Empiema Pleural

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Al menos el 40% de todos los pacientes diagnosticados con neumonía tendrá un derrame pleural asociado, aunque la minoría de estos pasos requiere la intervención activa. Un derrame pleural paraneumónico se refiere a cualquier derrame secundario a neumonía o absceso pulmonar. Se convierte en "complicado" cuando un procedimiento invasivo es necesario para su resolución, o si las bacterias pueden cultivarse a partir del derrame. Derrame paraneumónico y empiema siguen siendo importantes condiciones médicas asociadas con una morbilidad y mortalidad.

Empiema pleural
Clasificación y recursos externos

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Derrame pleural.jpg
Radiografía de tórax con derrame pleural.
CIE-10 J90.
CIE-9 510
Medline Buscar en Medline (en inglés)
MedlinePlus 000123
eMedicine med/http://emedicine.medscape.com/article/298485-overview 
MeSH D004653

Sinónimos Derrame paraneumónico complicado.

EMPIEMA PLEURAL

Epidemiología y factores de riesgo

Los derrames paraneumónicos y el empiema son más comunes en ambos extremos de la edad. Al menos dos tercios de los pacientes tendrán un factor de riesgo identificable en la presentación, que puede incluir estados de inmunosupresión (la más frecuente la infección por VIH, diabetes mellitus y la malnutrición), abuso de alcohol o drogas por vía intravenosa, aspiración bronquial, la higiene dental deficiente, reflujo gastroesofágico y enfermedad pulmonar crónica del parénquima. La virulencia microbiana y la idiosincrasia del sistema inmune están a menudo implicadas, principalmente en individuos sin aparente predisposición.

Patogénesis

Aunque la infección pleural puede ocurrir como un evento primario, la mayoría de los casos de sepsis pleural son secundarias a neumonías, abscesos pulmonares o exacerbaciones infecciosas de las bronquiectasias. Cabe señalar que la consolidación pulmonar asociada puede ser mínima. Otras causas identificables son cirugía torácica, los procedimientos de diagnóstico que implican el espacio pleural, el trauma, ruptura esofágica, difusión y bronquiales transdiafragmática raramente obstrucción. Infecciones primarias pleurales son presumiblemente debido frecuentemente a la propagación hematógena de los organismos de las infecciones del tracto respiratorio superior y las encías (con cultivos de flora orofaríngea y anaerobios) o por Mycobacterium tuberculosis. El derrame pleural asociado a una neumonía bacteriana o a un absceso pulmonar es probablemente el más común de los exudados. Hasta un 40% de todas las neumonías y un 60% de las de origen neumocócico se acompañan de derrame pleural. El líquido se acumula en la pleural por la reacción inflamatoria subpleural y es rico en polimorfonucleares, con glucosa similar a la del suero y un pH mayor de 7,30. Habitualmente no se encuentran gérmenes en el líquido y la evolución es favorable cuando se resuelve la infección pulmonar con el tratamiento antibiótico. Si el tratamiento no es eficaz las bacterias invaden el espacio pleural, se establecen loculaciones pleurales y se pasa de una fase exudativa inicial a otra posterior fibropurulenta. La tabicación del espacio pleural se establecerá rápidamente, el líquido pleural mostrará descenso de la glucosa y del pH, con incremento de la LDH.

El desarrollo de un derrame paraneumónico se produce en tres fases clínicamente relevantes que representan un espectro continuo. La afluencia rápida del líquido exudado en el espacio pleural se observa hasta en el 40% de los pacientes con neumonía y anuncia la primera etapa o exudativa. La acumulación de líquido se piensa que es un resultado directo del aumento del líquido intersticial pulmonar que atraviesa la pleura para entrar en el espacio pleural y un aumento de la permeabilidad vascular secundario a citoquinas pro-inflamatorias, por ejemplo, interleucina 8 y factor de necrosis tumoral. Durante esta etapa el cultivo del líquido pleural es negativo para bacterias, el pH del líquido es > 7.20, el nivel de glucosa se encuentra dentro del rango normal y lactato deshidrogenasa permanece <3 veces el límite superior de la normalidad. La mayoría de las pacientes con Derrames Pleurales paraneumónicos no complicados responden a los antibióticos solos y el drenaje por lo general, no se requiere.

