Fisiopatología del SAHS

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Síndrome de Apneas e Hipopneas del sueño
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CIE-10 G47.
CIE-9 780.5
OMIM 107650
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MedlinePlus 000811
MeSH D012891

Sinónimos Apnea obstructiva del sueño, OSA, SAHS.

Es conocido que la sintomatología que tiene que hacer sospechar que un sujeto pueda tener SAHS se encuentra principalmente tres síntomas: ronquido, apneas evidenciadas por la pareja e hipersomnolencia. Otros hechos incorporados más recientemente en el proceso diagnóstico son las consecuencias cardiovasculares que puedan derivarse. Un hecho muy importante es la clara relación con HTA. Pero en la vertiente cardiovascular hay hechos que guardan relación con la enfermedad como los procesos arritmogénicos, la patología coronaria, la insuficiencia cardíaca e hipertrofia ventricular izquierda. Nos centraremos en las consecuencias como son la hipersomnia, deterioro neurocognitivo, efectos aterogénicos, cardiovasculares y metabólicos.

Fisiopatología del SAHS

Ante todo un comentario sobre el ronquido. Decir que es muy común; 35-45% de los hombres y 15-28% de las mujeres refieren roncar. La pareja es la que solicita la visita médica para el enfermo, incluso de se ha visto que es una causa significativa de ruptura de parejas. Además, es el síntoma más frecuente referido en las visita médica de SAHS, ocurriendo entre el 70-95% de los mismos, pero debido a lo frecuente que es en la población general pierde poder predictivo de SAHS. La ausencia puede ocurrir en pacientes con SAHS, pero, es altamente improbable, así sólo un 6% de los pacientes con SAHS no refieren roncar. Se ha observado que pacientes que niegan roncar, cuando se les realiza el estudio polisomnográfico roncan. La hipersomnia o somnolencia excesiva viene dada por la fragmentación del sueño relacionada con los microdespertares frecuentes. Al igual que el ronquido, es un síntoma altamente prevalente en la población general, y por tanto también es un mal predictor de SAHS. Así, un 30-50% de la población sin SAHS refiere tener somnolencia excesiva. Respecto a las consecuencias fisiopatológicas del SAHS hay que mencionar que existen tres factores que tienen efectos cardiovasculares: el primero las alteraciones intermitentes en los gases arteriales, el segundo los microdespertares y variaciones en los estadios del sueño, el tercero son los grandes cambios de presión intratorácica que se da cuando el paciente hace una gran presión negativa al inspirar. Respecto a las alteraciones en los gases arteriales, decir que la respiración periódica que se produce en estos pacientes se caracteriza por episodios de apnea e hipopnea que puede causar hipoxemia e hipercapnia. Después la hiperpnea producirá reoxigenación e hipocápnia. La hipoxemia puede afectar el sistema cardiovascular disminuyendo el aporte de oxígeno al miocardio, promoviendo la disfunción endotelial y aumentando la actividad del sistema nervioso simpático. Respecto al primer factor comentó que la disminución de la oxigenación de la sangre que va al miocardio en un paciente con arteriosclerosis coronaria ya establecida puede agravar el problema, y otro comentario interesante es que se ha demostrado que la hipocapnia producida después de una hipopnea se ha visto que puede tener efectos vasoconstrictores en las arterias coronarias. La disminución en el aporte de oxígeno al miocardio estará detrás de empeoramiento de la función diastólica y sistólica y de la isquemia miocárdica y de las arritmias. La hipoxemia también puede favorecer la disfunción endotelial. Esta se ha visto en entidades cardiovasculares como la HTA, el infarto de miocardio o el accidentes vasculares cerebrales, que también están asociados al SAHS. La hipoxia provoca un "disbalance" en los agentes vasorreguladores y promueve la coagulación y la inflamación. Por ejemplo se ha visto cómo aumenta la expresión de genes que codifican la endotelina-1, un potente vasoconstrictor con propiedades proinflamatorias. Y por otra parte se ha visto como la hipoxemia suprime la transcripción de la sintasa de NO endotelial, disminuyendo la producción de NO, un conocido vasodilatador. La hipoxemia también produce inflamación en la arteria coronaria pues se ha comprobado que favorece la adherencia endotelial de los leucocitos. También se ha comprobado que induce la apoptosis de las células endoteliales. Todo lo comentado es referente a la hipoxia sostenida. Lo que pasa en el SAHS durante la noche es una hipoxemia intermitente, que se ha visto que incluso puede ser más deletérea que la sostenida. Se ha visto que la CPAP puede revertir efectos derivados de la hipoxemia como activación plaquetar, hiperfibrogenemia, aumento en la actividad del factor VII, vasodilatación alterada dependiendo del endotelio, activación leucocitaria. Además se ha visto que por activación del cuerpo carotídeo la hipoxemia puede activar el sistema simpático. Esta activación tiene múltiples efectos adversos. A nivel celular puede aumentar la apoptosis del miocito y la fibrosis. Hemodinámicamente aumenta la resistencia vascular y la poscarga ventricular, la contractilidad miocárdica y la frecuencia cardíaca, todo ello aumenta la demanda de oxígeno miocárdico. Las consecuencias finales pueden ser hipoxia celular miocárdica, disfunción sistólica y diastólica, angina, infarto de miocardio y arritmias. Otra causa de activación simpática son los microdespertares. El sueño comparado con la vigilia produce una disminución en la actividad simpática y aumento en la actividad parasimpática, lo que produce disminución en frecuencia cardiaca, en la tensión arterial y en el consumo cardíaco. Sin embargo los microdespertares revierten todos estos hechos produciendo aumento en el protagonismo del sistema simpático. Se ha visto que el tratamiento con CPAP disminuye la actividad simpática. El SAHS se ha asociado a aumentos exagerados de la presión transmural de las estructuras vasculares intratorácicas incluyendo aorta, ventrículos y vasos pulmonares producto de la presión negativa exagerada. Las consecuencias son aumento en el retorno venoso, aumento de la poscarga ventricular izquierda y congestión pulmonar y edema. Todo lo anterior se traduce en asociación del SAHS con diferentes problemas de índole cardiovascular como HTA, aterosclerosis, accidentes vasculares cerebrales, fallo cardiaco, hipertensión pulmonar o arritmias cardíacas.

