Fisiopatología del Asma

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Hay dos características fisiopatológicas fundamentales.

  • La reducción de diámetro de la luz de la vía aérea que a su vez produce reducción variable en el flujo aéreo.
  • La hiperreactividad bronquial, que consiste en respuesta broncoconstrictora exagerada a una variedad de estímulos físicos, químicos o biológicos.
Fisiopatología del asma
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FISIOPATOLOGIA

Hay dos características fisiopatológicas fundamentales. Una es la reducción de diámetro de la luz de la vía aérea que a su vez produce reducción variable en el flujo aéreo. Otro hecho diferencial y característico del asma es la hiperreactividad bronquial, que consiste en respuesta broncoconstrictora exagerada a una variedad de estímulos físicos, químicos o biológicos.

Obstrucción del flujo aéreo

Los mecanismos que causan limitación al flujo aéreo incluyen contracción del músculo liso de la vía aérea, engrosamiento de la pared bronquial debido a edema o a los componentes celulares, taponamiento de la vía aérea por moco o detritos celulares y en definitiva, el remodelado bronquial. Sabemos que muchos pacientes tienen síntomas de asma intermitente y además la función pulmonar entre los episodios de agudización del asma es normal. Sin embargo cada vez hay más evidencias que existe un subgrupo de pacientes con asma que tienen limitación obstructiva al flujo aéreo irreversible, detrás de la cual estaría el remodelado bronquial. Los cambios estructurales que se dan en el remodelado bronquial contribuyen al engrosamiento de la pared bronquial, empeoramiento en las consecuencias fisiológicas de la contracción del músculo liso o pérdida de la interdependencia parénquima vía aérea. El consenso general es que los pacientes que tienen una enfermedad más severa y de inicio más precoz experimentarán una pérdida acelerada de la función pulmonar debido al remodelado. Sin embargo la extensión de la progresión y pérdida de función pulmonar es altamente variable. Estudios longitudinales han demostrado pérdida de función pulmonar en asmáticos comparado con sujetos sin esta patología. Sin embargo, otros estudios sugieren que esto depende de la severidad del asma. Así pacientes con asma leve es menos probable que manifiesten remodelado bronquial y/o empeoramiento de la obstrucción bronquial, mientras que pacientes con asma severa es más probable que muestren evidencias de remodelado de la vía aérea. Así un estudio de Melbourne, Australia, siguió una cohorte de asmáticos y controles durante 35 años y no encontró disminución en la función pulmonar del grupo de asmáticos. Sin embargo, cuando estudió el subgrupo de asmáticos severos vio que la enfermedad ya había progresado durante la infancia. Los adultos con baja función pulmonar habían desarrollado una obstrucción de la vía aérea ya en la infancia, sugiriendo que esta alteración ya está presente de manera temprana en la evolución y que persiste a lo largo de los años. La importancia de este rasgo del asma es que el remodelado puede ser un componente precoz de la patogénesis del asma y que los pacientes que tienen predisposición al remodelado pueden necesitar una aproximación terapéutica diferente. En cuanto a la aportación del músculo liso a la obstrucción decir que la contracción y relajación del musculo liso de la vía aérea explica los rápidos cambios en la limitación al flujo aéreo que caracterizan al asma y es la base del tratamiento con beta-agonistas, pues actúan directamente relajando este músculo liso. La broncoconstricción puede ser debida a efectos directos que ejercen agonistas con efecto constrictor liberados por células inflamatorias o mecanismos de reflejo neural. Un ejemplo de agentes broncoconstrictores serían aquellos mediadores originados en mastocitos y eosinófilos como leucotrienos C4, D4, E4 e histamina. La inflamación de la vía aérea ocurre en todo el árbol bronquial y la obstrucción en vías aéreas de diferente diámetro puede determinar la fisiología de esta enfermedad. Así, la obstrucción en las vías aéreas grandes conduce a limitación en el flujo aéreo y disminución de la velocidad de salida del aire, mientras que la obstrucción de las vías aéreas pequeñas (de diámetro < 2 mm) lleva a cierre de la vía aérea a volúmenes bajos, atrapamiento aéreo con aumento en el volumen residual, y en algunos casos, hiperinflación dinámica. La hiperinflación pretende compensar el estrechamiento de la vía aérea, mediante el aumento de la fuerza de “estiramiento” que ejerce el parénquima pulmonar “inflado” sobre la vía aérea. Este fenómeno es conocido como interdependencia vía aérea-parénquima. Si la obstrucción está extendida por todo el árbol bronquial la hiperinflación dinámica es muy probable que finalmente conduzca a aumento en la Capacidad Pulmonar Total (CPT). Si la obstrucción no está tan extendida es menos probable que aumente la CPT, pero se pueden producir hiperinflación en determinadas áreas. Gran parte del disconfort torácico y sensación de opresión que se produce durante una agudización puede ser debido a atrapamiento aéreo y a respirar a volúmenes altos para mantener la vía aérea permeable y mantener una ventilación adecuada. Se ha estudiado la contribución relativa de la pequeña y la gran vía aérea a la obstrucción del flujo aéreo. Se ha dado mucha importancia a la contribución de la vía aérea pequeña pues se ha visto aumento de hasta siete veces en la resistencia de la vía aérea pequeña en pacientes con asma leve, a pesar de tener una espirometría normal. Por tanto parece que la vía aérea pequeña es un sitio clave en el cierre de la vía aérea debido a la contracción del musculo liso bronquial. Sin embargo, ni mucho menos se puede descartar la contribución de la vía aérea grande. Hay un estudio donde se practica una resonancia magnética nuclear con helio hiperpolarizado a todos los pacientes demostrando defectos de ventilación con forma de cuña compatibles con obstrucción o cierre de vía aérea segmentaria o subsegmentaria, que indicaría intervención de vía aérea > 2mm. La extensión de estos defectos se correlacionó con la severidad del asma y la espirometría.

