Historia natural del EPOC

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La historia natural del deterioro funcional secundario al Tabaquismo en los individuos susceptibles que desarrollan enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), es bien conocida. Gracias a estudios seminales como los de Fletcher y Cols, y los del National Health Study, entre otros. Los diagramas procedentes de estos estudios, nos muestran de forma brillante y didáctica el curso de la enfermedad. La pérdida estimada del FEV1 es de 66.1 ml/año para los hombres y 54.2 ml/año para las mujeres, lo que se considera equivalente. En algunos casos, no obstante, puede llegar a ser de hasta 75-100ml/anuales.

Historia natural de EPOC
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CIE-10 J43.
CIE-9 491.2
OMIM 606963
MedlinePlus 000091
eMedicine med/373 
MeSH D029424

Sinónimos Enfisema, Bronquitis crónica.

HISTORIA NATURAL DE LA EPOC

SUSCEPTIBILIDAD

Durante muchos años, y de forma acrítica se afirmó que solamente entre el 10 y el 15% de los fumadores son susceptibles. Este dogma fue atribuido erróneamente a Fletcher y actualmente se reconoce que es inexacto y “peligroso”. A la luz de los conocimientos actuales, el porcentaje de susceptibilidad sería de al menos 25-50%. La susceptibilidad puede considerarse mayor si se aplican otras exploraciones como la DLCO y el TACAR. En los estudios necrópticos puede llegar a ser del 100%. El factor de susceptibilidad fundamental, seguramente es la cantidad de cigarrillos acumulados. Los factores genéticos son totalmente reconocidos para el déficit de alfa-1-antitripsina (PIZZ) pero otros están en vías de exploración, incluidos los factores genéticos de predisposición a la adicción nicotínica. Las exposiciones laborales, ambientales, los factores socio-económicos, nutricionales, raciales, entre otros modulan tanto la susceptibilidad como el grado de pérdida de FEV1. El significado de causa y factor de riesgo deberían distinguirse con mayor precisión, si no se quiere perpetuar una ceremonia de confusión.

LA HIPEREACTIVIDAD BRONQUIAL: ¿UNA PREDESTINACIÓN?

Es un hecho probado que la EPOC cursa con hiperreactividad bronquial (HRB), que la HRB se correlaciona con la historia natural y que la HRB disminuye o se normaliza con el abandono de tabaco. El papel que tiene la HRB conjuntamente con la atopia como factor de susceptibilidad de la EPOC (dutch hypothesis) es motivo de controversia no resuelta, que ha estado defendida por autores y evidencias relevantes y su análisis se escapa a la finalidad de esta revisión. De ser cierta, la historia natural de la EPOC conceptualmente se iniciaría mucho antes. Independientemente, la coexistencia de asma y EPOC en un mismo paciente es un hecho clínico frecuente y el diagnóstico diferencial entre EPOC y asma crónico, un reto difícil y posiblemente en algunos casos coinciden.

Tabla 1. Causas EPOC-Síndrome
EPOC (por tabaquismo) EPOC (por déficit de Alfa-1-Antitripsina) EPOC (no tabáquica)
Asma crónica (“perenne”) Ancianidad Secuelas tuberculosis
Insuficiencia Cardíaca Anorexia nerviosa Fibrosis quística del adulto
Bronquiectasias
  • Causa identificada
  • Causa no identificada
Exposiciones ambientales (biomasa / casa no ventilada)
  • Bomberos de New York (atentado 11-S)
Fumadores de marihuana
Exposiciones accidentales (secuelas de) (ej: amoníaco) Exposiciones laborales
  • Mineros carbón
  • Silicosis
  • Bisinosis
  • Manipuladores de cereal
  • Ebanistas
  • Blanqueadores de papel
  • Granjeros de cerdo
  • Invernaderos
  • Otros
Exposición endovenosa
  • Drogas e.v. (metilfenidato, heroína, cocaína, talco)
Exposiciones digestivas
  • Ingesta de “sauropus androgynus”
Bronquiolitis
  • Bronquiolitis infecciosa (secuelas de)
  • Bronquiolitis obliterante idiopática
  • Bronquiolitis por artritis reumatoide
  • Panbronquiolitis japonesa
  • Fabricación de palomitas
  • Otras
Sde. de Sjögren
Enfermedad inflamatoria intestinal Sde. de Wegener Sarcoidosis
Broncoalveolitis alérgica extrínseca (fases crónicas) (secuelas de) Granuloma eosinófilo Linfangioleiomiomatosis
Neurofibromatosis E. Tuberosa E. de Birt-Hogg-Dubé syndrome
Esclerodermia VIH SIDA (pneumocistis carinii)
“Placental transmogrification” Idiopathic diffuse hyperplasia of pulmonary endocrine cells Pénfigo paraneoplásico
Enfermedad de Fabry Enfermedad de Salla E. por depósito de cadenas ligeras
Amiloidosis Recurrent pulmonary capillaritis Hypocomplementemic urticarial vasculitis síndrome
Ehler-Danlos / Enfermedades metabólicas raras Enfermedades obstructivas de vías aéreas Estenosis traqueal
Policondritis “relapsing” Traqueobroncomegalia Paralisis cuerda vocal
Traqueobroncopatía osteocondroplástica Papilomatosis traqueobronquial múltiple Neoplasia traqueal
Otras Estenosis mitral

