ECOBRONCOFIBROSCOPIA

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Ecobroncofibroscopia
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Generalidades

La ecobroncofibroscopia o ultrasonografía endobronquial (USEB o más conocida por sus siglas en inglés como EBUS) es una técnica diagnóstica mínimamente invasiva de reciente implantación que complementa a la fibrobroncoscopia al permitir visualizar lesiones extrabronquiales y realizar punciones o biopsias más dirigidas. El hecho de que se sea una poco invasiva ha convertido a esta técnica en una herramienta atractiva y esencial para el diagnóstico y estadificación de las neoplasias broncopulmonares y otras múltiples patologías que producen afectación torácica, especialmente a nivel del mediastino. Las primeras exploraciones ecográficas en el campo de la endoscopia se iniciaron en el estudio de patología digestiva a principios de los años ochenta, pero no fue hasta los años noventa cuando se publicaron datos sobre la primera EBUS en la que se utilizó una sonda de ecografía endovascular a través del canal de trabajo de un broncoscopio, tanto para visualizar patología mediastínica como periférica. Posteriormente se diseñaron y probaron con éxito minisondas específicas para broncoscopios, y no es hasta el año 2004 cuando se describe el prototipo y se publican los primeros resultados de la punción en tiempo real de lesiones mediastínicas con un broncoscopio que llevaba integrado el transductor ecográfico en su extremo distal. Existen pues dos técnicas de EBUS, dependiendo del tipo de sonda ecográfica que se utilice: EBUS radial y EBUS lineal.

Ecobroncoscopia radial

Las sondas radiales fueron las primeras disponibles. En el extremo distal de estas sondas miniaturizadas hay un pequeño cristal piezoeléctrico que gira mediante una unidad motora mecánica y proporciona imágenes de secciones transversales (360º) de las estructuras adyacentes a la vía aérea. Utiliza la ultrasonografía de alta frecuencia (20 MHz) que mejora la resolución de las imágenes a expensas de la profundidad.

Se introducen por el canal de trabajo de un broncofibroscopio y permiten la visualización mediante ultrasonidos del parénquima pulmonar, la pared traqueobronquial y las estructuras adyacentes en el mismo plano. Para realizar el diagnóstico de lesiones próximas la vía aérea, una vez localizada ecográficamente ésta, se retira la sonda del canal del broncoscopio y se introduce una aguja de punción para la obtención de muestras en las lesiones mediastínicas o si fuera necesario además una pinza de biopsia o un cepillo en las situadas a nivel del parénquima pulmonar. Por ello, la EBUS radial orienta sobre el lugar donde realizar la obtención de muestras pero no permite guiarla en tiempo real (Figura 1), por lo que a nivel del estudio de lesiones del mediastino este tipo de EBUS actualmente ha sido sustituida por la EBUS lineal o sectorial, que supera en rentabilidad diagnóstica a la EBUS radial.

Figura 1. EBUS radial: procedimiento para punción de una lesión paratraqueal. Imágenes ecográficas y endoscópicas. Fuente: Con permiso de Alberto Fernández Villar, Complexo Hospitalario Universitario de Vigo

Su indicación actual más frecuente es en lesiones nodulares periféricas en las que por su grosor no es posible acceder mediante equipos lineales (Figura 2).

Figura 2. Imágenes ecográfica y broncoscópica de una EBUS radial de una lesión periférica. Fuente: Con permiso de A. Font, V Currul. Hospital del Mar. Barcelona.

A este nivel la utilización de vainas de guía mejora el rendimiento diagnóstico de la técnica que oscila entre el 40 y el 80% en función del tamaño, localización y densidad de la lesión o la presencia del sigo del bronquio en el estudio tomográfico computarizado. Su rentabilidad es mayor en lesiones sólidas superiores a 15 mm situadas en la língula o el lóbulo medio. Es posible su complementariedad con otras técnicas como la radioscopia convencional o la navegación electromagnética. Otro posible uso de la EBUS radial es la exploración de la pared de la vía aérea principal tanto para ver si un carcinoma en estadio inicial sobrepasa la capa cartilaginosa, como también para determinar si un tumor extraluminal comprime, o bien invade, dicha pared, aunque la experiencia reportada a este nivel es menor. Parece ser una técnica complementaria a los estudios radiológicos que se utilizan de forma habitual.



EBUS lineal o sectorial

Este tipo de ecobroncoscopia se basa en una modificación de un fibrobroncoscopio que lleva un transductor curvado en el extremo distal que escanea de forma paralela a la dirección de inserción del broncoscopio. Las imágenes se obtienen mediante contacto directo de la sonda con la lesión o mediante aproximación a un balón que se rellena con agua y que se encuentra en la punta de la sonda. El broncoscopio posee un canal de trabajo de 2 mm por lo que además de la medición y el análisis de las características estructurales y el patrón de vascularización de las lesiones hiliares o mediastínicas adyacentes a la vía aérea, permite la punción/aspiración en tiempo real guiado mediante control de ultrasonidos con agujas de 21-22G (Figuras 3 y 4).