Hipertensión

La relación causal entre HTA y SAHS viene sugerida por estudios epidemiológicos como el "Wisconsin Sleep Cohort Study" que demostró asociación dosis-respuesta entre ambas entidades. Así los OR de desarrollar HTA 4 años después del diagnóstico eran de 1,42, 2,03 y 2,89 para un IAH menor de 5, de 5 a 15 y mayor de 15 respectivamente. Este hecho vendría avalado por estudios en animales (ratas), en los que se induce hipoxia intermitente durante 8 horas y se puede constatar que los 35 días la presión arterial media aumenta 13,7 mmHg. Esta relación causal vendría confirmada por estudios donde se utiliza la CPAP como tratamiento y se ve que reduce la tensión arterial, especialmente con pacientes con SAHS severo. De hecho se ha visto que el SAHS podría conferir resistencia a medicaciones antihipertensivas, concepto sugerido de que se ha visto que hay una alta prevalencia de SAHS en sujetos con HTA refractaria y que estos pacientes presentan una marcada reducción en la Tensión Arterial cuando son tratados con CPAP. La CPAP actuaría previniendo aumentos de presión arterial durante la noche activación del sistema simpático durante la noche. Otros mecanismos que contribuirían a desarrollar HTA sería la disfunción endotelial que disminuiría la vasodilatación endotelio dependiente, la producción de agentes vasoconstrictores como endotelina y la disminución en la producción de NO. Factores metabólicos como aquellos relacionados con obesidad, resistencia insulínica o hiperleptinemia también tendrían un papel.

Aterosclerosis

Un primer paso en la idea de la relación de la aterosclerosis y la isquemia coronaria con el SAHS viene de estudios que relacionan la depresión en el segmento ST del electrocardiograma o angina nocturna y el SAHS y la reducción de estos hechos con la CPAP. El estrés hemodinámico inducido por apneas y microdespertares podrían aumentar el riesgo de ruptura de la placa coronaria. Evidencias epidemiológicas y clínicas sugieren un papel directo del SAHS en la patofisiología de la aterosclerosis y la isquemia coronaria. Así hay varios estudios que muestran alta prevalencia de SAHS en pacientes con enfermedad coronaria. Además varios estudios caso-control de pacientes con cardiopatía coronaria sugieren que la presencia de SAHS es un predictor independiente. Finalmente un estudio prospectivo de 10 años de seguimiento objetivó un aumento de los eventos cardiovasculares en pacientes con SAHS con mismos niveles de obesidad. Además el tratamiento con CPAP en SAHS severos disminuyó el riesgo a niveles del grupo control. Además en este estudio la mortalidad por eventos cardiovasculares fue mayor también en los pacientes con SAHS severo no tratados. Ayuda a explicar la relación entre aterogénesis y SAHS el hecho de que se demuestra alta prevalencia de engrosamiento de la pared de la arteria carotídea y calcificación de ateromas de la arteria carotídea. Una explicación biológica plausible de estos hechos sería que el ciclo deoxigenació / reoxigenación que ocurre en el SAHS lleva a la producción de radicales libres, por lo tanto el SAHS es visto como una enfermedad donde se produce estrés oxidativo. Y el tratamiento con CPAP aporta información relevante en este sentido; pues ha visto como reduce la producción de radicales libres de los leucocitos, la circulación de moléculas de adhesión, la PCR de alta sensibilidad e interleucinas y como mejora la función endotelial. De todas formas faltaría una prueba mucho más definitiva del papel del SAHS en la aterogénesis como son ensayos a gran escala randomizados del tratamiento con CPAP que demostraran reducción en los eventos cardiovasculares.

