Guía GOLD 2017

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INTRODUCCIÓN

La EPOC es una enfermedad respiratoria crónica, prevenible y tratable, que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y una limitación del flujo aéreo causada por alteraciones de las vías aéreas o de los alveolos, producidos por una exposición significativa a partículas o gases nocivos.

Actualmente representa la cuarta causa de muerte en todo el mundo, pero se prevé que llegue a ser la tercera causa de muerte a partir del año 2020. Recientemente se ha publicado la nueva versión de la guía GOLD 2017. Esta guía, ya desde su primera versión en 2001, ha contribuido de forma decisiva en situar a la EPOC dentro del grupo de enfermedades relevantes para la salud pública.

Fue a partir de la versión del 2011, cuando la función pulmonar dejó de ser el único parámetro utilizado para dirigir el tratamiento farmacológico, y se reconoció a otros factores (síntomas y el nivel de riesgo medido por la frecuencia de las agudizaciones) además del FEV1, con igual o mayor importante a la hora de elegir el tratamiento. Estos factores se organizaban en una cuadrícula que definían 4 categorías identificadas por las letras A-D, según el nivel de síntomas y riesgos.

Esto suponía un gran paso hacia adelante en la personalización del tratamiento, pero pronto surgieron inconvenientes, que diversos estudios observaron que pacientes C o D clasificados por función pulmonar eran muy distintos a pacientes C o D por agudizaciones, y por lo tanto no deberían recibir el mismo tratamiento. De igual forma se vio que usando la escala mMRC o el cuestionario CAT, un mismo paciente podía clasificarse en letras distintas. Estas incongruencias han llevado a una nueva versión 2017 de la guía GOLD, donde los avances más relevantes son la exclusión del FEV1 de la cuadrícula de tratamiento, y la propuesta de escalado y desescalada del tratamiento para cada categoría A-D.

La reciente actualización de la guía GOLD 2017, se estructura, de forma similar a ediciones previas, en varios apartados: definición, diagnóstico y evaluación de la EPOC, evidencia que respalda el tratamiento de prevención y mantenimiento, manejo de la EPOC estable, manejo de las exacerbaciones, y finalmente, las comorbilidades.

En la presente revisión, resumiremos los tres primeros apartados, recalcando las diferencias significativas respecto a ediciones previas de la guía GOLD, dejando los siguientes apartados para su desarrollo y resumen en otras revisiones.

DEFINICIÓN

En este apartado se hace incidencia al hecho de que la limitación al flujo aéreo (característico del EPOC) es producida por una combinación de enfermedades de la vía aérea y destrucción del parénquima, contribuyendo ambas condiciones de forma variable de un individuo a otro. El factor de riesgo más frecuentemente observado para esta enfermedad, continúa siendo el tabaco], sin dejar de tener presente que existen otros productos etiológicos nocivos que también constituyen factores de riesgo importantes para el EPOC: contaminación atmosférica ambiental exterior, laboral, y de espacios interiores, marihuana, etc.

Comparativamente respecto a versiones anteriores de la guía GOLD, se presenta una nueva definición (reflejada al inicio del texto) de la enfermedad que resalta la importancia de los síntomas y el hecho de que la afectación del territorio alveolar puede o no coexistir con la afectación de la vía aérea. Así mismo se ha eliminado “respuesta inflamatoria” de la definición, si bien se desarrolla como un factor implicado en la fisiopatología

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LA EPOC

En este apartado se hace hincapié en varios puntos:

• Debe contemplarse la posibilidad de una EPOC en todo paciente que presente disnea, tos crónica, o producción de esputo, y /o antecedentes de exposición a factores de riesgo de la enfermedad.

• Es necesaria una espirometría para establecer el diagnóstico: la presencia de FEV1/FVC postbroncodilatador < 0,7 confirma la presencia de una limitación persistente al flujo aéreo, que es sustrato funcional necesario para el diagnóstico y clasificación de la gravedad según el grado de obstrucción.

• Los objetivos de la evaluación de la EPOC son determinar la gravedad de la enfermedad, incluida la de la limitación del flujo aéreo, sus repercusiones en el estado de salud del paciente, y el riesgo de episodios futuros como guía para el tratamiento.

• En los pacientes con EPPOC se dan con frecuencia enfermedades crónicas concomitantes, como enfermedades cardiovasculares, disfunción del músculo esquelético, síndrome metabólico, osteoporosis, depresión, ansiedad y cáncer de pulmón.

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En resumen, en la versión actual, se mantiene el esquema ABCD, pero se ha separado la evaluación espirométrica del mismo. Ahora se propone que los grupos ABCD se deriven exclusivamente de los síntomas del paciente y su historial de exacerbaciones.

Se han mantenido los mismos puntos de corte para la mMRC y CAT, a pesar de que distintas publicaciones han mostrado que no existe buena concordancia entre CAT mayor o igual de 10, y mMRC igual o mayor de 10 para valorar el impacto clínico así como para predecir exacerbaciones, depresión y mortalidad. Este planteamiento pretende evitar el desequilibrio entre el FEV1 y las exacerbaciones como ocurría previamente mientras mantiene la consistencia con versiones previas del documento y la simplicidad que precisa el clínico en su práctica diaria. Establecen que la espirometría sigue desempeñando un papel importante en el diagnóstico y en el pronóstico y para algunas consideraciones terapéuticas.

Finalmente este nuevo abordaje supondrá una menor proporción de pacientes en los grupos C y D y su capacidad para predecir mortalidad y otros resultados deberá ser validada.

EVIDENCIA QUE RESPALDA EL TRATAMIENTO DE PREVENCIÓN Y DE MANTENIMIENTO

En este apartado se proporciona una reevaluación completa y actualizada de las diversas terapias farmacológicas y sus combinaciones para tratar la enfermedad estable y prevenir futuras exacerbaciones. Para ello se presentan secciones ampliadas para el abordaje del enfisema, la rehabilitación respiratoria, la oxigenoterapia crónica domiciliaria, la ventilación mecánica no invasiva en la enfermedad estable, las estrategias de autogestión y los citados paliativos y del final de vida. Además se ha agregado la evaluación regular de la técnica de inhalación, la cual debe de ser comprobada en todos los pacientes y confirmada su adherencia antes de concluir que un medicamento no es efectivo.

El objetivo más importante que nuevamente recalca la guía GOLD, es dejar de fumar, como prevención más eficaz para no desarrollar la enfermedad, así como para frenar su progresión. Para ello la farmacoterapia y la terapia sustitutiva de nicotina aumentan los porcentajes de abandono del hábito tabáquico a largo plazo.

El tratamiento farmacológico de base de la EPOC puede reducir los síntomas de esta enfermedad, reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado de salud y la tolerancia al ejercicio. Cada pauta de tratamiento farmacológico debe de ser individualizada y debe de basarse en la gravedad de los síntomas, el riesgo de las exacerbaciones, los efectos secundarios, las comorbilidades, la disponibilidad y coste de los fármacos y la respuesta del paciente, así como su preferencia y capacidad de utilizar los diversos dispositivos de administración de la medicación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Guía GOLD 2017

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