HISTORIA NATURAL DE OBSTRUCCIÓN FIJA AL FLUJO/CRÓNICA AÉREO DE CAUSAS NO TABÁQUICAS

Aunque en un estudio se afirma que la historia de la EPOC secundaria a la inhalación de biomasa es similar a la de la EPOC tabáquica, el número de pacientes y tiempo de seguimiento nos aconseja decir que no es bien conocida, y adicionalmente la anatomía patológica es diferente. La historia natural del asma, incluida el asma crónica es también distinta, y en muchos trabajos epidemiológicos se incluye a ex-fumadores. En algunos procesos la historia natural sería extraordinariamente rápida, y en otras podría estabilizarse como en los casos de obstrucción fija por tuberculosis ya curada.

FUNCIÓN RESPIRATORIA Y PERÍODO DE DESARROLLO

La exposición in útero al tabaco, el crecimiento fetal, las infecciones en la infancia, el Tabaquismo de los padres, la polución en la infancia, las neumonías en la infancia, entre otros factores, pueden comportar una menor función respiratoria al final de la adolescencia. No obstante, en ausencia de Tabaquismo activo u otra exposición o enfermedades respiratorias, esto constituiría una desventaja pero nunca sería el primer peldaño de la historia natural de la EPOC. En ausencia de Tabaquismo no debería confundirse historia natural de la EPOC e historia natural de la función respiratoria. No parece que el nivel de función respiratoria alcanzado influya en el grado de pérdida de FEV1 en las décadas tercera y cuarta de la vida.

LA HISTORIA NATURAL ¿REALMENTE IRREVERSIBLE?:

Siguiendo el esquema de Fletcher, se conocía que el abandono del Tabaquismo conducía a una pendiente de pérdida de FEV1 paralela a la de los individuos no fumadores. El Nacional Healthy Study lo corroboró al igual que otros. Se ha dudado que esto fuera cierto para todos los casos pero se ha comprobado que aún en pacientes muy avanzados (FEV1 ≤ 20% el Tabaquismo activo aún sigue siendo el principal factor pronóstico. Se ha insistido sobre que la inflamación persiste incluso después del abandono del tabaco, pero estos estudios no van más allá de 12-24 meses. En general esta afirmación contiene un mensaje negativo. No obstante, los pacientes con EPOC moderada que abandonan el Tabaquismo deben ser seguidos, puesto que la colonización bacteriana podría perpetuar la pérdida de FEV1. La sola reducción de la cantidad de cigarrillos tiene un efecto beneficioso no probado.

FENOTIPOS DE LA EPOC:

Actualmente, en la historia natural de la EPOC / evolución clínica, se está imponiendo el uso del término fenotipo de la EPOC como substituto de forma clínica. La distinción inicial de Pink-Puffer y Blue-Bloater, ampliada posteriormente sobretodo con las observaciones clínicas de Petty cayeron en desuso, fueron denostadas y finalmente reaparecieron como fenotipo y/o manifestaciones sistémicas. El uso del término fenotipo fue introducido por Johannsen en 1909 y debería reservarse para enfermedades genéticas bien conocidas. Por ejemplo son fenotipos diferentes del déficit de alfa-1-antitripsina el inicio del enfisema a los 14 años, no tener enfisema a los 70 años, inicio como pseudoasma o bronquiectasias, o cirrosis hepática con función respiratoria normal. El término de heterogeneidad fenotípica cuando más adecuadamente se aplica sería en enfermedades claramente genéticas. La EPOC es una enfermedad producida por una causa externa y mientras no conozcamos mejor los factores de susceptibilidad preferiremos hablar de formas clínicas que no de fenotipos.

¿INFLUYE EL GÉNERO EN LA HISTORIA NATURAL?:

Las formas clínicas de la EPOC clásicas se describieron y esquematizaron para pacientes de género masculino. La controversia sobre si las mujeres son menos, igual o más susceptibles no está cerrada. La pérdida del FEV1 se considera equivalente, pero hay trabajos que sugieren diferencias patológicas y clínicas, y recientemente se ha sugerido que la supervivencia en fases avanzadas de la enfermedad podría ser peor en la mujer.

