Etiopatogenia del SAHS

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Síndrome de Apneas e Hipopneas del sueño
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CIE-10 G47.
CIE-9 780.5
OMIM 107650
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MedlinePlus 000811
MeSH D012891

Sinónimos Apnea obstructiva del sueño, OSA, SAHS.

Etiopatogenia del SAHS

El hecho crítico que se produce en el paciente con SAHS es el colapso de la vía aérea superior durante la noche a nivel de la faringe. Esto se produce cuando la normal reducción en la actividad de los músculos dilatadores de la vía aérea superior se ve superada por la estrechez de la faringe colapsable. La permeabilidad de la vía aérea superior depende de las estructuras anatómicas y las variables dinámicas que tienden a colapsar la vía aérea y otros factores que tienden a dilatarla. Tienden a dilatar la vía aérea la fuerza de tracción de los músculos dilatadores y la tracción longitudinal sobre la vía aérea producto de la hiperinflación del pulmón. Contribuye al colapso la presión negativa intraluminal generada por el diafragma durante la inspiración y la presión tisular intraluminal, resultado de las estructuras blandas y óseas que rodean la vía aérea. El lugar anatómico donde se produce el colapso ya hemos dicho que es la faringe, pero la faringe se puede dividir en cuatro segmentos. El primer segmento sería la nasofaringe que se extiende de las turbinas nasales hasta la parte superior del paladar blando. El segundo segmento sería la faringe retropalatina que va del paladar superior hasta el margen caudal del paladar blando. El tercer segmento es el retroglósico, desde el margen caudal del paladar blando hasta la punta de la epiglotis. Finalmente el cuarto segmento es la hipofaringe, que va de la epiglotis hasta la laringe. El espacio retroglósico y el retropalatal tamabien se denominan como la orofaringe. En estudios con diversas técnicas como poner catéteres de presión faríngea, cinefluoroscopia, videoendoscopia, TAC y RMN se ha podido ver que el colapso en el 56-75% de los pacientes comienza en el espacio retropalatalino / orofaríngeo y que posteriormente se da una extensión caudal del colapso hasta la base de la lengua en el 25-44% de los pacientes. Finalmente se ha visto colapso hipofaríngeas sólo en el 0-33% de los casos. La configuración de la vía aérea superior se ha visto que es diferente en sujetos sanos respecto a SAHS. Así, con imágenes de RMN se ha podido observar como la forma de la luz faríngea en sujetos sanos tiene el eje largo dispuesto lateralmente. Sin embargo en pacientes con SAHS la morfología es circular o elíptica, en este caso con el eje largo dispuesto antero-posterior. Esto sería secundario al desplazamiento medial que se produce de las paredes laterales. Estas diferencias se dan especialmente a nivel de retropaladar y cuando el paciente duerme. En cuanto a las estructuras óseas las alteraciones más comunes son hipoplasia y / o retrodesplazamiento del maxilar o de la mandíbula. Como consecuencia de ello se desplazarían posteriormente estructuras como la lengua, el paladar blando y tejidos blandos que rodean la vía aérea superior. Casos extremos en este sentido los síndromes de Apert, Pierre-Robin y Treacher-Collins. De todos modos estudio cefalométrico muestran cambios sutiles en pacientes SAHS que no llegan a tener ninguna de las malformaciones craneofaciales comentadas. Así se ha visto que en pacientes con SAHS la mandíbula es más corta y está desplazada más posteriormente en más de dos tercios de los pacientes, lo que correlaciona con la disminución del espacio faríngeo. El desplazamiento del hioides también puede jugar un papel en la patogénesis. En los pacientes con SAHS el hioides está desplazado inferiormente comparado con los sujetos sanos. Este hecho representa que la lengua se desplaza inferiormente en el área hipofaríngeas. Se ha visto que cuanto más desplazado inferiormente está el hioides mayor es el IAH. De todas estas anomalías craneofacial mencionadas la que se ha visto que la que tiene más relación con el SAHS es la reducción en la longitud mandibular. Las