Ecografía torácica

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A pesar de que la Radiografía de tórax y la Tomografía axial computarizada (TAC) son reconocidas como las exploraciones más utilizadas para estudiar las enfermedades pleuro-pulmonares, la ecografía torácica es una técnica de imagen no invasiva y rápidamente disponible que tiene importantes usos en la neumología, se le considera una herramienta muy útil en el diagnóstico y tratamiento de diferentes patologías respiratorias.

A su favor cuenta con múltiples ventajas como la rápida disponibilidad, bajo coste económico, valoración en tiempo real, puede usarse a la cabecera del paciente y además se puede repetir tantas veces como sea necesario sin suponer un riesgo para el enfermo.

Ecografía torácica
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Ecografía

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Introducción

La ecografía es la única técnica de imagen diagnóstica que no depende de la radiación electromagnética en la actualidad. Los ultrasonidos aprovechan las propiedades acústicas y mecánicas de los tejidos. El ultrasonido es energía mecánica que causa distorsión y compresión alternante del medio conductor, viajando en el cuerpo como una onda usualmente a frecuencias de 2-10MHz, más allá de las frecuencias audibles. Tradicionalmente se recomienda el uso de lineales y de superficie de contacto pequeña que permita la exploración a través de los espacios intercostales, aunque también es frecuente el uso de sondas convexas.

La interpretación de la ecografía pulmonar puede parecer complicada dado que el aire es un mal conductor del sonido. Hasta el 99% de los ultrasonidos que se emiten por el transductor ecográfico son repelidos en la interfase entre pleura y pulmón, debido a la gran diferencia de impedancia acústica entre los tejidos blandos con el aire y a la gran atenuación que sufren los ultrasonidos en su propagación a través de un medio aéreo. La mayoría de patrones de la ecografía pulmonar son dinámicos, y la exploración se basa principalmente en el análisis de diferentes tipos de artefactos.

En condiciones patológicas como invasión tumoral, atelectasia o consolidación, el aire alveolar suele estar remplazado por tejidos más densos que permiten una mejor conducción del sonido. Cuando el espacio pleural está ocupado por líquido o el pulmón consolidado contacta con la pared torácica, se abre una ventana acústica que facilita la exploración por ultrasonido.

Ecografía normal

Al ubicar el transductor perpendicular a los espacios intercostales se observan los bordes laterales de las costillas como estructuras ecogénicas con sombra acústica posterior, y entre ellas, aproximadamente a 0,5 cm por debajo de la línea costal se encuentra la línea pleural, que es una banda ecogénica, de hasta 2 mm de grosor. Durante los movimientos respiratorios es posible observar el movimiento de la pleura visceral contra la parietal, conocido como el signo de deslizamiento pulmonar, cuya presencia descarta con bastante seguridad la posibilidad de un neumotórax.

El pulmón aireado subyacente a la pleura es una interfase altamente reflectante que bloquea la penetración de los haces de ultrasonidos. El patrón del pulmón normal representa, por tanto, un artefacto por reverberación con múltiples ecos de una intensidad media, de aspecto moteado. Esta impedancia acústica da lugar a los 2 principales artefactos de la ecografía pulmonar: 1. Líneas A (artefacto de reverberación), que son líneas horizontales e hiperecogénicas situadas por debajo de la línea pleural.

Si hay deslizamiento pleural, la presencia de líneas A indica un patrón de aireación normal y se consideran normales en el pulmón sano. 2. Líneas B (Colas de cometa) corresponde a líneas hiperecogénicas verticales que parten desde la pleura y alcanzan el final de la pantalla. Se considera normal la presencia de menos de 3 líneas B, si son múltiples se denominan patrón B o cohetes (lung rockets). Las líneas B son características del edema pulmonar pero pueden aparecer en cualquier proceso que comprometa el intersticio pulmonar como inflamación, neoplasia, o patrón intersticial/alveolar.

Derrame pleural

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La ecografía es más precisa (sensibilidad del 100% y especificidad del 99,7%) que la radiografía convencional para detectar derrames pleurales, ya que permite observar derrames superiores a 5 ml, mientras en la radiografía posteroanterior de tórax se necesitan al menos 150 ml de líquido pleural.

El derrame pleural a nivel ecográfico se caracteriza por la desaparición del signo de deslizamiento pulmonar, habitualmente se visualiza como un espacio libre de ecos (imagen anecoica entre la pleura parietal y la visceral), y limitada inferiormente por el diafragma. En modo M, la pleural visceral se mueve hacia la pleura parietal con los movimientos respiratorios dando lugar al signo del sinusoide. Se puede acompañar de atelectasias compresivas en derrames cuantiosos, que se identifican como imágenes móviles de aspecto de medusa.

La imagen ecográfica, dependiendo de la causa, naturaleza y cronicidad, puede ser anecoica, compleja (ecos internos pero sin septos), compleja con septos, u homogéneamente ecogénica. Los trasudados suelen ser anecoicos, mientras que la presencia de ecos, septos o nódulos orientan a que se trate de un exudado. Se ha demostrado que la ecografía es más sensible que la TAC para demostrar la existencia de septos en el interior de un derrame pleural. La recomendación actual es que siempre que se disponga de los medios adecuados, las toracocentesis deberían realizarse guíadas por Ecografía.