EVOLUCIÓN CLÍNICA E HISTORIA NATURAL DE LA PÉRDIDA DE FEV1:

La historia natural del la pérdida de función respiratoria es paralela a la de la evolución clínica, pero no idéntica. Nosotros hemos intentado esquematizar la evolución clínica en 4 etapas: etapa asintomática, etapa sintomática, etapa de complicaciones y etapa de insuficiencia respiratoria irreversible. Durante la etapa asintomática, el paciente está expuesto al tabaco. Está desarrollando lesiones anatómicas en alvéolos y/o vías respiratorias pero no presenta síntomas. Puede tener una función anormal (FEV1/FVC post broncodilatador ≤ al 70% o normal ≥ al 70%). Las etapas sintomáticas con función respiratoria normal (fase 0) abandonada en la última revisión de la GOLD son menos conocidas y en ello contribuyen muchos factores: juventud del individuo, vacilaciones en las guías internacionales, controversia sobre si la expectoración tiene o no significado pronóstico, controversia sobre si la etapa 0 representa o no un factor de riesgo de desarrollo de etapas más avanzadas. Alrededor de un 10% de los individuos fumadores de edad inferior a 40 años (20-40) presentan tos y expectoración y alrededor de una 3% tiene un cociente FEV1/FVC por debajo del 70%. El criterio que define la limitación al flujo aéreo poco reversible (<70%) infradiagnostica a los individuos jóvenes y sobrediagnostica a los individuos de edad superior a los 70 años, y también ello es motivo de controversia activa. Actualmente se debería considerar a la tos y la expectoración como no inocentes y mucho menos la disnea de esfuerzo, aunque curse con función con cociente FEV1/FVC superior al 70%, como factores pronósticos de evolución. El que un fumador acuda al médico en fases iniciales, depende seguramente de la aprensión (incidencia de cáncer pulmonar en familiar), preocupación de cónyuge, disminución de la performance en deporte, evolución de la espirometría en revisiones laborales, incidencia “casual” de neumonías, cenestesia individual de los síntomas, o incluso neumotórax. En estas fases puede sernos útil sobretodo el TAC, la determinación de resistencias, la DLCO y la revisión de espirometrías anteriores. La hipersecreción seguramente está relacionada con colonización bacteriana favorecida por Tabaquismo.

MANIFESTACIONES SISTÉMICAS DEL TABAQUISMO, MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES DE LA EPOC, COMORBILIDAD DE LA EPOC Y MANIFESTACIONES SISTÉMICAS DE LA EPOC:

El concepto de manifestación sistémica de la EPOC, si bien ha tenido un papel catalizador para la comprensión de algunos de sus mecanismos fisiopatológicos ha sido empleado de una forma exageradamente liberal y no siempre con el rigor necesario. Creemos que para la compresión de la historia natural de la EPOC, es necesario delimitar estos conceptos.

Manifestaciones sistémicas del Tabaquismo:

Serían la manifestaciones secundarias a la inhalación de substancias procedentes del tabaco sobre órganos o sistemas extrarespiratorios, especialmente vasculares. Son incontrovertibles y abrumadoras las evidencias, y extensa la literatura. En cierto sentido, incluso las lesiones iniciales de remodelado de la circulación pulmonar podría considerarse dentro del mismo capítulo. Las repercusiones del Tabaquismo han sido definitivamente establecidas durante un seguimiento de 50 años por los trabajos seminales del Doll y Cols. y también por el National Health Study. Lógicamente hay un paralelismo entre la historia natural de la EPOC por tabaco y la del Tabaquismo. Sin embargo la relación función respiratoria / enfermedad cardiovascular se cuestiona que sólo se deba a Tabaquismo.

Manifestaciones extrapulmonares de la EPOC:

Es el conjunto de manifestaciones sobre otros órganos y sistemas, generalmente relacionados con hipoxemia, hipercapnia, hipoxia tisular o remodelamiento de las estructuras respiratorias. Ejemplos: policitemia, hipertensión endocraneal, labilidad neurovegetativa, cor pulmonale, o disfagia.

Comorbilidad de la EPOC:

Patologías coincidentes con la EPOC sobretodo relacionadas con la edad, y que en algunos casos pueden estar potenciadas por el mismo hábito tabáquico. Ejemplo: cataratas, osteoporosis, enfermedad por Helicobacter pilori.

Manifestaciones sistémicas de la EPOC:

Manifestaciones extrapulmonares relacionadas con la inflamación sistémica de la EPOC. El ejemplo más claro: la caquexia y la afectación muscular. En la interpretación de la inflamación sistémica, en general se ha subestimado la colonización/infección bacteriana, e incluso el mismo Tabaquismo coincidente.