partes blandas de la faringe serían la lengua, la úvula, los pilares amigdalinos, el paladar blando, los vasos, el tejido linfoide, los cojinetes grasos faríngeos, los músculos, la mucosa faríngea y las paredes laterales faríngeas. Estudios con RMN han demostrado disminución del área faríngea a nivel de retropaladar y en menor extensión retroglósica en pacientes con SAHS. Parece que el engrosamiento de las paredes laterales faríngeas son un factor predominante en los pacientes con SAHS. Y parece que el edema en la vía aérea superior en estas paredes juega un papel importante. Este podría ser secundario a la inflamación que provoca el trauma causado por la vibración de los tejidos durante el ronquido o bien podría ser secundario a la congestión vascular producida en el contexto de hipertensión pulmonar secundaria a vasoconstricción hipóxica recurrente. La hipertrofia amigdalar juega un papel en adultos, pero donde es fundamental en los niños. Otro factor a tener en cuenta es la longitud de la faringe, pues se ha encontrado que en hombres con SAHS es más larga que en sujetos sanos. La razón que explica este hecho es que al aumentar la longitud de la faringe aumenta la porción colapsable de la vía aérea y es más fácil que se produzcan los eventos respiratorios. Respecto al papel de la obstrucción nasal el tema es más controvertido. Por un lado se ha demostrado que inducir experimentalmente obstrucción nasal puede inducir alteraciones respiratorias durante la noche. También se ha visto que el aumento de la resistencia nasal debido a rinitis alérgica puede empeorar el SAHS y a la vez puede mejorar si la tratamos con esteroides nasales. Pero por otro lado se ha visto que la corrección quirúrgica de la dismorfia septal en pacientes con SAHS severo no mejora significativamente, aunque reduce los requerimientos de presión en sujetos con CPAP. Por lo tanto veamos que la anatomía juega un papel importante en la permeabilidad faríngea. Pero también la colapsabilidad de la faringe. Esta depende de la presión que ejerce el tejido que rodea la vía aérea, de la presión intraluminal y de la compliance o distensibilidad de la pared faríngea. La presión a la que la vía aérea se colapsa es la presión crítica (Pcrit). En sujetos sanos si se inhibe completamente la actividad muscular la vía aérea permanece permeable, y requiere presiones de -5cmH2o por colapsarse, es decir una Pcrit negativa. Por tanto con una presión de 0 cmH2O que ejerza el tejido extraluminal es suficiente para tener abierta la vía aérea. No hacen falta presiones positivas para permeabilizar la vía aérea. Y esto pasa por que el tejido blando incluido en el marco óseo que proporciona la mandíbula por un lado y la columna vertebral por el otro es suficientemente pequeño como para no aplicar presión colapsando la vía aérea faríngea. En los pacientes SAHS lo que pasa es que el tejido incluido en el compartimento óseo es bastante importante como para colapsar la vía aérea en situación de anulación de actividad muscular. Es decir la Presión de colapso crítica es positiva. Por lo tanto necesitaremos presiones positivas para abrir la vía aérea. El aumento de la presión del tejido sobre la vía aérea puede ser producto de aumento de depósito graso y también de un compartimento óseo pequeño que rápidamente se llena. Las estructuras que llenan la luz de la vía aérea como adenoides o amígdalas también aumentan la colapsabilidad. Otros factores también serían la perfusión vascular, la postura del paciente, las secreciones y la microestructura tisular. La primera medida para contrarrestar estas fuerzas colapsantes es la activación de la musculatura faríngea. Hay muchos músculos faríngeos, pero los más estudiados han sido el geniogloso y el tensor del paladar. El primero tiene una acción propiamente dilatadora de la vía aérea demostrado al observar que la estimulación del nervio hipogloso durante el sueño aumentaba el diámetro de la vía aérea y mejoraba el SAHS. El tensor del paladar sería un estabilizador de la vía aérea. Durante la vigilia la actividad de los músculos faríngeos es alta. Al comienzo del sueño hay una disminución de esta