Enfermedades tropicales parasitarias pulmonares

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Las helmintosis humanas capaces de afectar al pulmón están producidas por diversas especies de cestodos, trematodos y nematodos. Además de presentan una serie de manifestaciones clínicas.

Enfermedades tropicales parasitarias pulmonares
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CIE-10 J17.3
CIE-9 136.8
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MeSH D010272

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Enfermedades Tropicales Parasitarias y pulmón

Helmintos

Las helmintosis humanas capaces de afectar al pulmón están producidas por diversas especies de cestodos, trematodos y nematodos.

  • Las cestodosis que afectan al pulmón siempre son producidas por formas larvarias, nunca por gusanos adultos (p. ej., Taenia saginata , Taenia solium , Diphyllobothrium latum , Hymenolepis sp. o Dipylidium caninum ). La más frecuente es la hidatidosis o equinococosis (producida por Echinococcus granulosus ), mientras que es excepcional la afectación pulmonar por cisticercos (forma larvaria de T. solium).
  • Trematodos. Existen dos géneros que pueden cursar con lesión pulmonar : Schistosoma y Paragonimus.
    • Las esquistosomosis están producidas por varias especies de Schistosoma (S . mansoni , S. haematobium y S. japonicum ). Hay dos formas clínicas de presentación, durante la fase aguda, en el contexto de un síndrome de Katayama, y en la fase crónica, por embolia de huevos en las ramas de la arteria pulmonar.
    • La paragonimosis se debe a la infección por varias especies de Paragonimus , de las cuales el agente causal más importante es P. westermani .
  • Nematodos. La afectación pulmonar puede ser debida a diferentes tipos:
    • Helmintosis intestinales con paso transpulmonar en su ciclo vital: Ascaris, uncinarias ( Ancylostoma duodenale, Necator americanus ) y Strongyloides.
    • Filarias linfáticas (producidas por Wuchereria bancrofti , Brugia malayi o Brugia timori ) y dirofilariosis (ocasionada por Dirofilaria immitis ).
    • Nematodosis tisulares como la toxocariosis (producida por Toxocara canis o Toxocara cati ) o la triquinelosis (Trichinella sp. ).

Manifestaciones clínicas

Mecanismos de acción:

  • la lesión mecánica debida a la presencia del parásito o a la obstrucción de estructuras vasculares o bronquiales.
  • la respuesta inmunológica al parásito o a elementos de éste.

En ocasiones las manifestaciones clínicas son escasas, siendo la alteración de las pruebas complementarias (p. ej., radiografía de tórax y/o hemograma) los datos que indican la presencia de helmintosis.

MASA O NÓDULO PULMONAR

Hidatidosis (masa pulmonar única o múltiple) y la dirofilariosis (nódulos pulmonares).

  • La hidatidosis es la helmintosis pulmonar más frecuente. La evolución del quiste hidatídico puede ser silenciosa por varios años. Durante la etapa de crecimiento silente o preclínico, su presencia pasa inadvertido por el paciente y por el médico, luego se exterioriza por síntomas y signos inherentes al órgano donde se aloja .

En el pulmón el quiste no complicado presenta síntomas discretos como: dolor vago, tos, expectoración o disnea y al examen físico signos de tumoración como matidez, disminución del murmullo vesicular y soplo. Puede presentar sintomatología de insuficiencia respiratoria. El pulmón, de características elásticas, ofrece una escasa resistencia a su crecimiento, ello determina un aumento del tamaño proporcionalmente rápido llevando a la aparición de síntomas clínicos en gran porcentaje de los casos . En la mayoría, los síntomas comienzan cuando el quiste tiene 5 a 6 cm de diámetro. Los quistes pulmonares se suelen descubrir durante una exploración radiológica del tórax efectuada por otras razones. La mayoría de los enfermos presentan un solo quiste y es más frecuente en el lóbulo inferior del pulmón derecho. La hidatidosis pulmonar múltiple puede ser primitiva o secundaria. En el primer caso, lo es frecuentemente por vía venosa, y la secundaria por contaminación local o embolígena proveniente de otras localizaciones a distancia.


INFILTRADOS PULMONARES

La aparición de síntomas respiratorios tos, expectoración, disnea, ocasionalmente hemoptisis y dolor torácico) asociados a infiltrados alveolares en la radiografía simple de tórax es otra forma de manifestación de infección pulmonar por helmintos. La afectación concomitante extrapulmonar ayuda en la orientación diagnóstica.

