GesEPOC

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GesEPOC es una guía actualizada para responder a las cuestiones planteadas en la asistencia al paciente con EPOC. GesEPOC persigue la atención eficiente de los pacientes con EPOC a partir de un trabajo coordinado y multidisciplinario con la participación de representantes de los diferentes ámbitos asistenciales.

El objetivo principal de la guía es proporcionar a los profesionales sanitarios encargados de la asistencia a pacientes con EPOC una herramienta que les permita tomar las mejores decisiones sobre los problemas que plantea su atención.

Se trata de optimizar el proceso diagnóstico identificando, en la medida de lo posible, aquellos atributos de la enfermedad que, solos o combinados, describen las diferencias entre individuos con EPOC (fenotipos) en relación con parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad o muerte). La aproximación al paciente basada en fenotipos clínicos permite clasificar a los enfermos en subgrupos con valor pronóstico, a la vez que determina el tratamiento más adecuado que permite lograr mejores resultados clínicos.

Esta nueva perspectiva representa un cambio significativo en el tratamiento de las EPOC, ya que supone pasar de un acercamiento centrado en la gravedad de la obstrucción a un enfoque más personalizado.


GesEPOC
Clasificación y recursos externos

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Guía GesEPOC
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Definición y epidemiología

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza esencialmente por una limitación crónica al flujo aéreo, poco reversible y asociada principalmente al humo del tabaco. Se trata de una enfermedad infradiagnosticada y con una elevada morbimortalidad.

La EPOC es la tercera causa de muerte en el mundo por detrás de la cardiopatía isquémica (CI) y del accidente cerebrovascular (ACV), aunque la mortalidad por EPOC en nuestro país muestra una tendencia a la disminución durante la última década.

La prevalencia estimada de la EPOC en España en adultos de entre 40 y 80 años de edad es del 10,2%, aunque varía según las distintas áreas geográficas. El 73% aún no está diagnosticado, puede decirse que más de 1.595.000 españoles aún no recibe ningún tratamiento para su EPOC.

Detección de casos y diagnóstico

El diagnóstico clínico de sospecha de EPOC ha de considerarse en todas las personas adultas con exposición a factores de riesgo (básicamente humo del tabaco) que presenten tos crónica con o sin producción de esputo o disnea. Como herramienta de cribado se dispone de un cuestionario validado en español, el COPD-PS, que incluye cinco preguntas relativas a la edad, tabaquismo y síntomas, con una puntuación de 0 a 10. Se recomienda ampliar el estudio en casos con una puntuación igual o superior a 5.

La sospecha clínica debe confirmarse por medio de una espirometría forzada, con prueba broncodilatadora realizada en fase estable, que es imprescindible para establecer el diagnóstico. Se considera que hay obstrucción al flujo aéreo si el cociente FEV1/FVC posbroncodilatador es inferior a 0,7.

Comorbilidades

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Los pacientes con EPOC presentan un aumento de enfermedades crónicas asociadas. La presencia de comorbilidades empeora el pronóstico de la enfermedad y es una causa frecuente de mortalidad.

Principales comorbilidades en la EPOC. Tabla adaptada de GesEPOC. SCA: Síndrome coronario agudo; ACV: Accidente cerebrovascular; SAHS: Síndrome de apneas-hipoapneas durante el sueño; NAC: Neumonía adquirida en la comunidad; P: Prevalencia; PG: Población general.

Fenotipos Clínicos

La EPOC es una enfermedad muy heterogénea y por ello, no es posible describirla utilizando únicamente el grado de obstrucción al flujo aéreo medido por el FEV1. La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a formas clínicas de los pacientes con EPOC y las clasifica en subgrupos con valor pronóstico. GesEPOC reconoce cuatro fenotipos diferentes, con sus respectivas características clínicas.

Fenotipo agudizador

Todo paciente con EPOC que presente dos o más agudizaciones moderadas o graves al año y separadas al menos por 4 semanas desde la resolución de la exacerbación previa, ó 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos en los que no hayan recibido tratamiento, con el fin de diferenciar el nuevo episodio de un fracaso terapéutico previo. Las agudizaciones frecuentes pueden presentarse en cualquiera de los tres fenotipos.