debido a una reducción en el "drive" respiratorio central. Esto es transitorio en los músculos fásicos como el genioglos que más adelante y durante la fase NREM aumentan su actividad. Los músculos tónicos como el tensor del paladar continúa con una actividad disminuida. En los pacientes con SAHS al comienzo del sueño la actividad del geniogloso aún está más disminuida, lo que predispone al colapso faríngeo. Durante el curso de un evento obstructivo la actividad de este músculo aumenta en respuesta a aumentos de PCO2 hasta que el paciente hace un microdespertar, momento en que el geniogloso hace un brusco incremento de su actividad restableciendo el flujo aéreo. El control de la actividad de los músculos faríngeos viene determinante para varias vías. La primera vendría por medio de los mecanorreceptores localizados en laringe que se verían activados por la presión negativa en la vía aérea que provocarían activación aferente del nervio laríngeo superior que a su vez vía núcleo del tracto solitario aumentaría la actividad del nervio hipogloso y secundariamente la del geniogloso. Otra vía vendría mediada por neuronas localizadas ventralmente a la médula generadoras de patrón respiratorio que también activan el geniogloso y que se verían influidas por cambios en PCO2 y pO2. Esta vía es la responsable de la activación del genioglós 50-100 ms antes de la activación diafragmática o del desarrollo de presión negativa en la vía aérea. La tercera vía vendría mediada por las neuronas que modulan los microdespertares, que son neuronas que utilizan neurotransmisores como noradrenalina, serotonina, acetilcolina u orexina. Estas neuronas influyen de manera excitadora sobre las motoneuronas de la vía aérea superior como son las motoneuronas del nervio hipogloso. Con estos tres "inputs" la actividad de la musculatura faríngea se vería asociada a la respiración, a condiciones locales de la vía aérea como la presión negativa y los microdespertars. Con el comienzo del sueño el control de los músculos cambia de manera significativa. La activación secundaria a la presión negativa en vía aérea se ve reducida durante las fases NREM y sobre todo durante la fase REM. Las neuronas que modulan los microdespertares también disminuyen el nivel de activación sobre todo de los músculos tónicos como el tensor del paladar. Por lo tanto hay disminución general en la actividad muscular faríngea al principio del sueño debido a los dos factores comentados, lo que hace más vulnerable la vía aérea. En los pacientes la pregunta que nos hacemos es si la actividad muscular dilatadora es suficiente para superar una anatomía predisponiendo en muchos casos para hacer apneas y una presión negativa colapsadora. La respuesta es que no siempre y que se necesita el pico de actividad muscular que proporciona los microdespertares en algunos casos. Hay cierta variabilidad en el umbral para producir un microdespertar que puede determinar si finalmente el sueño se fragmenta o se puede conseguir activar la musculatura de la vía aérea sin producir un microdespertar y por tanto conseguir un sueño estable. Un detalle importante que puede tener la musculatura de la vía aérea superior es el hecho de que se ha visto que pacientes con la misma presión crítica (que dependerá más de la anatomía) uno puede desarrollar SAHS y el otro no. Esto sugiere diferencias remarcables en la habilidad de los músculos faríngeos para compensar posibles deficiencias anatómicas durante el sueño. Por tanto, la variabilidad individual en el umbral de microdespertares y respuesta muscular durante el sueño puede influir de manera importante a la hora de que una persona desarrolle SAHS o no. Otro factor, aunque relativo a los músculos dilatadores, que se ha estudiado son las características de estos músculos. Se dice que el incremento crónico de actividad de estos músculos puede alterar su función, que el trauma crónico de estas estructuras por vibración de baja frecuencia debido al ronquido puede jugar un papel. También que se produce infiltración inflamatoria que puede causar una disfunción en la contractilidad. En definitiva, que el aumento de la