Sin afectación extrapulmonar

  • Síndrome de Löffler: síndrome benigno transitorio de infiltrados pulmonares migratorios y eosinofilia en la sangre periférica que se produce debido al paso transbronquial de parásitos (predominantemente Ascaris y de forma excepcional por Strongyloides). Se caracteriza por infiltrados pulmonares migratorios y mínimas manifestaciones clínicas.
  • Eosinofilia pulmonar tropical es un síndrome debido a una reacción de hipersensibilidad a filarias linfáticas ( Wuchereria y Brugia ). Clínicamente aparece principalmente en varones, en el tercer decenio de la vida, predomina en habitantes de la India. Pakistan, Sri Lanka, Brasil Guayana y sudeste asiático. El cuadro clínico consiste en tos paroxística y sibilancias que suelen ser nocturnas (probablemente relacionadas con la periodicidad nocturna de las microfilarias), pérdida de peso, febrícula, adenopatías y eosinofília importante en sangre (>3.000 eosinófilos/ul). Es característico de un asma grave con mala respuesta al tratamiento convencional. La radiografía o TAC de tórax pueden ser normales, aunque en general se muestra un aumento de la trama broncovascular, se pueden identificar lesiones miliares en regiones medias e inferiores u opacidades diseminadas. La pruebas de función pulmonar muestran anomalías restrictivas en casi todos los casos y defectos obstructivos en la mitad de ellos.

Con afectación extrapulmonar

  • Síndrome de Katayama es característico de la esquistosomosis aguda y por ello aparece más frecuentemente en viajeros. En primoinfecciones graves, la acumulación de larvas de esquistosoma en la microcirculación pulmonar antes de ir a territorio hepático produce un cuadro de neumonitis aguda con eosinofilia. En pacientes con múltiples infecciones de gran carga parasitaria se llega a una arteritis obstructiva con ulterior desarrollo de cor pulmonale. Este cuadro es más frecuente en las infecciones por S. mansoni. El diagnóstico será siempre de sospecha clinicoepidemiológica, apoyada por la serología.

Los principales datos complementarios alterados son la eosinofilia (prácticamente constante) y la presencia de anomalías en la radiografía torácica, principalmente infiltrados micronodulares, condensación alveolar y engrosamiento de la pared bronquial. Este cuadro clínico corresponde a una reacción de hipersensibilidad al helminto, en una fase del ciclo biológico en que no ha comenzado la oviposición, por lo que es característico que los estudios parasitológicos directos (coproparasitario, detección de huevos en orina) sean negativos.

  • La toxocariosis visceral (larva migrans visceral) El síndrome de larva migrans viceral afecta generalmente a niños menores de 6 años con hábitos de geofagia que suelen presentar pérdida de peso, astenia, anorexia, tos, fiebre, sibilancias y otros síntomas generales. El hígado es el órgano más afecto y la hepatomegalia una de las alteraciones más frecuentes, que suele ir asociada a esplenomegalia, aunque puede quedar alterado cualquier órgano. También se puede observar manifestaciones de alergia cutánea. El síndrome de larva migrans viceral en adultos, es de más difícil diagnóstico ya que por lo general cursa asintomático. Las complicaciones pulmonares, debidas a la migración larvaria por el parénquima pulmonar, suelen causar además de asma bronquial, bronquitis aguda o neumonía. La radiografía de tórax puede mostrar un infiltrado pulmonar inflamatorio inespecífico que suele ser transitorio.También se pueden hallar lesiones cutáneas de tipo erupciones pruriginosas más frecuentemente en tronco y extremidades inferiores, debidas a fenómenos de hipersensibilidad. Respecto de los datos de laboratorio, además de la hipergammaglobulinemia y la IgE aumentada, puede existir leucocitosis acompañada de eosinofilia y concentraciones elevadas de isohemaglutininas anti-A y anti-B que son debidas a la presencia en la superficie de las larvas y en sus productos metabólicos de epítopes, que reaccionan en forma cruzada con los antígenos de los grupos sanguíneos A y B.
  • Síndrome de hiperinfestación por Strongyloides . La infección por Strongyloides stercoralis afecta sobretodo el intestino humano pero, ocasionalmente, puede producir un síndrome de infección masiva que puede terminar con la muerte del paciente. La enfermedad diseminada es más frecuente en pacientes que tienen alteración en su inmunidad celular como los pacientes con SIDA, trasplantados, el empleo de glucocorticoides y la infección por HTLV-1 (virus linfotrópico humano de células T tipo 1). Las manifestaciones pulmonares de la estrongiloidiasis pulmonar se producen como consecuencia de dos situaciones diferentes: la migración larvaria y la hiperinfestación. La migración larvaria por el pulmón se debe al ciclo ordinario del parásito y, por lo tanto, es bastante común. Sin embargo, es generalmente asintomática. Ocasionalmente la migración larvaria origina un cuadro marcado de hipersensibilidad que origina tos, disnea sibilante e, incluso, dolor torácico y fiebre, con infiltrados pulmonares alveolares en parches, transitorios y migratorios, asociados a eosinofilia pulmonar y periférica. Este cuadro corresponde al denominado síndrome de Löeffler.