Hiperrespuesta bronquial

La hiperrespuesta bronquial es un rasgo característico del asma, que significa una respuesta constrictora exagerada a una variedad de estímulos químicos, físicos. Puede ser diagnosticada si después de ser expuesto el paciente a agentes farmacológicos como la metacolina o histamina se produce una disminución del 20% en el FEV1. Aunque no es específico del asma, estos pacientes típicamente demuestran hiperrespuesta bronquial a dosis mucho más bajas que sujetos sanos o con alergia pero sin asma. El mecanismo preciso por el que el músculo liso se convierte en hiperreactivo no es conocido. Posibles explicaciones serían alteraciones en la función contráctil o en la masa muscular, pérdida de la interdependencia vía aérea-parénquima, pérdida de efecto broncodilatador de las respiraciones profundas, aumento en la sensibilidad de las vías neurales que conducen a broncoconstricción y excesiva contracción muscular como consecuencia de anomalías estructurales y remodelado de la vía aérea. Hay evidencias de que la hiperreactividad bronquial no es sólo debido a alteraciones en la función o sensibilidad del músculo liso respiratorio. Se habla de que el patrón respiratorio puede influir. Se basa en estudios realizados en sujetos sanos a los que se les somete a la prueba de metacolina pero prohibiendo al sujeto realizar respiraciones profundas. Bajo estas condiciones la dosis respuesta a la metacolina de sujetos sanos fue idéntica a la de los asmáticos, reproduciendo hiperrespuesta bronquial en sujetos sanos, por tanto. Esto indicaría que el defecto en el asma sería debido a la pérdida de relajación del músculo liso asociada a la inspiración profunda. Una manifestación clínica de la pérdida de efecto broncodilatador de la inspiración profunda es la broncoconstricción que ocurre después del ejercicio en pacientes con asma. Por otra parte se ha demostrado que el estrechamiento estructural de las vías aéreas asociado al remodelado parece aumentar la hiperreactividad bronquial. Este hecho se demostró en un estudio que correlacionó los parámetros de la función pulmonar con las dimensiones de las vías aéreas pequeñas, medias y grandes medido por TAC torácico de alta resolución en 21 pacientes con asma moderada o severa. Se midió parámetros como CPT y Volumen Residual basales y después de tratamiento broncodilatador. En el trabajo hay una serie de datos que sugieren que la hiperinflación dinámica causada por el estrechamiento de la vía aérea grande debido al remodelado, es el determinante mayor de la hiperreactividad bronquial en el asma. Por otro lado el mismo estrechamiento de la vía producido por el engrosamiento de la pared amplifica el estrechamiento que produce la contracción del músculo liso. Otros factores que favorecen la hiperreactividad bronquial podría ser la inflamación que podría condicionar una pérdida del umbral máximo de la contracción. Sin embargo la correlación entre inflamación e hiperreactividad bronquial no está del todo definida.

ENLACES

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*Articulos en Google Scholar

BIBLIOGRAFIA

  • 1.-Busse WW, Lemanske RF. Asthma. N.Engl J. Med 2001; 344:350-362.
  • 2.-Vignola AM, Chanez P, Campbell AM, et al. Airway inflammation in mild intermittent and in persistent asthma. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 403-409.
  • 3.-Varner AE, Lemanske RF Jr. The early and late response to allergen. In: Busse WW, Holgate ST, eds. Asthma and rhinitis. 2nd ed. London: Blackwell Science, 2000:1172-1185.
  • 4.-Wills-Karp M, Luyimbazi J, Xu X, et al. Interleukin 13: central mediator of allergic asthma. Science 1998;282:2258-2261.
  • 5.-Bacharier LB, Jabara H, Geha RS. Molecular mechanisms of immunoglobulin E regulation. Int Arch Allergy Immunol 1998; 115: 257-269.
  • 6.-Siraganian RP. Biochemical events in basophil or mast cell activation and mediator release. In: Middleton E Jr, Reed CE, Ellis EF, Adkinson NF Jr, Yunginger JW, Busse WW, eds. Allergy: principles & practice. 5th ed. Vol. 1. St Louis: Mosby-Year Book, 1998: 204-227.
  • 7.-Liu MC, Hubbard WC, Proud C et al. Immediate and late inflammatory responses to ragweed antigen Challenger of the Peripherals airways in allergic asthmatics. Cellular, mediator, and permeability changes. Am Rev Respir Dis 1991;144:51.
  • 8.-Riccio MM, Proud D. Evidence that enhanced nasal reactivity to bradykinin in patients with symptomatic allergy is mediated by neural reflexes. J Allergy Clin Immunol 1996; 97:1252.
  • 9.-Jahnsen Fl, Moloney Ed, Hogan T et al. Rapid dendritic cell recruitment to the bronchial mucosa of patients with atopic asthma in response to local allergen challenge. Thorax 2001; 56: 823.
  • 10.-Bousquet J, Chanez P, Lacoste JY, et al. Eosinophilic inflammation in asthma. N Engl J Med 1990; 323:1033.