ETAPA DE COMPLICACIONES DE LA EPOC Y FINALMENTE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA:

A partir de un FEV1 francamente descendido (<50%), de forma esquemática, a la ausencia de síntomas primero y después de los síntomas tos, expectoración y disnea no acusada, empiezan a aparecer las complicaciones. Durante los períodos anteriores algo nos estaba avisando, que lentamente sucedía: la calidad de vida. Esto suele ocurrir pasados los 50-55 años y los 20paq/año acumulados, también esquemáticamente y no de una forma regular. Las complicaciones son las exacerbaciones o bien algunas de las manifestaciones extrapulmonares que hemos mencionado y que dependiendo de su importancia (cáncer de pulmón, aneurisma de aorta, infarto), incluso pueden captar la atención totalmente. Si practicamos un TAC, además de enfisema, atropamiento, bronquiolitis, a menudo detectaremos micromódulos que sólo en un 2‰ aproximadamente serían carcinoma, pero obligarán a seguimiento. Encontrar bronquiectasias tampoco será infrecuente. Al menos un 25% de estos pacientes están colonizados. A menudo encontraremos calcificaciones de las coronarias, cuya valoración la tendrá que hacer el Cardiólogo. En relación a la complicación más frecuente, la exacerbación, hay que decir que no tiene una definición que sea totalmente satisfactoria. Es tan frecuente que forma parte de la misma historia natural. En un principio son espaciadas y leves y luego se convierten en frecuentes y graves. Los neumólogos hemos focalizado mucho el estudio de la EPOC en los pacientes que han sufrido ingresos y, por lo tanto, avanzados. Se conoce que la exacerbación tiene un efecto negativo sobre la calidad de vida, así como en el declive de la función respiratoria y que en los casos más graves tiene mal pronóstico y son causa de fallecimiento. Se ha establecido relación entre exacerbaciones, frecuencia, severidad, microbiología, carga bacteriana, entre otras, como evidencia del papel de la infección/colonización bacteriana en las exacerbaciones. Diversos virus, pueden llegar a desencadenar hasta la mitad de las exacerbaciones. También han estado implicados otros gérmenes atípicos. Una causa bien demostrada de exacerbación no infecciosa es la polución atmosférica. Algunas otras causas consideradas son en realidad complicaciones como la insuficiencia cardíaca, tromboembolismo pulmonar, neumotórax, fractura costal, estenosis traqueal post-intubación, postoperatorio, neumonía, entre otras. La mayoría de estas situaciones provocan un diagnóstico diferencial difícil. La hipertensión arterial pulmonar que influye determinantemente en la historia natural de la EPOC es infrecuente. El reflujo gastroesofágico que es más frecuente en los pacientes con EPOC, favorece un círculo vicioso negativo. Algo parecido ocurre con la diabetes y las alteraciones del sueño. La etapa de insuficiencia respiratoria crónica es la mejor conocida y se escapa a la extensión de la revisión. Los factores que influyen en las últimas fases de la EPOC han sido muy detalladamente estudiados. El BODE es el que presenta más ventajas porque contempla varias dimensiones/parámetros relativamente fáciles de medir. Estado de nutrición, anemia, debilidad muscular, depresión, susceptibilidad a las infecciones, agravamiento de la disnea, disminución de la colaboración, establecen entre sí interacciones o círculos viciosos perpetuadotes/amplificadores. Aunque no ha quedado totalmente dilucidado hasta qué punto la combinación de diferentes terapéuticas modifican sensiblemente la historia natural de la EPOC, hay un consenso de que la supervivencia de los pacientes con EPOC se ha prolongado. A su vez esta prolongación comporta nuevas complicaciones especialmente infecciosas, como por ejemplo la aspergilosis invasiva. Cuanto menos descendido está el FEV1 más probabilidades habrá de que si el paciente fallece sea debido a alguna de sus comorbilidades y, viceversa, cuanto más descendido, más probabilidad de que el fallecimiento se produzca por una causa respiratoria. Es conocido que los partes de defunción infravaloran la importancia de la EPOC como causa de muerte.

RESUMEN

La historia natural de la EPOC tabáquica es muy prolongada/lenta y puede ser silenciosa o monosintomática en la mitad o más de su evolución. Se “contamina” con otras manifestaciones propias del Tabaquismo como cáncer de pulmón o enfermedades coronarias. Finalmente las exacerbaciones, sobretodo de carácter infeccioso, la desnutrición, la depresión, la insuficiencia respiratoria y otras complicaciones la concluyen. El abandono del hábito tabáquico, modifica favorablemente la historia natural.

ENLACES

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*Articulos en Google Scholar

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