Fenotipo mixto (EPOC-ASMA)

Se define como una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo, acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción. Dentro de este espectro se encuentran individuos asmáticos, fumadores que desarrollan obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo o fumadores sin antecedentes de asma conocido, con patrón inflamatorio bronquial de predominio eosinófilo y aumento de la reversibilidad al flujo aéreo. Para establecer el diagnóstico, un grupo de expertos ha consensuado unos criterios diagnósticos y deben cumplirse dos criterios mayores o uno mayor y dos menores.

Criterios mayores

Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1> 15 % y >400ml)

Eosinofilia en esputo

Antecedentes personales de asma (incremento del FEV1 >12% y >200 ml)

Criterios menores

Cifras elevadas de IgE total

Antecedentes personales de atopía

Prueba proncodilatadora positiva en al menos 2 ocasiones (incremento del FEV1 >12% y >200 ml)

Estos pacientes se caracterizan por presentar más disnea, sibilancias, peor calidad de vida, menor actividad física y agudizaciones frecuentes.

Fenotipo enfisema

El enfisema se define como la afectación de los pulmones, caracterizada por un aumento de tamaño de los espacios aéreos situados más allá del bronquiolo terminal.

Debido a que es un concepto anatómico, el diagnóstico es clínico/radiológico/funcional.

Estos pacientes se caracterizan por disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes. Suelen producirse menos agudizaciones que en el fenotipo bronquitis crónica, salvo en las formas graves.

Con frecuencia presentan peor pronóstico, mayor mortalidad y un mayor descenso anual del FEV1. No debe confundirse el fenotipo enfisema con la presencia de enfisema pulmonar, que puede encontrarse en cualquiera de los fenotipos.

Fenotipo bronquitis crónica

Se caracteriza por la presencia de tos productiva o expectoración durante más de 3 meses al año durante más de 2 años consecutivos.

La hipersecreción bronquial en la EPOC se asocia con una mayor inflamación de la vía aérea y un mayor riesgo de infección respiratoria. En los pacientes con bronquitis crónica y agudizaciones repetidas debe valorarse la presencia de bronquiectasias, que conlleva un impacto negativo en la supervivencia.

Resumen Fenotipos clínicos de la EPOC

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El 60% de los pacientes : FENOTIPO NO AGUDIZADOR (<2 agudizaciones/año. Con enfisema/bronquitis crónica

El 29% de los pacientes : FENOTIPO AGUDIZADOR (> 2 agudizaciones/año. Con enfisema/bronquitis crónica

El 15-20% de los pacientes: FENOTIPO MIXTO EPOC/ASMA.

Proceso diagnóstico de identificación de los 4 Fenotipos clínicos de la EPOC:

➢ EPOC no agudizador con enfisema o bronquitis crónica

➢ EPOC MIXTO con asma, tenga o no agudizaciones frecuentes

➢ EPOC agudizador con enfisema

➢ EPOC agudizador con bronquitis crónica







Clasificación de la gravedad

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La clasificación de la gravedad en la EPOC debe hacerse de forma multidimensional. El índice pronóstico de referencia es el BODE, que integra información del índice de masa corporal (IMC), FEV1, disnea y capacidad de ejercicio medida por la prueba de la marcha de 6 minutos. Debido a la dificultad para realizar la prueba de la marcha en algunos ámbitos, algunos autores han propuesto la sustitución de ésta por las exacerbaciones graves el año previo (índice Bodex). Si la puntuación del BODEx es >5 puntos se precisará la realización de la prueba de ejercicio para determinar el nivel de gravedad.

Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC: I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de vida) (véase tabla). Otros parámetros como la puntuación del CAT, la intensidad de los síntomas o el número y la gravedad de las agudizaciones también deben valorarse en la toma de decisiones terapéuticas.

BODE

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0-2 mortalidad global al año 20%, 3-4 del 30%, 5-6 del 40%, 7-10 del 80%

BODEx

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Leve 0-2, moderada 3-4, > 5 puntos necesita valoración BODE

Aproximación orientativa a la gravedad de la EPOC

Las variables que se pueden utilizar para esta aproximación al nivel de gravedad son: la obstrucción al flujo aéreo medida por el FEV1(%), la disnea medida por la escala mMRC, el nivel de actividad física y las hospitalizaciones en los 2 años precedentes.