Si no se tratan los derrames pleurales exudados pueden dar lugar a derrames fibrinopurulentos. Esta segunda etapa se caracteriza por cultivos microbianos positivos. La fagocitosis y la lisis celular en el líquido que con mayor frecuencia tiene un pH de <7,20, un lactato deshidrogenasa > 3 veces el límite superior y un bajo contenido de glucosa. En raras ocasiones, los derrames en la fase fibrinopurulenta pueden tener un pH en el normal o incluso en el rango alcalino. Este fenómeno se limita a algunos patógenos (por ejemplo, Proteus spp.) Con una actividad enzimática que puede elevar el pH del líquido, por ejemplo, lisando la urea en amoníaco. Durante la etapa fibrinopurulenta el espacio pleural se vuelve cada vez más infectado. Loculaciones pueda desarrollarse y drenajes cerrados o abiertos es necesario, denominándose en este momento como un derrame complicado. Una característica fundamental de la fase fibrinopurulenta es la alteración del equilibrio fisiológico entre la coagulación y la fibrinólisis en el espacio pleural. Varios mediadores para la activación de la cascada de la coagulación y la inhibición de la fibrinólisis se han sugerido: TNF, por ejemplo, se ha demostrado que estimulan la liberación de los inhibidores del activador del plasminógeno de las células mesoteliales pleurales La tercera y última etapa de la infección pleural es la fase de organización. Los fibroblastos crecen en el espacio pleural, tanto en la pleura visceral y parietal. Esto eventualmente resulta en una capa gruesa pleural, que restringe la mecánica en el tórax y, a menudo requiere una decorticación quirúrgica para tratar la restricción. Estudios recientes en modelos animales han sugerido un papel cardinal en factor de crecimiento transformador-1 como una citoquina fibrogénica en el desarrollo de la fibrosis pleural.

En resumen del desarrollo del derrame paraneumónico existen 3 fases: exudativa, fibrinopurulenta y organizativa. En la exudativa se acumula un Líquido Pleural estéril relacionado con el aumento de la permeabilidad capilar, debido a la liberación de diferentes citocinas: interleucina (IL-6), (IL-8), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), y factor estimulante del endotelio vascular. El Líquido Pleural muestra glucosa mayor de 60 mg/dl, pH mayor de 7.20, y puede resolverse sólo con antibióticos. En la fase fibrinopurulenta, la invasión bacteriana del espacio pleural induce un daño endotelial, que conlleva la disminución de la respuesta fibrinolítica, y el depósito de fibrina en ambas superficies pleurales, con posibilidades de loculación. El Líquido Pleural contiene gran cantidad de polimorfonucleares, bacterias y detritus celulares cuyo incremento de actividad metabólica local puede justificar la caída del pH y la glucosa y el incremento de los valores de LDH. En la fase organizativa, aparecen diversos factores de crecimiento, entre ellos el de fibroblastos, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas y el factor de crecimiento transformante beta, estableciendo la fase final con depósito de fibrina y, más tarde, tejido fibroso colágeno. Estas 3 fases suelen hacerlo de forma secuencial y progresiva, como se expone en la clasificación de Light y Lee.


TIPO CLASE CARACTERISTICAS TRATAMIENTO
1 No significativo < 1 cm de grosor en decúbito ipsilateral Antibiótico

Toracocentesis no necesaria

2 Paraneumónico típico > 1 cm de grosor.

Glucosa > 40 mg/dl, pH > 7,20 Gram y cultivo negativo

Antibiótico + considerar toracocentesis terapéutica
3 Casi complicado pH, 7-7,20 o LDH > 1.000

Gram y cultivo negativo

Antibiótico + tubo drenaje pleural

Gram y cultivo negativo + considerar fibrinolíticos

4 Complicado simple pH < 7,0. Gram o cultivo positivo

No loculado ni pus

Antibiótico + tubo drenaje pleural + fibrinolíticos
5 Complicado complejo pH < 7,0. Gram o cultivo positivo.