Figura 3. EBUS lineal: procedimiento para punción de una lesión paratraqueal. Imágenes ecográficas y endoscópicas. Fuente: Con permiso de Alberto Fernández Villar, Complexo Hospitalario Universitario de Vigo.
Figura 4. Imágenes TAC torácica y de una EBUS lineal con punción de una adenopatía hiliar derecha. En la imagen A se muestra una imagen de un TAC de tórax en la que la flecha amarilla señala un ganglio aumentado de tamaño próximo a uno de los bronquios derechos. En la imagen B se representa una imagen ecográfica obtenida por EBUS en la que la flecha amarilla señala la aguja introducida dentro del ganglio durante el proceso de aspiración. En la figura C se muestra la imagen broncoscópica de la punción en la que la flecha amarilla señala como la aguja se introduce a través de la pared traqueobronquial. Fuente: Con permiso de Alberto Fernández Villar, Complexo Hospitalario Universitario de Vigo.

La sonda ecográfica que forma parte del sistema posee un transductor con una frecuencia de 7,5 MHz y una profundidad en la penetración de 5 cm. La imagen ultrasonográfica en sección obtenida con esta técnica muestra los ganglios linfáticos y, también las masas mediastínicas, como una imagen ultrasonográfica de baja ecogenicidad bien definida, apareciendo los vasos como anecoicos, aunque al incorporar un doppler permite identificar las estructuras vasculares con facilidad. La localización de las principales estructuras vasculares permite la orientación anatómica y localización de las distintas estaciones ganglionares mediastínicas o hiliares (Figura 5)

Figura 5. Imágenes TAC torácica y de una EBUS lineal con punción de una adenopatía pararatraqueal derecha. En la imagen A se muestra una imagen de un TAC de tórax en la que la flecha amarilla señala un ganglio aumentado de tamaño a nivel de la estación paratraqueal derecha baja, próximo a la altura de la vena ácidos y entre la vena cava superior y la tráquea. En la imagen B se representa una imagen ecográfica obtenida por EBUS con la aguja introducida dentro del ganglio durante el proceso de aspiración y los diámetros de la adenopatía y su relación con las estructuras vasculares descritas. En la figura C se muestra la imagen broncoscópica de la punción. Fuente: Con permiso de Alberto Fernández Villar, Complexo Hospitalario Universitario de Vigo.

Se trata de una técnica diagnóstica mínimamente invasiva, que se puede realizar de forma ambulatoria y bajo sedación consciente. En numerosos estudios la EBUS lineal puede evitar así la realización de técnicas quirúrgicas más costosas e invasivas como la mediastinoscopia, por lo que hoy actualmente se ha generalizado su utilización inicial en cualquier lesión paratraqueobronquial previo a la realización de un proceso quirúrgico. Su indicación principal es el diagnóstico y estadificación ganglionar del carcinoma de pulmón, al permitir acceder a la mayoría de las estaciones mediastínicas que se afectan normalmente en esta enfermedad. Su validez y seguridad diagnósticas, normalmente superiores al 90%, se complementan con el estudio sonográfico esofágico bien utilizando los encoendoscopios diseñados para estudios digestivos como utilizando los propios ecobroncoscopios lineales. Actualmente se incluye como un alto nivel de evidencia en todos los algoritmos de decisión para la estadificación mediastínica del cáncer de pulmón no microcítico, tanto en aquellos casos en que se detecten adenopatías de tamaño superior a 10 mm o hipercaptantes en estudios de tomografía de emisión de positrones como en aquellos que en ausencia de éstas exista una moderada o alta probabilidad de afectación neoplásica de las mismas como ocurre en tumores centrales o con agrandamiento de los ganglios hiliares. La rentabilidad diagnóstica de las punciones obtenidas por EBUS lineal mejora si un patólogo con experiencia realiza una valoración inmediata de las muestras, que además se han demostrado muy válidas tanto para el estudio morfológico e inmunohistoquímico como para la realización de determinaciones moleculares. También se ha demostrado ser muy útil para el estudio de adenopatías de pacientes con sospecha de metástasis ganglionares de carcinomas de origen no pulmonar, linfomas, sarcoidosis, tuberculosis y otras muchas patologías como algunas enfermedades tiroideas o de lesiones intrapulmonares próximas al mediastínico o situadas a nivel central pero no accesibles o en las que han fallado otras técnicas broncoscópicas convencionales. Aunque con una validez y seguridad diagnóstica menor, también estaría indicada en el caso de la reestadificacion mediastínica de carcinomas pulmonares tras tratamiento con quimioterapia o radioterapia. Se han descrito casos de la utilización con éxito del EBUS lineal para el drenaje de colecciones líquidas como quistes mediastínicos. También se han comunicado diagnósticos de embolismos de arterias pulmonares realizados por EBUS lineal. Por sus peculiaridades es una técnica que precisa de un mayor tiempo de aprendizaje que las técnicas broncoscópicas convencionales. Los eventos adversos más frecuentes son los derivados de la sedación del paciente. Otros síntomas descritos como la tos y opresión torácica tienen lugar durante o posteriormente a la realización de la prueba y son de carácter transitorio. Es muy rara la aparición de hemoptisis, neumotórax o neumomediastino o mediastinitis o abscesos mediastínicos o lesiones en los grandes vasos.

Bibliografía

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Enlaces:

Enlace video EBUS radial:

https://www.youtube.com/watch?v=N51SDu59_Zc.

Enlaces videos EBUS lineal:

https://www.youtube.com/watch?v=Z9FdgVx_xrM&list=PL6521DEA7C62F7D6B

https://www.youtube.com/watch?v=5cxwBjOlF-M

https://www.youtube.com/watch?v=3ccrA6hSRqA

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*Articulos en Google Scholar