fatigabilidad de los músculos dilatadores ha sido sugerido como un posible factor in el SAHS que impide mantener la permeabilidad. Se ha observado que en estos pacientes hay un alto porcentaje de fibras IIa (susceptibles a la fatiga) respecto a fibras I (resistentes a la fatiga). Esto ha sido apoyado por el hecho de que los pacientes que hacen CPAP ven reducidas las fibras tipo IIa. Otro factor a tener en cuenta son los cambios en el volumen pulmonar, que se ha visto que puede influir en la permeabilidad de la vía aérea. En volúmenes grandes, debido a la tracción que se aplica sobre tráquea y laringe se induce una tensión longitudinal sobre faringe que tensa la vía aérea y reduce la colapsabilidad. Disminución en el volumen pulmonar (por obesidad, por cambios en la postura al dormir, en la transición de vigilia al sueño) hace que haya menos tensión en vía aérea y que la presión del tejido extraluminal requerida para colapsar la vía aérea sea reducida de manera importante. Esta tendencia al colapso se acentúa en pacientes que tienen SAHS. Ya se ha visto que hay una reducción en la transmisión de actividad neurológica en los músculos dilatadores de vía aérea superior y los músculos de la bomba respiratoria en la transición de vigilia a sueño NREM. Esto es aún más importante en la transición de NREM a REM, por eso hay más tendencia al colapso en esta fase, que es cuando las apneas obstructivas son más a menudo objetivadas. Pero lo que se ha visto es que en algunos SAHS hay una descoordinación entre el input neural a los músculos dilatadores de vía aérea superior al input los de la bomba diafragmática lo que puede contribuir al colapso de la faríngeo dado que la fuerza colapsante que ejerce el diafragma al contraerse no se contrarrestada por la actividad de los músculos dilatadores faríngeos. Respecto al papel que juega la inestabilidad del control respiratorio en los pacientes con SAHS, es un tema a debate. Se vio un posible papel cuando se objetivó respiración periódica acompañada por apneas centrales después de traqueotomías. Sin embargo, con el paso del tiempo esta respiración desapareció, lo que hacía pensar más en consecuencia que en causa de SAHS. Por otro lado la inducción de respiración periódica por hipoxia (sólo en presencia de cargas inspiratorias resistivas) puede inducir obstrucción de vía aérea superior en sujetos sanos. Younes y col estudiaron la inestabilidad del sistema respiratorio en pacientes con SAHS. Él valoró esta inestabilidad cuantificando lo que en inglés se llama "loop gain", de difícil traducción. Representa la fracción entre respuesta correctora (ventilación) a una alteración respiratoria (apnea o hipopnea por ejemplo). Cuando esta respuesta se exagerada y el loop gain es mayor de 1 la respiración será inestable y tiende a ocurrir respiración periódica. Younes vio que el loop gain fue más importante en SAHS severos que en los leves. Sin embargo un dato ciertamente contradictorio fue la aportada por Wellman y col, que objetivó que los pacientes con una colapsabilidad moderada medida por la presión crítica tenían un loop gain más importante que las que tenían colapsabilidad menor, pero también que los que tenían una colapsabilidad más importante. Estos pacientes, se deduce que hacen apneas al margen de la inestabilidad que se pueda producir en la vía aérea. Por lo tanto, aunque la inestabilidad del control respiratorio parece jugar un papel en la patogénesis del SAHS, no queda claro hasta qué punto. Otros factores que también han tenido que tomerse en cuenta son los relacionados con las fuerzas adhesivas de superficie y la elasticidad del fluido que cubre las mucosas es decir el hecho de que una tensión de superficie reducida pueda intervenir en la patogénesis del SAHS. Otros factores que se han estudiado son los relacionados con la influencia de enero, de la obesidad y la distribución de la misma diferenciada por sexos y por último los factores raciales. Resumido en una línea, veamos que el SAHS es una enfermedad muy heterogénea donde muchos factores diferentes pueden jugar un papel patogénico.

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