Loculaciones múltiples

Antibióticos + tubo drenaje pleural + fibrinolíticos + considerar TVA
6 Empiema simple Pus franco

Loculado simple o líquido libre

Antibióticos + tubo drenaje pleural + fibrinolíticos + considerar TVA
7 Empiema complejo Pus franco. Loculaciones múltiples.

Requiere frecuentemente decorticación

Antibióticos + tubo drenaje pleural + fibrinolíticos + TVA frente a otros procedimientos quirúrgicos

Aunque el tratamiento de estos pacientes debe ser temprano, el 50% no desarrolla la proliferación de colágeno incluso hasta 3 semanas después de iniciado el proceso, por lo que el tubo de drenaje, los fibrinolíticos y la toracoscopia videoasistida (TVA) pueden a veces ser efectivos en fases tardías.

Microbiología

En lo que se refiere a Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus son los gérmenes grampositivos que más se aíslan, mientras que Escherichia coli, Klebsiellas y Pseudomonas junto a Haemophilus influenzae son los gérmenes gramnegativos que más se aíslan. E.coli y organismos anaerobios son hallados con frecuencia en combinación con otros organismos. Los gérmenes anaerobios más frecuentes son los Bacteroides y Peptostreptococcus.

Sintomatología

Los síntomas de presentación son: fiebre, tos, expectoración purulenta, dolor torácico y dificultad respiratoria, cuya intensidad dependerá de la mayor o menor presencia de líquido pleural y de la mayor o menor afectación parenquimatosa. A la exploración física podremos encontrar abolición del murmullo vesicular, disminución de la transmisión de vibraciones vocales, matidez y la presencia de roce pleural, dependiendo también de la cantidad del derrame. La mayor o menor gravedad del cuadro estará condicionada por las características del paciente (inmunosupresión, enfermedad de base, edad, etc) y por el microorganismo causal.

Diagnóstico

Por imagen

La radiografía de tórax suele mostrar un derrame pleural desde pequeños a moderado, con o sin infiltrados parenquimatosos. Puede haber evidencia de loculaciones y niveles hidroaéreos (empiema). Con la evolución puede ocasionar opacidades redondeadas pleural aisladas, que pueden confundirse con patología maligna. La ecografía torácica sin embargo, es una alternativa atractiva a una radiografía en decúbito lateral, ya que pueden ser muy exactas medir el alcance del derrame pleural y los rendimientos son significativamente mayores sobre la información sobre el estado de la cavidad pleural.

Radiografía de tórax que muestra un derrame pleural derecho
Radiografía de tórax con derrame pleural atípico

Toracocentesis diagnóstica

http://www.youtube.com/watch?v=7rwLdRluOW8&feature=related

Tratamiento

Control de la infección: Antibioticoterapia

Se debe instaurar tratamiento antibiótico empírico precoz ajustado a las características del paciente, posible causa del empiema y factores de riesgo, cubriendo siempre los microorganismos antes descritos y pensando siempre en anaerobios. La duración del tratamiento depende la bacteriología, la eficacia del drenaje y la resolución de los síntomas, siendo habitualmente de unas dos semanas de duración.

Drenaje pleural

De acuerdo con los criterios ya señalados se debe instaurar tratamiento con tubo torácico conectado a un sistema de aspiración controlada a través de un nivel de agua, por lo general con presión negativa para facilitar la reexpansión del pulmón subyacente. Este tubo debe tener un diámetro amplio para impedir la obstrucción por fibrina o coágulos hemáticos. Se coloca en la porción inferior del derrame de acuerdo con las imágenes por radiografía de tórax o ecografia toracica. La mejoría clínica y radiográfica se observa en las siguientes 24-48 horas. Si no hay respuesta debemos sospechar tratamiento antibiótico inadecuado, mal drenaje por localización incorrecta del tubo, obstrucción o persistencia de otras cámaras. El tubo de drenaje debe permanecer hasta que se produzca obliteración del espacio pleural, el líquido sea serofibrinoso y menor de 50 mL/24 h. Si el tubo no drena, debe retirarse para evitar contaminación secundaria del espacio pleural.

Fibrinolíticos intrapleurales

Toracoscopia videoasistida

ENLACES

http://www.youtube.com/watch?v=7rwLdRluOW8&feature=related

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