También se puede distinguir entre derrame pleural de escasa cuantía y engrosamiento pleural. Para ello es útil el signo del color líquido (fluid color sign), que está presente en el derrame y no en los engrosamientos pleurales. Consiste en la presencia de señal Doppler-color en el interior de un pequeño derrame pleural.

Engrosamiento pleural

El engrosamiento pleural se puede definir como una lesión focal dependiente de la pleura parietal o visceral que es mayor de 3mm de grosor con bordes que pueden ser irregulares o no. Suele ser hipoecoico la mayoría de las veces, pero en algunas circunstancias el aumento de la ecogenicidad con sombra focal es indicativa de calcificación y cronicidad.

Neumotórax

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Aunque la TAC y la Rx de tórax son las pruebas diagnósticas más utilizadas para el diagnóstico del neumotórax, la ecografía es muy sensible para el diagnóstico del neumotórax incluso de pequeño tamaño (ocultos en la radiografía de tórax). Diferentes estudios la cifran entre un 90–100%. Existen varios signos ecográficos. El primero es la ausencia de deslizamiento pulmonar, ya que la pleura visceral pierde el contacto con la pleura parietal.

En el modo M se pierde la apariencia de orilla de playa (con arena y mar) y solo se visualizan líneas horizontales paralelas, imagen conocida como el signo de la estratosfera o código de barras. No obstante, la falta de deslizamiento pulmonar puede producirse en otras enfermedades y circunstancias, como las adherencias pleurales, la consolidación y la atelectasia pulmonares. La presencia de líneas B descarta un neumotórax, ya que implica la aposición de ambas pleuras, lo que permite que se forme el artefacto.

Por último, existe un signo específico que es el hallazgo del denominado punto pulmonar (lung point) en modo M. Se caracteriza porque se produce una sucesión de imágenes normales (arenosas) durante la inspiración y anormales (líneas horizontales) durante la espiración, y se corresponde con el punto del tórax donde, en inspiración, el pulmón toca o alcanza a la pared torácica en el seno de un neumotórax no masivo.



Neumonía

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La consolidación pulmonar se observa como una estructura tisular difusamente hipoecoica (iso/hipoecoica al hígado), limitada por la línea pulmonar (o línea pleural cuando no hay derrame) y, en la profundidad, por un borde irregular en conexión con el pulmón aireado. Tiene forma de cuña, permite la transmisión acústica y su tamaño no varía con los movimientos respiratorios.

Puede tratarse de una neumonía, atelectasia, contusión, infarto o tumor. a) Neumonía. Generalmente en el interior de la consolidación se observa un broncograma aéreo ecográfico constituido por imágenes lineales ramificadas hiperecogénicas formadas por ecos puntiformes. El broncograma puede moverse más de 1 mm hacia la periferia durante la inspiración (signo del broncograma aéreo móvil), lo que la distingue de la atelectasia.

La importancia de la ecografía en la valoración de la neumonía radica en la detección de derrame pleural paraneumónico y de abscesos sí como en el control de pacientes especialmente susceptibles a la radiación, como los niños y las embarazadas b) Atelectasia. Cuando es obstructiva se observa un derrame pleural escaso, una consolidación hipoecogénica, broncograma líquido (imágenes lineales ramificadas anecoicas) y, ausencia de reventilación en inspiración. Cuando es pasiva, el derrame pleural es moderado y, la consolidación tiene forma de cuña, márgenes irregulares con parénquima aireado y reventilación parcial durante la inspiración. c) Absceso pulmonar. Es una imagen nodular/ovalada de bordes bien/mal definidos, paredes gruesas, irregulares y ecogénicas, una cavidad central hipoecogénica y, contenido anecoico, con ecos y septos

La ecografía es más sensible que la radiografía convencional, e incluso que la TAC, en la valoración de necrosis y abscesificación de las neumonías.

Neoplasia

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Sólo serán visibles mediante ecografía las neoplasias que contacten con la pleura. La ecogenicidad de las lesiones pulmonares periféricas no permite su clasificación en benignas o malignas, aunque los tumores pulmonares se manifiestan como masas predominantemente hipoecogénicas. Sin embargo, hay otros criterios ecográficos que contribuyen a esa diferenciación: contorno de la superficie pulmonar, límites con el pulmón ventilado, destrucción de la arquitectura normal, desplazamiento vascular, neovascularización, invasión de estructuras adyacentes y diferenciación entre una lesión central y la atelectasia obstructiva subsecuente.

En ocasiones las neoplasias presentan una superficie pleuropulmonar de contornos irregulares, hecho que no se produce en los procesos inflamatorios, y esto se identifica muy bien cuando hay derrame pleural. Normalmente los márgenes de las neoplasias son definidos y, en ocasiones, pueden mostrar digitaciones hacia el pulmón adyacente.

La ecografía es más sensible (76,9–100%) que la TC (68–69,2%) para la evaluación de la invasión de la pared torácica. Las neoplasias que invaden la pleura parietal y la pared torácica muestran una pérdida del deslizamiento pulmonar normal durante la respiración. Las neoplasias provocan destrucción de la arquitectura normal del pulmón, con desplazamiento de bronquios y vasos. Estos vasos pueden verse retorcidos y con cambios en sus diámetros.

Las metástasis hematógenas, por su distribución normalmente periférica, también se pueden visualizar mediante ecografía, en forma de nódulos ecogénicos subpleurales.

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