La perforación de los alvéolos pulmonares produce pequeñas hemorragias, exudados e inflamación local con intensidad proporcional al número de larvas que lo hayan penetrado. El examen histológico del tejido pulmonar en el síndrome de hiperinfestación muestra gran número de larvas intravasculares y alveolares, congestión, edema pulmonar y áreas de bronconeumonía. También se ha descrito un exudado masivo proteináceo o hemorrágico, extensa formación de granulomas con fibrosis septal interlobular y enfermedad pulmonar restrictiva. Cuando los parásitos permanecen más tiempo en el pulmón muchos llegan al estado adulto. La invasión larvaria masiva del pulmón genera tos y hemoptisis por la migración de la larva desde el lecho capilar a la luz alveolar e incluso hemorragia alveolar difusa. El cuadro de hiperinfestación es agudo con tos, fiebre y disnea rápidamente progresiva hasta el reposo. En este caso usualmente no hay eosinofilia sino leucocitosis, generalmente relacionada a infección bacteriana por gérmenes Gram-negativos propiciada por bacteremia proveniente desde una mucosa intestinal lesionada. La literatura confirma una asociación fuertemente significativa entre hiperinfestación por Strongyloides stecoralis y bronconeumonía bacteriana secundaria. No infrecuentemente, la hiperinfestación termina en un SDRA. La hiperinfestación compromete el pulmón hasta en la mitad de los casos, siendo el sistema nervioso central el otro sistema frecuentemente comprometido. El cuadro florido de la hiperinfestación incluye fiebre alta, tos, disnea, dolor abdominal difuso, ictericia, choque y signos de meningitis. La muerte es el desenlace común.

HIPERTENSIÓN PULMONAR

La detección de hipertensión pulmonar (e incluso cor pulmonale ) es el patrón característico de la esquistosomosis crónica. Esta forma de enfermedad representa la consecuencia de la embolización de huevos de Schistosoma que ocasionan una respuesta inflamatoria granulomatosa, siendo la hipertensión secundaria a estas lesiones. Las manifestaciones clínicas corresponden a la hipertensión pulmonar, con disnea y dolor torácico sordo, a los que pueden añadirse datos de insuficiencia cardíaca derecha. En la radiografía de tórax el patrón más característico es el miliar (simulando una tuberculosis) y los datos habituales de hipertensión pulmonar.

DERRAME PLEURAL

Paragonimiasis. Es una infección parasitaria con predilección por el tejido pulmonar. Se trata de una zoonosis parasitaria de diversos animales silvestres o domésticos y del hombre, causada por especies de tremátodes del género Paragonimus siendo Paragonimus westermani el que más infecta al hombre. El primer hospedador intermediario de este parásito es un molusco. El humano se infecta al ingerir crustáceos de agua dulce (cangrejos de río) parasitados, crudos o insuficientemente cocidos, a veces exportados de áreas endémicas y por manipulación de alimentos y utensilios de cocina contaminados con las formas larvarias. En el intestino se desenquistan las metacercarias, las larvas atraviesan la pared intestinal, acceden al peritoneo y migran a través del diafragma hasta el espacio pleural. En el tejido pulmonar se desarrollan los adultos formando quistes con una cápsula fibrosa y contenido purulento desde donde liberan huevos los cuales se eliminan por vía bronquial y, si son deglutidos, por las heces.

  • La fase aguda de la infección (invasión y migración del parásito) cursa con diarrea, dolor abdominal, fiebre, tos, urticaria, hepato-esplenomegalia y eosinofilia.
  • La fase crónica (infección pulmonar) está caracterizada por tos, hemoptisis, dolor torácico, pérdida de peso y anormalidades radiológicas que persisten por varios años después de un tratamiento efectivo.

Los hallazgos radiológicos son normales en 10-20% de las personas infectadas. En otros casos, se observan imágenes compatibles con infiltrados, cavernas, fibrosis, derrame o engrosamiento pleural. Las imágenes suelen observarse con más frecuencia en las bases o tercio medio de los pulmones. El derrame pleural es una de las manifestaciones más relevantes de la paragonimiasis pulmonar. Se encuentra entre el 40% y 70% de los pacientes y está asociado al daño del parénquima pulmonar subyacente en forma de lesiones quísticas o nódulos. Puede ser bilateral en el 17% de los casos. La asociación con eosinofilia periférica es un dato constante, sobre todo cuando hay afectación pleural


AFECTACIÓN MUSCULAR RESPIRATORIA

  • Trichinella spiralis. La triquinosis es una infección parasitaria que se transmite por carnivorismo entre animales. Los principales huéspedes domésticos de la T. spiralis son la rata, el cerdo y el hombre. El hombre se infecta, casi exclusivamente, al comer carne cruda o mal cocida de cerdo, con quistes larvales de Trichinella. En raras ocasiones, suele infectarse por la ingestión de carnes infectadas de otros animales, como el jabalí, el oso, la foca, la morsa, etc.

La infección por las diferentes especies de Trichinella afecta de forma predominante al tejido muscular estriado (esquelético o cardíaco). Por ello, la afectación pulmonar durante esta helmintosis deriva de la afectación de la musculatura respiratoria (principalmente del diafragma, músculo afectado con mayor intensidad) y, menos frecuentemente, de la aparición de miocarditis e insuficiencia cardíaca.

Enlaces

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Bibliografía