Accidente Vascular Cerebral (AVC)

Hay estudios que relacionan el SAHS y el AVC. Se ha visto que la prevalencia se elevada en pacientes que han sufrido un AVC. Un estudio prospectivo en mujeres demostró riesgo de sufrir AVC en pacientes roncadores. Según estos estudios no queda claro, pero, si es el AVC que puede causar el SAHS. Sin embargo, hay estudios que lo que ven es más eventos centrales que no obstructivos, sobre todo en las primeras horas postAVC. La idea de que el SAHS precede al AVC viene de los siguientes conceptos: Primero en algunos estudios se ha observado que la prevalencia de SAHS es alta en Accidentes isquémico transitorio. Segundo el SAHS persiste meses después de sufrir el evento isquémico, aunque la incidencia de apneas centrales disminuye. Tercero los eventos obstructivos son independientes del tipo de AVC y de su localización. Cuarto y último, hay varios estudios patofisiológicos que objetivan mecanismos por los que el SAHS predispone al AVC. Medidas para doppler del flujo cerebral sugiere que las apneas obstructivas se asocian a reducción del flujo. Esto podría estar en relación con la presión negativa intratorácica y el aumento de la presión intracraneal. Estos efectos podrían ser potenciados por la hipoxia tisular secundaria a la apnea. Hipoxia tisular cerebral se ha evidenciado durante los episodios de apneas. Además ya hemos comentado que el SAHS representa un cierto un estado protrombótico, por aumento en la agregación y activación plaquetares, elevación fibrinógeno y disminución de la actividad fibrinolítica. A pesar de todos los datos que apuntan a un papel causal del SAHS respecto al AVC, se necesitan estudios longitudinales amplios que lo confirmen, independientemente de factores como HTA e hiperlipidemia.

Fallo Cardiaca

Se ha visto que la presencia de SAHS en pacientes con fallo cardiaco sistólica es alta, a pesar de que las apneas principalmente son centrales. El componente obstructivo es especialmente importante en alteración ventricular diastólica izquierda, no siendo esto definitivo, ni mucho menos. La relación entre ambas entidades podría tener dos enfoques. Por un lado el SAHS de carácter obstructivo en algún estudio se ha demostrado que conlleva un OR de 2,38 por fallo cardiaco. Sin embargo mucha de esta relación podría ser explicada por cofactores como HTA, enfermedad coronaria, etc.). Por otro lado la Fallo Cardiaca podría contribuir al SAHS en pacientes susceptibles debido el edema del tejido blando y cambios en el tono muscular de la vía aérea. Sin embargo un estudio reciente demuestra que el SAHS contribuye a hipertrofia ventricular izquierda.

Hipertensión pulmonar

Se ha visto como la desaturación puede provocar aumento de la presión arterial pulmonar media nocturna, aunque puede resultar difícil precisar y evaluar dado los movimientos corporales de los enfermos que pueden provocar artefactos en la lectura de los cambios hemodinámicos. Estos aumentos se han visto de media durante toda la noche, respecto a la víspera, pero también en los picos de la desaturación y en relación a la profundidad del sueño. Respecto al desarrollo de hipertensión pulmonar (HTP) diurna ya hay más controversia, pero parece que hay estudios que apoyan el concepto de la relación entre HTP diurna y SAHS. Sin embargo en algunos de estos estudios no se vio que los pacientes con SAHS que desarrollan HTP sean más severos a la oxigenación nocturna difiera. Otros estudios que encontraban relación entre SAHS y HTP objetivan que los hipertensos son más obesos y tienen una menor oxigenación diurna, lo que directamente querría decir que es la Síndrome de Hipoventilación por Obesidad la que jugaría un papel central en el desarrollo de hipertensión pulmonar. Respecto al desarrollo de Cor pulmonale crónico hay un estudio poblacional que ha visto engrosamiento de la pared ventricular derecha. Otros estudios más pequeños también han encontrado este hecho. En el mismo sentido y en pacientes SAHS, se ha objetivado depresión de la fracción de eyección del ventrículo derecho y evidencia clínica de fallo ventricular derecha.