiología de tórax puede mostrar desde un patrón intersticial bilateral a condensación lobar, lesiones cavitadas, masa pulmonar, derrame pleural o adenopatías mediastínicas.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico se establecerá mediante la detección del antígeno criptocócico en sangre o por cultivo de secreciones bronquiales para hongos.

TRATAMIENTO El tratamiento se elección es anfotericina B + flucitosina seguido de fluconazol a dosis de 400 mgr./dia.

PROFILAXIS Se deberá implementar profilaxis secundaria con fluconazol 200 mgr./dia oral o anfotericina i.v semanal.

HISTOPLASMA CAPSULATUM

Es un hongo que vive en el suelo y que causa neumonías en pacientes VIH que viven en areas endémicas. La enfermedad ocurre como infección aguda o por reactivación de una infección latente.

CLÍNICA En pacientes VIH es raro que la infección esté restringida al sistema respiratorio y habitualmente la encontraremos en forma diseminada con manifestaciones pulmonares en el 50% de los casos, sobretodo en aquellos pacientes con recuentos de CD4 por debajo de 50.

RADIOLOGIA Los infiltrados intersticiales bilaterales son los hallazgos radiológicos más frecuentes. DIAGNÓSTICO-TRATAMIENTO El diagnóstico se establecerá mediante cultivos para hongos en sangre o en lavado broncoalveolar con un crecimiento lento de aproximadamente 6 semanas por lo que ante un cuadro compatible en un ambiente epidemiológico adecuado el tratamiento empírico con anfotericina se encuentra justificado. La biopsia transbronquial puede ayudar en el diagnóstico mediante el estudio anatomopatológico de la muestra.

ASPERGILUS FUMIGATUS

Aunque el aspergilus es un hongo ubicuo en la naturaleza, es un patógeno poco frecuente en pacientes VIH. Su forma principal de transmisión es aérea. Suele aparecer en situación de inmunosupresión grave con recuentos de CD4 por debajo de 50 y generalmente asociado a neutropenia por zidovudina o cotrimoxazol, , enfermedad por citomegalovirus, neumonía por P. Jiroveci, alcoholismo, consumo de marihuana o la toma de corticoides o antibióticos de amplio espectro.

CLÍNICA Las formas de presentación son las siguientes:

  • Aspergilosis pulmonar invasiva aguda o crónica siendo la ésta última la más frecuente.

La clínica es poco específica: fiebre, pérdida de peso, malestar general y tos seca poco productiva asociando disnea cuando debuta en forma de infiltrados pulmonares bilaterales. Ocasionalmente puede ocasionar dolor pleurítico y hemoptisis si existe cavitación o afectación pleural. Se han descrito casos de rápida progresión en caso de asociarse a un cuadro de reconstitución inmune con infiltrados parenquimatosos bilaterales, nódulos pulmonares y derrame pleural.

Puede haber afectación obstructiva con tapones de moco espesos, ulcerativa con invasión de la mucosa y pseudomembranosa con invasión de mucosa y submucosa.

  • Aspergiloma: Consiste en bolas micóticas que se desarrollan en cavidades preexistentes, que en los pacientes VIH suelen ser secundarias a infecciones previas por P.Jiroveci o tuberculosis. Pueden progresar a aspergilosis pulmonar invasiva sobretodo si la cifra de CD4 es inferior a 100.
  • Aspergilosis broncopulmonar alérgica: Reacción por hipersensibilidad en pacientes con

asma o fibrosis quística cuando existe una colonización bronquial por aspergilus.

RADIOLOGIA: Como ya hemos comentado la infección por aspergilus puede presentarse en forma de nódulos, cavitaciones, signos de la semiluna, infartos subpleurales, infiltrados pulmonares bilaterales, neumotórax. También puede objetivarse como una neumonía necrosante crónica de lóbulo superior o incluso coexistir varios patrones.

DIAGNÓSTICO: Se confirma por cultivo de muestras respiratorias junto a la visualización de hifas en tejido pulmonar o por cultivo del lavado broncoalveolar, debiéndose diferenciar entre infección y colonización. La utilización de biopsia transbronquial puede ayudar al diagnóstico así como la punción con aguja fina si existe una lesión con contacto pleural o si existe cavitación.

TRATAMIENTO El tratamiento de elección es voriconazol que se debe comenzar intravenoso si la afectación es severa a dosis de 6 mgr/Kg/12h durante 24 horas y continuar 4 mgr./Kg/12h. Se cambiará a via oral 200 mgr./12h cuando exista mejoría clínica. También se puede utilizar anfotericina B liposomal a dosis de 5-10 mgr./Kg/dia. La caspofungina también ha demostrado su eficacia en casos de aspergilosis pulmonar invasiva asociada o no a voriconazol. En el aspergiloma el tratamiento antifúngico solo se utilizará si la cirugía no es posible o si existe invasión pulmonar concomitante. En caso de aspergilosis pulmonar alérgica se puede utilizar itraconazol oral.

COCCIDIOIDES IMMITIS

La coccidioidomicosis es una enfermedad endémica de México y sudeste de Estados Unidos. Habitualmente infecta a pacientes con menos de 50 CD4 y debuta de forma diseminada con clínica inespecífica de fiebre, mal estado general y disnea. Radiológicamente observaremos infiltrados pulmonares bilaterales reticulonodulillares, pero también condensaciones lobares, cavitaciones o derrame pleural. El diagnóstico se realiza por aislamiento del hongo en secreciones bronquiales ante un paciente que haya realizado un viaje a zona endémica. El tratamiento de elección es la anfotericina B o ketoconazol.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS PULMONARES BACTERIANAS ASOCIADAS AL VIH

NEUMONÍAS BACTERIANAS

La incidencia de infecciones bacterianas en los pacientes VIH ha disminuido en los últimos años gracias al tratamiento de alta eficacia. Suelen aparecer en fases de profunda inmunosupresión y presentan tasas de bacteriemia y de recidiva elevadas, no siendo rara la coinfección con otros patógenos. Estas bacterias proceden casi siempre del tracto respiratorio o digestivo, o bien se relacionan con la manipulación yatrógena o con prácticas de riesgo como el uso de drogas por vía parenteral.

  • NEUMOCOCO

El neumococo puede causar infección en cualquier momento de la infección por VIH aunque es más frecuente a medida que progresa la inmunosupresión, tratándose de la primera causa de neumonía bacteriana.

CLÍNICA Las manifestaciones clínicas son idénticas a la de los pacientes VIH negativos con fiebre, dolor torácico, disnea y tos con expectoración purulenta. La radiografía de tórax más frecuente es la condensación segmentaria, lobar o multilobar con o sin derrame pleural. El 60% de estos pacientes sufre bacteriemia y, a su vez, el 90% de los enfermos con bacteriemia presenta neumonía, cifras superiores a las de los pacientes VIH negativos.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico se realiza mediante la detección del neumococo con gram-cultivo de esputo, hemocultivo o cultivo de líquido pleural. La detección de antigenuria positiva ayuda al diagnóstico.

TRATAMIENTO El tratamiento empírico se debe realizar con cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona 2 gr./dia i.v.) o quinolonas de tercera generación que se podrá sustituir al conocer el antibiograma.

PRONÓSTICO El pronóstico es similar a la población VIH negativa pero la tasa de recidiva es unas seis veces superior durante los primeros 6 meses después de la primera infección.

PREVENCIÓN Se recomienda en todo paciente VIH positivo la vacunación antineumocócica con dosis de recuerdo a los cinco años.

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