Hemotórax

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Hemotórax es la presencia de una cantidad significante de sangre en el espacio pleural. Esta condición generalmente se presenta posterior a trauma tóracico penetrante y no penetrante. En raras ocasiones el hemotórax puede ser producidos por condiciones médicas como el embolismo pulmonar o ruptura de un aneurisma aórtico. La sangre que entra al espacio pleural tiende a coagular inmediatamente, por lo que la loculación ocurre en el curso temprano del hemotórax.

Hemotórax
Clasificación y recursos externos

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CIE-10 J94.2
CIE-9 860.0
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MedlinePlus 000126
MeSH D006491

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La obtención de un líquido pleural con apariencia de ser sangre pura mediante una toracocentesis, en un paciente no traumático obliga la determinación de hematocrito del líquido pleural. Un hemotórax se considera cuando el hematocrito del líquido pleural es igual o mayor del 50% del hemtocrito de sangre periférica. (Relación del hematocrito de líquido pleural/hematocrito de sangre periférica > 0.5.

Hemotórax traumático

Se presenta posterior a trauma torácico. Existe una alta incidencia de heomotórax en el trauma cerrado. En las fracturas costales , el hemotórax ocurre más frecuentemente cuando la fractura esta desplazada. El neumotórax puede presentarse de manera concomitante tanto en el trauma cerrado y en el penetrante. El diagnóstico de hemotórax se debe sospechar en cualquier paciente con trauma torácico. El diagnóstico se establece con la demostración de un derrame pleural en una radiografía de tórax o en un ultrasonido. En algunos pacientes, el hemotórax puede evidenciarse días posteriores al trauma. El tratamiento es la inserción de una drenaje torácico, excepto si la cantidad es muy pequeña. El drenaje torácico debe ser retirado tan pronto como sea posible, para evitar el riesgo de infección. El drenaje torácico se retira al cesar el drenaje del mismo.

Ventajas de colocación de drenaje torácico:

  • Permite el drenaje completo de sangre del espacio pleural.
  • Detiene el sangrado en caso de que este provenga de una laceración pleural.
  • Permite cuantificar fácilmente el sangrado en caso de que continue.
  • Puede disminuir la incidencia de un empiema subsecuente ya que la sangre puede servir como medio de cultivo.
  • La sangre drenada del espacio pleural puede ser autotransfundida.
  • La rápida evacuación de la sangre del espacio pleural disminuye la incidencia de fibrotórax subsecuente.

Se debe de colocar drenajes de 36 a 40 F en estos pacientes por la posibilidad de disfunción del drenaje por coágulos. La toracotomía o toracoscopia esta indicada en sospecha de taponamiento cardiaco, lesión vascular, contaminación pleural, debridación de tejidos, por ejemplo en el caso de fístula bronquial. Se sospecha de lesión vascular si al colocar el drenaje torácico es obtiene más de 1500 mL. Otra de las indicaciones de toracotomía inmediata o cirugía torácica video asistida (CTVA) es la hemorragia pleural continua. No existe un concenso para la cantidad de sangrado pleural que debe de servir de indicación para la misma, se debe de considerar cada caso en particular; sin embargo cuando el sangrado es de 200 mL/hora y no muestra disminución, la toracotomía o CTVA debe de ser considerada. Sólo el 10-20% de los pacientes con hemotórax requieren de estas cirugías. Una consideración a tomar en cuenta en los pacientes con hemotórax es asegurarse que el sangrado no sea secundario a un cateter venoso central mal colocado.

Complicaciones del Hemotórax

  • Hemotórax retenido
  • Infección pleural
  • Derrame pleural
  • Fibrotórax
Hemotórax retenido

En la mayoría de los hemotórax el tramiento es la colocación de un drenaje torácico, pero unos coágulos pueden mantenerse parcialmente drenados. El hemotórax residual, considerado desde el inicio como potencialmente contaminado por la presencia del drenaje torácico, puede ser nido de complicaciones como empiema o fibrotórax. La evacuación quirúrgica del hemotórax retenido disminuye el riesgo de infección. La radiografía de tórax no es confiable en casos de los pacientes que se sospechen de hemotórax retenido, en ellos se recomienda la realización de una tomografía de tórax. El tiempo óptimo para la realización de la cirugía para remover el hemotórax es entre las 48 y 96 horas. Se han considerado el uso de fibrinolíticos para el tratamiento del hemotórax retenido, pero no se recomienda por los altos costos de estos tratamientos comparados con la toracoscopia.

Infección pleural

Es la segunda complicación más frecuente. Ocurre en el 3 al 4% de los casos. La duración de el drenaje torácico así como un trauma torácico severo se asocian con mayor incidencia de empiema. El riesgo de empiema aumenta con la presencia de fístula broncopleural, contusión pulmonar y hemotórax retenido. El tratamiento del empiema secundario a hemotórax es similar a cualquier infección bacteriana del espacio pleural.

Derrame Pleural

La tercera complicación del hemotórax es la presencia de derrame pleural cuando el drenaje torácico se ha retirado. En estos casos es necesario la realización de una toracocentesis diagnóstica para descartar la posibilidad de infección pleural, aunque la mayoría de éstos derrames se resuelven espontáneamente, sin dejar anormalidades residuales.

Fibrotórax

Se desarrolla en menos del 1% de los pacientes con hemotórax. El fibrotórax se presenta con mayor frecuencia en casos de hemoneumotórax o cuando el hemotórax se infecta. Por lo general es semanas o meses despues del traumatismo. El tratamiento definitivo para la fibrotórax es decorticación.

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