De acuerdo con la guía Gold, clasificaremos la obstrucción bronquial medida por el FEV1 en 4 grados. Consideramos el punto de corte de FEV1(%) como el umbral para considerar a un paciente grave o muy grave.La escala mMRC de disnea nos permite una aproximación a la gravedad del paciente. Diversos estudios han demostrado el valor pronóstico de la disnea, que en algunos trabajos incluso supera en valor predictivo de mortalidad al FEV1(%).

La medida de la actividad física también tiene un valor pronóstico muy importante en la EPOC, tanto para exacerbaciones y descenso de la función pulmonar como para hospitalizaciones y, finalmente, para la mortalidad. Para evaluar la actividad física se han utilizado métodos objetivos, como acelerómetros; también se utilizan cuestionarios validados, pero diversos estudios demuestran que las medidas auto referidas por los pacientes son sencillas, están al alcance de todos los ámbitos asistenciales y han ofrecido muy buenos resultados predictores de desenlaces de gravedad (hospitalización y muerte).

Además, los cambios en la actividad física en la EPOC se asocian a cambios significativos en la calidad de vida. Para la medición de la actividad física se propone el cálculo de los minutos de actividad física diaria de intensidad equivalente a más de 3,0 MET o minutos diarios de actividad física moderada. Según estos datos, los puntos de corte que se obtendrían son: baja actividad < 30 minutos, actividad moderada entre 30 y 120 minutos y actividad intensa > 120 minutos.

Respecto a las hospitalizaciones, se ha demostrado que son un factor muy importante de riesgo de mortalidad futura en pacientes con cualquier nivel de gravedad de la obstrucción a flujo aéreo. Las hospitalizaciones sufridas en los 2 años precedentes proporcionan una importante información sobre la gravedad de la EPOC. Se debe recordar que ningún parámetro por sí solo permite clasificar el nivel de gravedad de la EPOC. Si no se ha calculado el índice BODE o BODEx, el médico que atiende al paciente debe considerar todos los aspectos enumerados y clasificar de forma orientativa al paciente en uno de los niveles de gravedad GesEPOC, según una valoración global de todos los factores. El cálculo del índice BODE o BODEx precisará la clasificación definitiva de gravedad y se recomienda su uso como primera opción.

Tratamiento

Intervención terapéutica en fumadores con EPOC

El tratamiento integral de la EPOC debe contemplar la intervención terapéutica sobre el tabaquismo como medida prioritaria y debe incluir dos aspectos importantes: Tratamiento cognitivoconductual y tratamiento farmacológico.

Cognitivoconductual

Tanto en casos de EPOC reciente como previa es preciso explicar la estrecha relación entre la EPOC y el consumo de tabaco. Deben utilizarse los resultados de la espirometría y cooximetría con fines motivadores. Debe establecerse un día D. Hay que identificar las situaciones de alto riesgo para prevenir recaídas. Se debe ayudar al paciente a desarrollar conductas alternativas. También se le debe explicar los síntomas del síndrome de abstinencia. Hay que facilitarle folletos informativos y de autoayuda y pautar un seguimiento específico de ayuda a dejar de fumar. Por último indicar un soporte intratratamiento a través del envío de cartas, SMS, correos electrónicos. Se utiliza la entrevista motivacional, cuyo eje central es la empatía.

Farmacológico

Se debe distinguir entre los pacientes que desean el tratamiento farmacológico y los que no. De los que que sí, se clasificarían en dos grupos: los de baja dependencia y los de alta dependencia. Para los primeros se establecería un Tratamiento Sustitutivo con nicotina (TSN), Vareniclina o Bupropión, dosis y tiempo estándar. Para los segundos, se utilizaría TSN a dosis altas, combinación de diferentes formas de TSN, TSN durante 6 o más meses, utilización de TSN antes del día D, Buropropión durante 6 meses, Buropropión más TSN, Vareniclína durante 6 meses, Vareniclína 4 semanas antes del día D, Vareniclína más TSN, Vareniclína más Buropropión. Para los pacientes contrarios al tratamiento farmacológico caben las siguientes opciones: Reducción con TSN y reducción con VRN.

Tratamiento de la EPOC en fase estable

La base del tratamiento farmacológico de la EPOC son los broncodilatadores de larga duración (BDLD). Se propone un tratamiento personalizado, condicionado por el fenotipo clínico y modulado por la gravedad.

Fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis crónica

El tratamiento de este fenotipo debe consistir en BDLD, ya que al no presentar agudizaciones de repetición no necesita tratamiento antiinflamatorio.

Fenotipo mixto EPOC-Asma

Estos pacientes comparten características clínicas con el asma, por lo que se caracterizan por una buena respuesta al tratamiento con corticoides inhalados (CI). Debe evitarse el tratamiento con BDLD en monoterapia y asociar CI desde las fases iniciales.

Fenotipo agudizador con enfisema

Los BDLD son el primer escalón terapéutico en este fenotipo. Cuando no son suficientes para el control de los síntomas o las agudizaciones, se puede añadir un CI y en casos más graves, teofilina.

Fenotipo agudizador con bronquitis crónica

Los BDLD son eficaces en la reducción de las agudizaciones pero en estos pacientes puede no ser suficiente y hay que plantearse el uso de un antiinflamatorio (CI o roflumilast) asociado a los BDLD.

Tto. farmacológico de EPOC según fenotipos y niveles de gravedad

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Vacunación. El objetivo es reducir el riesgo de agudizaciones que pueden derivar en complicaciones. En base a los estudios disponibles se recomienda la vacunación anual contra la gripe en todos los pacientes con EPOC. La mayoría de normativas recomiendan la vacunación sistemática contra el neumococo en pacientes con EPOC, con una revacunación a partir de los 8 años de la primera administración.

Tratamiento de la EPOC agudizada

Las agudizaciones se definen como empeoramiento mantenido de síntomas respiratorios más allá de la variación diaria.

Agudización muy grave (o amenaza vital)

Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios:

o Parada respiratoria

o Disminución del nivel de consciencia

o Inestabilidad hemodinámica

o Acidosis respiratoria grave (pH<7.30)

Agudización grave

Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios y ninguno de los criterios de amenaza vital: Disnea 3-4 de la escala mMRC/Cianosis de nueva aparición/Utilización de musculatura accesoria/Edemas periféricos de nueva aparición/SpO2<90% o PaO2 <60mmHg/PaCO2 >45 mmHg (paciente sin hipercapnia previa)/Acidosis respiratoria moderada (pH 7,30-7,35)/Comorbilidad significativa grave/Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardíaca, etc.)


Agudización moderada

Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios y ninguno de los anteriores: FEV1 basal <50%/Comorbilidad cardiaca no grave/Historial de 2 más agudizaciones en el último año

Agudización leve

No se debe cumplir ningún criterio previo.

Tratamiento farmacológico

En la agudización de la EPOC la principal intervención consiste en la optimización de la broncodilatación, aumentando la dosis y/o frecuencia de los broncodilatadores.

Se recomienda utilizar un antibiótico siempre que aparezca un cambio en el color del esputo, expresión indirecta de una posible infección bacteriana.

En las agudizaciones moderadas o graves también está indicado cuando, en ausencia de purulencia, se observe incremento de la disnea y purulencia del esputo. En las agudizaciones muy graves la cobertura antibiótica es obligada. Los corticoides sistémicos han demostrado acelerar la recuperación de los síntomas, mejorar la función pulmonar y disminuir los fracasos terapéuticos.

GesEPOC recomienda su uso en todas las agudizaciones, como mínimo en las moderadas, con una duración de 7 a 10 días, aunque nuevos estudios sugieren que la duración podría ser incluso inferior.


Tratamiento no farmacológico. Rehabilitación respiratoria

Después de un proceso agudo ofrece importantes beneficios. Se recomienda la RR en pacientes con agudización grave: Durante el ingreso hospitalario/Inmediatamente después de finalizar el tratamiento de la agudización/Durante 3 semanas posteriores a ambos.

En pacientes estables con un nivel de disnea igual o superior a 2. En pacientes con una comorbilidad reciente. En pacientes con baja tolerancia a la actividad física.

Estimulación eléctrica neuromuscular y vibración mecánica

En pacientes con EPOC avanzada y/o intolerancia al entrenamiento convencional.

Bibliografía

  • Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch. Bronconeumol. 2014; 50 (Supl. 1) 1-16.
  • Guía española de la EPOC (GesEPOC).Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch. Bronconeumol. 2012; 48 (7): 247-257

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