El péptido natriurético (BNP) en la disnea aguda

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Los péptidos natriuréticos (NP) son unas hormonas segregadas por el corazón en grandes cantidades en situaciones de compromiso cardiaco.

El péptido natriurético (BNP) en la disnea aguda
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Introducción

Los péptidos natriuréticos (NP) son unas hormonas segregadas por el corazón en grandes cantidades en situaciones de compromiso cardiaco.

Estas hormonas poseen propiedades diuréticas, natriuréticas y vasodilatadoras que nos permitirían definirlas como el fármaco ideal para esta situación clínica. De los cuatro que se conocen (ANP, BNP, CNP y DNP) las utilizadas en clínica son el ANP (péptido natriurético atrial o tipo A), BNP (péptido natriurético cerebral o tipo B) y sus porciones terminales (NT-proANP y NT-proBNP). Para su uso como marcador en clínica se prefiere el NT-proBNP debido a su menor variabilidad y mayor vida media, aunque la mayoría de estudios están realizados con el BNP que, a su vez, resulta más estable en plasma que el ANP. La literatura disponible actualmente ha demostrado una importante relación entre el nivel plasmático de estas hormonas y la insuficiencia cardiaca (IC) siendo útil para su diagnóstico, pronóstico, control farmacológico y tratamiento. Los niveles de este péptido están elevados en pacientes con disfunción ventricular izquierda (VI) y se correlacionan con la clase funcional NYHA y con el pronóstico.

El BNP puede ser particularmente útil para identificar la presencia de IC en los servicios de urgencias donde, a menudo, resulta difícil de diagnosticar. Particularmente cuando el paciente disneico tiene antecedentes de fumador y síntomas o patología previa respiratoria. Esto es debido a que los síntomas de la IC como la disnea son inespecíficos y los signos físicos no son lo bastante sensibles para ser usados en un diagnóstico seguro. La ecocardiografía, que es considerada el patrón oro para detectar la disfunción VI, es cara y no siempre fácilmente accesible. Por otra parte, no todas las IC cursan con disfunción VI y es cada vez más frecuente encontrar pacientes con disfunción diastólica que tampoco son fáciles de diagnosticar con estos medios. La disfunción diastólica es una causa frecuente de insuficiencia cardiaca en los pacientes con disnea y también se asocia con valores elevados de BNP, aunque en estos pacientes los niveles son aproximadamente la mitad de los alcanzados en la disfunción sistólica.

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Utilizar el BNP como marcador de IC en pacientes con disnea es particularmente útil ya que identifica a los pacientes con disnea que no tienen IC. Esto es debido a que un nivel de BNP menor de 50 pg/mL tiene un valor predictivo negativo del 96%, lo que implica que a efectos prácticos descarta la presencia de IC.

La disnea es una causa de asistencia muy frecuente en los servicios de urgencias hospitalarias. La disnea es la sensación de dificultad para respirar y es percibida de forma muy distinta entre diferentes pacientes por lo que, en ocasiones, resulta muy difícil establecer la causa que la produce. Conocer la causa es imprescindible para tratarla adecuadamente ya que la disnea puede ser secundaria a un problema agudo o corresponder a una exacerbación de una enfermedad crónica ya existente, fundamentalmente respiratoria o cardiaca. Para complicarlo aún más, la disnea suele aparecer hacia el final de la vida en múltiples enfermedades incluso no cardiopulmonares. En este contexto, el BNP es un fuerte predictor de la presencia de IC y mejora o complementa los datos clínicos, radiológicos, electrocardiográficos o analíticos habituales siendo un excelente marcador para diferenciar disnea de origen cardiológico de otras. Además sus niveles se relacionan con la gravedad del proceso y pueden ser tomados en cuenta para decidir la hospitalización.

Interpretación

Para interpretar adecuadamente los niveles de BNP hay que considerar que hay ciertas comorbilidades y situaciones clínicas que afectan las concentraciones de BNP. Las más importantes serían:

Insuficiencia renal Las concentraciones de BNP se relacionan con la tasa de filtración glomerular, tanto en pacientes con IC como en los que no la tienen. Por lo tanto, el punto de corte de las concentraciones de BNP en los casos de insuficiencia renal crónica y fallo cardiaco debe ser más alto. Se considera que debería estar sobre 200 pg/mL en aquellas situaciones en las que la tasa de filtrado glomerular es <60 mL/min.

Enfermedad pulmonar Numerosos estudios han demostrado que la presencia de enfermedad pulmonar concomitante no disminuye la utilidad del BNP para distinguir a los pacientes con y sin insuficiencia cardiaca. Sin embargo, algunas enfermedades pulmonares, como el cor pulmonale, el cáncer de pulmón y el embolismo pulmonar elevan las concentraciones de BNP, pero estos pacientes no tienen un valor tan elevado como los pacientes con disnea de origen cardiaco siendo extraordinario que alcancen valores superiores a los 200 pg/mL. Más aún debido a que las concentraciones de BNP poseen una buena correlación con la presión capilar pulmonar, se han utilizado para diferenciar el edema agudo de pulmón cardiogénico del no cardiogénico. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pueden tener una concentración de BNP ligeramente elevada en relación con la presencia de Cor Pulmonale. Un punto de corte de 100 mg/dl identificará a más del 90% de los que tienen una cardiopatía subyacente asociada. En el embolismo pulmonar, los valores de BNP pueden estar por encima de 100 pg/ml. Ello está relacionado con la dilatación y la disfunción del ventrículo derecho debido a la sobrecarga de presión por el embolismo pulmonar. Por tanto, en esta enfermedad, unas concentraciones más elevadas se han correlacionado con una mayor mortalidad. De la misma manera, en la hipertensión pulmonar primaria, las concentraciones de BNP se correlacionan estrechamente con los cambios hemodinámicos y la disfunción ventricular derecha.

Obesidad La obesidad reduce la función ventricular sistólica y diastólica y el aclaramiento del BNP se relaciona con la lipolisis. Además, la obesidad es un importante factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria y fallo cardiaco. Así, en la obesidad la utilidad diagnóstica del BNP para la IC es muy alta porque es difícil identificar los síntomas y los signos de sobrecarga de volumen, pero hay que tener en cuenta que la obesidad reduce los niveles de BNP. Los pacientes con IMC > 30 tienen concentraciones más bajas para una severidad similar de fallo cardiaco que los no obesos.

Aplicaciones Clínicas

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Las aplicaciones clínicas del BNP recogidas en las recomendaciones de la ACCF/AHA en 2013 para el manejo de la Insuficiencia cardiaca son las siguientes:

- En pacientes con disnea, tanto en pacientes ambulatorios u hospitalizados por Insuficiencia cardiaca aguda, la medida de los péptidos natriuréticos (BNP y NT-proBNP) son útiles para la toma de decisiones en relación al diagnóstico de la enfermedad especialmente en situaciones de incertidumbre clínica Clase 1 (Evidencia A).

- La medida de los péptidos natriurético (BNP y NT-proBNP) son útiles para establecer el pronóstico o la severidad de la enfermedad tanto en pacientes con Insuficiencia cardiaca crónica como con insuficiencia cardiaca aguda descompensada Clase I (Evidencia A).

- En pacientes con Insuficiencia cardiaca crónica; el manejo de estos pacientes, a través de los niveles de péptidos natriuréticos (BNP y NT-proBNP), son útiles para optimizar la medicación en pacientes clínicamente euvolémicos y seguidos en programas donde el manejo del paciente esta bien estructuradas Clase IIa (Evidencia B).

Bibliografía

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